阮潛瑛,張 彬,李素梅,易中梅△

1.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院輸血科,重慶 400038;2.重慶市忠縣人民醫(yī)院輸血科,重慶 404300

神經纖維瘤(NF)是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病,由腫瘤抑制基因NF1突變所致[1]。臨床特征是患者身體多處出現(xiàn)咖啡色斑,色斑隨著年齡增長而增多、增大,瘤體增大的同時伴隨疼痛,影響機體正?；顒蛹肮δ?其發(fā)病率為 1∶4 000～1∶3 000,成人外顯率接近100%[2]。預存式(貯存式)自體輸血又稱術前自體備血,指在術前一段時間采集患者血液儲存?zhèn)溆?雖其技術成熟、輸注安全性高,但是目前多數(shù)研究僅集中于“稀有血型孕產婦”“原發(fā)性肝癌”等疾病中[3-4]。手術切除是NF患者較好的治療方式,但瘤體血供豐富,創(chuàng)面大,手術應激性刺激持續(xù)時間長,因此,術中失血量極大,血液保障困難[5-6]。為了對抗手術風險,本案例中巨大NF患者采取多種方法備足血液制品供術中輸注,為分析預存式自體輸血的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者,女,25歲,身高163 cm,體質量59 kg,因“腰背部NF”分別于2008、2014年在外院進行包塊組織部分切除修復術,手術輸血情況不詳。2015年9月在中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱本院)進行NF部分切除術(以下簡稱前次手術),切除范圍15.0 cm ×30.0 cm,術中失血約5 000 mL,術中輸血4 450 mL,輸血后發(fā)生中度過敏反應。病理檢查診斷為NF,術后瘤體明顯變小。2021年4月7日,因“背部NF 25年,切除后復發(fā)加重2年”入院,擬再次手術治療。檢測血常規(guī)、肝腎功:血小板計數(shù)158×109/L,白細胞計數(shù)5.44×109/L,中性粒細胞計數(shù)3.51×109/L,其余檢測指標均正常。

1.2方法 多學科聯(lián)合會診,對患者進行全面評估,其中輸血科針對巨大瘤體切除后瘤體含血量的損失及手術過程中的失血情況進行了評估,給予了全面的圍術期血液管理方案的建議,包括術前備血、術中減少失血及自體血液的合理回輸?shù)取?/p>

1.2.1血管栓塞術 術前進行NF供血血管栓塞術,減少術中失血。4月23日在局部麻醉下進行軀干NF供血動脈(雙側胸廓內、雙側第7、8、9肋間動脈)栓塞術,術后出現(xiàn)發(fā)熱、休克血壓,給予擴充血容量等抗休克、抗感染治療后病情平穩(wěn)。

1.2.2自體血液預存 短期內預存自體血,根據(jù)血液采集后血容量恢復期長短進行,全血、新鮮冰凍血漿、單采血小板恢復期分別為1～3 d、24 h、0 d,按照該順序采集、預存。(1)自體全血預存。采用一次性塑料采血袋,從肘部靜脈穿刺采集靜脈全血200 mL,間隔2 d采集1次。由于血管條件不佳,第2次僅采集了150 mL,針頭堵塞,合計預存全血350 mL,未達到采集目標量400 mL。肘部輕微淤青,無腫痛等癥狀。(2)自體血漿預存。使用南格爾血液成分分離機,連接頸內靜脈插管采血端,采集自體血漿,采集及回輸速度均設置為60 mL/min,采集3個循環(huán),全血循環(huán)量1 268 mL,用時35 min,收集600 mL新鮮血漿,放入-30 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?3)自體血小板預存。連接頸內靜脈插管采血端,進行單采血小板采集。采集及回輸速度分別設置為70、 60 mL/min,血小板采集系數(shù)設置為75%,采集4個循環(huán),全血循環(huán)量2 070 mL,用時47 min,收集單采血小板1個治療單位,放入專用血小板振搖箱,振搖保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3異體血液成分準備 手術前1～3 d,用患者全血標本與獻血員標本進行交叉配血,準備同血型懸浮紅細胞20 U,同時準備同血型冰凍血漿5 000 mL備用。

2 結 果

2.1NF手術切除 患者于2021年4月26日在全身麻醉下進行軀干巨大NF切除術+局部皮瓣轉移術+瘤體反取中厚皮片移植術+KCI負壓引流術。手術順利,術中可見部分瘤體侵入肌肉組織內,切除范圍68.0 cm ×56.0 cm ×5.5 cm,余約46.0 cm ×46.0 cm創(chuàng)面待植皮;反取瘤體皮片回植于創(chuàng)面,縫合切口,安裝KCI負壓引流裝置,包扎固定,送入重癥監(jiān)護病房。

2.2術中失血與輸血情況 術中失血約3 000 mL,輸入血液成分包括懸浮紅細胞12 U、自體全血350 mL(等于1.75 U懸浮紅細胞及175 mL血漿)、血漿1 570 mL(其中冰凍血漿970 mL,自體血漿600 mL);2次手術輸血后情況對比,術后4 h凝血酶原時間(PT)均處于正常范圍,前次手術術后4 h PT較術前下降,差異有統(tǒng)計學意義(t=18.94,P<0.05),本次手術術后PT較術前上升,差異有統(tǒng)計學意義(t=43.72,P<0.05);本次手術較前次手術輸入血液總量減少850 mL,且無輸血反應發(fā)生。見表1。

表1 患者前后兩次手術輸血情況及不良反應比較

2.3治療結局 本次手術患者生命體征平穩(wěn),24 h后轉入普通病房,繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)支持治療,恢復較好,2021年5月14日準予出院,有2.5 cm ×5.5 cm大小創(chuàng)面未完全愈合,定期門診換藥隨訪,2021年6月1日創(chuàng)面完全愈合,患者回歸正常生活。本次手術患者手術前后外形改變對比見圖1。

注:A為手術前脊柱MRI側位;B為手術后背側外形。

3 討 論

NF患者不屬于急診手術,具備自體輸血的條件。本例患者基礎血壓為正常的低值(97/64 mm Hg),前期有過休克血壓的表現(xiàn)(見1.2.1),稀釋式自體輸血可能再次導致低血壓發(fā)生[7];手術創(chuàng)面大,持續(xù)時間長,創(chuàng)面血液暴露在空氣中相對時間較長,加之患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)均升高(見1.1),回收式自體輸血有細菌污染的風險。但患者手術需要輸注大量血液,由于自體輸血的安全性高,加之血液資源長期處于緊缺狀態(tài),預存式自體輸血是該患者優(yōu)先選擇的輸血方式。該患者曾在本院進行過一次瘤體切除手術,有貯血指征,但在多學科專家會診確定手術方案后才能開始貯血,使預存自體血的時間相對縮短,預存血量未達到預期目標。因此,應將此類患者自體輸血評估時間前移,入院即評估,盡早儲備全血,完成紅細胞類血液預存。擇期手術患者一旦決定手術,提前1個月可開始預存自體血漿和全血,這兩種血液成分有效期長,手術時需求量大,術前能儲存足量的自體血,就不必輸注異體血液[8]。單采血小板提前3～5 d預存,預存1個治療單位的血小板,血小板計數(shù)僅下降(14～20)×109/L,24 h后又恢復到預存前的水平,不會影響患者手術的出凝血安全[9-10]。若僅用于促進創(chuàng)面愈合及移植皮片的存活,只需預存1/5個治療單位的血小板即可滿足需要[11],以減少輸血風險,節(jié)約血液資源。

本研究結果顯示,本次手術輸入的紅細胞為13.75 U,血漿為1 745 mL,雖然紅細胞輸入量小于評估的損失量15 U,但血漿輸入量大于損失血漿量1 500 mL,出入總量基本平衡,符合輸血原則?；颊邉?chuàng)面大,手術時間長,術中缺乏皮膚覆蓋,血漿的無形損失量無法評估,未計算在失血量中;隨著瘤體的切除,瘤體內含的血液一起被移除,參與循環(huán)的血容量減少,同時組織需要量減少,這部分瘤體的移除是否能增強機體對失血的耐受還需更加深入的研究。本案例手術考慮前述2個方面情況的特殊性,同時通過觀察生命體征是否平穩(wěn)來判斷輸入量是否恰當[10]?；颊咴谑中g后的24 h,生命體征平穩(wěn),轉入普通病房,說明輸血方案合理。輸注異體血液成分可能產生免疫性抗體,發(fā)生輸血不良反應,異體血輸注越多,發(fā)生風險越大。避免輸血不良反應發(fā)生是自體輸血的主要優(yōu)勢之一。本研究結果顯示,與前次手術比較,本次手術自體血輸注量雖然僅占全部輸血量的21.99%,但成功地避免了輸血不良反應的發(fā)生,減輕了患者痛苦,降低了手術風險,更好地保障了手術安全。

與前次手術(15.0 cm×30.0 cm)比較,本次切除范圍(68.0 cm×56.0 cm×5.5 cm)較大,但輸注的血液總量較前次手術減少850 mL,與文獻觀點“輸注預存自體血可以減少血液輸注量”契合[12];同時,對于患者的手術方案及圍術期的血液管理,較前次手術均得到優(yōu)化。2次手術后PT均在正常值范圍。本次手術術前短期內預存全血、血漿及單采血小板成分,術中輸入自體血液量占輸入總量的21.99%,術后4 h PT較術前明顯上升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明術前預存自體血液不會影響凝血功能,術中回輸自體血液有助于機體對抗失血對凝血機制的干擾,有利于凝血功能穩(wěn)定性調節(jié),與文獻[12-13]報道一致。

預存的全血、自體血漿均在術中回輸,血小板卻未進行回輸,是因為整個手術過程中血小板計數(shù)下降幅度較小,最低值為94 ×109/L,未達到需要補充血小板的程度。近年來,富血小板血漿(PRP)在促進創(chuàng)面愈合中的應用均取得了較好的效果[14]。自體單采血小板與自體PRP成分一致,患者創(chuàng)面極大,又進行了反取皮片的移植,將單采血小板轉換為自體PRP,對促進皮片的存活及創(chuàng)面生長具有十分積極的作用[15]。但本案例中血小板未得到利用,一方面是單采血小板僅可用于患者輸注,并未建立單采血小板用于促進局部創(chuàng)面愈合的相關制度,血袋標簽不能轉換為自體PRP,無法完成核對等閉環(huán)管理[16];另一方面輸血科與臨床科室銜接不夠,血小板術中未進行回輸,輸血科并未獲取信息,未能及時給予建議。輸血科作為輸血技術的職能科室,既應科普PRP的臨床應用方案,也應完善信息系統(tǒng)建設,同一患者預存不同血液成分,使用任意一種后,均將其余品種進行預警標識,每日專職醫(yī)師進行監(jiān)管,充分利用自體血液資源,這也是下一步工作需要重點改進的方向之一。

軀干巨大NF是貯存式自體輸血的適應證。由于生理上的疼痛及外形損毀性改變,患者生活無法自理。遵循含紅細胞的全血采集日距離手術的時間及患者的紅細胞再生狀況等相關原則,本案例患者在短期內預存多種自體血液成分,先預存了自體全血,為患者爭取了相對較長的紅細胞恢復時間(≥72 h),再預存血漿及血小板兩種成分血,血容量會快速恢復(≤24 h)[9-10],且未影響患者的凝血功能。術中回輸效果好,既緩解了異體血液的供血矛盾,又避免了輸血不良反應發(fā)生。術后外形恢復,回訪1年,患者回歸正常生活。