劉 備,張 彪△,鄧 偉 綜述,程 遠(yuǎn) 審校

1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 402360;2.四川省廣安市岳池縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川廣安 638300;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 400014

據(jù)統(tǒng)計(jì),全球一半的人在其一生中會(huì)經(jīng)歷至少1次顱腦損傷,中國(guó)的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者比世界上大多數(shù)國(guó)家都多[1]。據(jù)估計(jì),中國(guó)顱腦損傷患者病死率約為13/100 000,與其他國(guó)家報(bào)道相似,成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。有研究指出顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷發(fā)生率不高,約為6.9%[1]。也有研究指出顱腦外傷患者進(jìn)行頸椎CT或者頸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)合并頸椎、頸髓損傷的發(fā)生率高達(dá)22.1%[3]。顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷,如果漏診,容易導(dǎo)致治療延誤,嚴(yán)重威脅患者的健康和生命,在臨床救治過(guò)程中,是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。本文就顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者早期診斷、院前急救、如何提高確診率、合并傷治療方式選擇、頸部手術(shù)方案及時(shí)機(jī)選擇、術(shù)后注意事項(xiàng)、護(hù)理康復(fù)、前沿進(jìn)展等方面綜述如下。

1 早期診斷

顱腦損傷的臨床表現(xiàn)容易掩蓋頸椎頸髓損傷的臨床表現(xiàn),容易造成后者的漏診,延誤治療,給患者造成難以挽回的損傷,形成嚴(yán)重的后遺癥[2],而漏診頸椎頸髓損傷在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院比較常見(jiàn)[4-5]。因此,早期診斷頸椎頸髓損傷非常必要,不僅能指導(dǎo)盡早使用頸托等外固定,避免頸髓二次損傷,還對(duì)后續(xù)治療方案的制訂有重要作用,可縮短采取治療方案的時(shí)間窗,使該類患者獲得最佳的預(yù)后。PAIVA等[6]在研究顱腦損傷相關(guān)性脊髓損傷時(shí)發(fā)現(xiàn),顱腦損傷合并脊髓損傷患者中,損傷最多的是頸髓,而存在脊柱損傷患者,同時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)為9分左右的患者存在頸髓損傷的概率比較大。因此,在遇到介于清醒與昏迷之間的患者,尤其需要關(guān)注患者是否存在頸髓損傷。

在頭部遭受暴力損傷時(shí),外力通常具有高能、高速、方向復(fù)雜的特點(diǎn),頭部會(huì)形成前后、側(cè)方擺動(dòng)或旋轉(zhuǎn),可能造成頸椎骨折、移位,頸髓損傷及神經(jīng)根受壓等,頸髓損傷后,損傷節(jié)段頸髓會(huì)繼發(fā)水腫、缺血、變形壞死。有研究表明,受傷24 h內(nèi)早期確診頸髓損傷對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)非常關(guān)鍵,直接決定著患者的預(yù)后,而24 h后確診頸髓損傷,多數(shù)脊髓神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生不可逆壞死,預(yù)后較差。杜向一等[7]對(duì)A組(受傷24 h內(nèi))和B組(受傷大于24 h)研究對(duì)象應(yīng)用MRI檢查,確診頸椎頸髓損傷后及時(shí)給予脊髓損傷治療,應(yīng)用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分,對(duì)患者確診時(shí)與常規(guī)治療3周后進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)A組神經(jīng)功能改善更為明顯。因此,及時(shí)、準(zhǔn)確判斷顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷有利于患者運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2 院前急救

首先,應(yīng)該從提高急救人員的專業(yè)知識(shí)、技能入手,如果患者受傷機(jī)制提示受傷過(guò)程中有頭頸部過(guò)伸、過(guò)屈的過(guò)程,就診時(shí)訴枕頸痛、肢體麻木、乏力,強(qiáng)迫頭位、頸部活動(dòng)障礙、吞咽困難、呼吸困難、棘突壓痛等,應(yīng)該高度懷疑患者除顱腦損傷外,還可能合并頸椎頸髓損傷;其次,更需要重視存在意識(shí)障礙的患者,由于這類患者既不能全面采集病史,了解受傷機(jī)制,又不能配合查體,收集到能協(xié)助確診的資料。針對(duì)以上兩種情況,都應(yīng)對(duì)患者采取預(yù)設(shè)性保護(hù)措施。相關(guān)創(chuàng)傷急救指南指出,頸托外固定聯(lián)合氣道管是創(chuàng)傷急救的一個(gè)基本策略[8-9],通過(guò)頸托外固定,有助于急救患者的運(yùn)輸,可以極大地降低二次損傷,提高患者預(yù)后效果[10];最后,需要掌握正確的搬運(yùn)方法,如果面臨不能充分評(píng)估患者病情,患者存在意識(shí)障礙等情況,可采取全脊髓長(zhǎng)度的外固定,如頸托外固定、頭頸胸滾筒式翻身等[11]。但也有學(xué)者對(duì)頸托外固定的使用提出一些值得注意的問(wèn)題,ARY等[12]通過(guò)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn),如果患者既往存在頸椎疾病、氣道通氣障礙、呼吸困難,使用頸托外固定時(shí),需要小心,過(guò)度使用甚至?xí)?dǎo)致繼發(fā)性醫(yī)源性頸椎頸髓損傷。

3 如何提高確診率

楊維超[5]報(bào)道,首次診斷和確診頸椎頸髓損傷的時(shí)間為在1 h至15 d,其原因有以下幾個(gè):(1)患者病史不明。患者處于昏迷、醉酒狀態(tài),無(wú)法采集完整病史及進(jìn)行全面查體。(2)患者存在顱腦外傷,首次診斷、檢查時(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生可能只注意顱腦損傷,忽視頸部檢查。(3)對(duì)患者的檢查手段不夠完善。有些醫(yī)院只能做頸部X線片檢查,或者檢查成像不佳,無(wú)法做張口位檢查,或者無(wú)法做頸椎CT及MRI檢查。

針對(duì)上述情況,可以改善的地方包括:(1)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn),若患者存在意識(shí)障礙,可以通過(guò)家屬,甚至旁人盡最大可能了解受傷機(jī)制,患者入院后要加強(qiáng)與院前急救人員和急診科接診醫(yī)生、?？漆t(yī)生的溝通。(2)全面、專業(yè)的查體,如病理征,跟腱反射、淺反射等,盡量通過(guò)查體協(xié)助排查頸椎頸髓損傷;接診醫(yī)生要按照外傷查體順序檢查,即“CRASH PLAN”,具體為C=cardiac心臟,R=respiratory呼吸,A=abdomen腹部,S=spine脊柱,H=head頭顱,P=pelvis骨盆,L=limbs四肢,A=arteries動(dòng)脈,N=nerves神經(jīng)。(3)張立等[13]認(rèn)為,對(duì)懷疑存在頸椎頸髓損傷的顱腦損傷患者,首先應(yīng)采取頸托外固定,一律常規(guī)急診完善頸椎螺旋CT檢查+三維重建,對(duì)于無(wú)CT設(shè)備的醫(yī)院,應(yīng)該及時(shí)完善頸椎X線片檢查,在發(fā)現(xiàn)影像學(xué)病灶后,如病情相對(duì)穩(wěn)定,應(yīng)及時(shí)送有CT、MRI設(shè)備的上級(jí)醫(yī)院檢查。(4)具體關(guān)注細(xì)節(jié)包括,首先,如果患者無(wú)意識(shí)障礙,能配合檢查,發(fā)現(xiàn)存在肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,頸部壓痛、活動(dòng)僵硬,則高度懷疑存在頸椎頸髓損傷;如果患者有意識(shí)障礙,不能配合檢查,觀察頸肩部是否存在外傷,是否有頸部軟組織腫脹、青紫瘀斑、畸形,呼吸是否呈腹式呼吸,如果有上述情況,則高度懷疑頸椎頸髓損傷。如果接診醫(yī)生對(duì)頸椎頸髓損傷認(rèn)識(shí)不足,有可能延長(zhǎng)確診時(shí)間,甚至漏診,降低患者病情改善、康復(fù)的可能性,造成醫(yī)療糾紛。

4 合并傷治療方式選擇

王栩飛等[14]認(rèn)為顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者,如果顱腦損傷嚴(yán)重,如血腫形成,造成腦疝,可首先進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。為了避免頸髓進(jìn)一步損傷,麻醉可選用經(jīng)鼻盲插氣管內(nèi)麻醉或者氣管切開插管。手術(shù)體位應(yīng)避免頸部過(guò)伸、過(guò)屈和旋轉(zhuǎn)。針對(duì)頸椎頸髓損傷本身,需嚴(yán)格按照頸椎損傷分型(頸椎損傷SLICS分型評(píng)分系統(tǒng))決定選擇保守治療還是手術(shù)治療。保守治療包括采用激素、脫水藥物減輕神經(jīng)性水腫;嚴(yán)重的頸椎頸髓損傷患者一般存在椎管狹窄、椎體明顯壓縮、關(guān)節(jié)絞鎖,可采取手術(shù)治療,如椎管切開減壓術(shù)+脊柱內(nèi)固定術(shù)。頸椎前路手術(shù)包括頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)、頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)。頸椎后路手術(shù)包括頸椎后路融合術(shù)、后路內(nèi)固定技術(shù)、頸椎側(cè)塊螺釘技術(shù)、頸椎椎弓根螺釘技術(shù)、頸椎經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)、椎板切除術(shù)和椎板減壓椎管成形術(shù)等。對(duì)部分頸椎脫位、不穩(wěn)者采取頸椎牽引,包括枕頜布兜牽引和骨牽引,牽引方向視脫位類型而定,前脫位采用頭略后伸位牽引,后脫位者采用頭略前屈位牽引,復(fù)位后佩戴頜枕頸胸高頸圍臥床休息,頸圍佩戴時(shí)間為3～6個(gè)月。

5 頸部手術(shù)方案及時(shí)機(jī)選擇

頸椎、頸髓損傷患者容易出現(xiàn)呼吸衰竭,而呼吸衰竭是此類患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素,也是其早期死亡的首要原因。朱燁等[15]采用多因素Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn),性別、年齡、受傷原因與呼吸衰竭發(fā)生率關(guān)系不明顯,而頸髓損傷伴有頸本位骨折脫位,損傷平面位于第4頸椎以上,ASIA分級(jí)高是呼吸衰竭發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。如果出現(xiàn)上述情況,需要及時(shí)采取針對(duì)性的措施進(jìn)行處理。臨床上治療頸椎、頸髓損傷的手術(shù)路徑有前路、后路、前后路聯(lián)合3種。前路、后路治療均有各自的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn),前路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單,可對(duì)前方壓迫進(jìn)行直接減壓,可運(yùn)用于既往椎間盤突出、后縱韌帶骨化等頸椎管狹窄的患者,以及頸椎爆裂骨折的頸髓損傷患者。頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)主要應(yīng)用于存在關(guān)節(jié)絞鎖,而牽引等方式不能恢復(fù)正常解剖序列,存在多節(jié)段頸髓損傷需要進(jìn)行后方椎板減壓,形成弓弦效應(yīng)幫助脊髓恢復(fù),存在凸入椎管內(nèi)的椎板碎片、黃韌帶及出血壓迫等情況,應(yīng)進(jìn)行頸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù),對(duì)椎板碎片等清除效果良好,且手術(shù)復(fù)位率相對(duì)于前路椎管減壓術(shù)高。

曾娘華等[16]在研究不完全性頸髓損傷的治療方案中發(fā)現(xiàn),3 d內(nèi)采取手術(shù)治療,采取前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)、前后路聯(lián)合減壓內(nèi)固定術(shù)療效優(yōu)于單純采取藥物、物理方法等保守治療,Frankel分級(jí)改善更明顯。采用ASIA評(píng)分作為參考指標(biāo),各種手術(shù)方案相互比較發(fā)現(xiàn),單純后路頸3～7單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)療效優(yōu)于單純前路手術(shù),筆者分析原因?yàn)閱渭兦奥窚p壓內(nèi)固定對(duì)鉆孔位置、植骨塊長(zhǎng)度等有較多要求,容易出現(xiàn)植骨塊脫出等并發(fā)癥,不利于椎體穩(wěn)定性的維持。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī),實(shí)驗(yàn)性基礎(chǔ)研究基本證實(shí),壓迫頸髓造成的繼發(fā)性損傷可以通過(guò)手術(shù)減壓得到緩解,頸髓血流量也得到改善。隨著科技的發(fā)展,顯微手術(shù)的進(jìn)步,急診手術(shù)并不引起神經(jīng)功能的惡化,被證實(shí)是安全可行的。BALAS等[17]認(rèn)為,不完全性頸髓損傷患者中,早期手術(shù)組(損傷24 h內(nèi)手術(shù))的神經(jīng)功能優(yōu)于延遲手術(shù)組(超過(guò)24 h),而且兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)存在神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷者均應(yīng)積極采取手術(shù)治療,手術(shù)治療包括椎管減壓,術(shù)后可改善神經(jīng)功能。手術(shù)重建頸椎穩(wěn)定性在促進(jìn)頸髓損傷修復(fù)方面也起到重要作用,基本是越早越好,BADHIWALA等[18]及WILSON等[19]的研究也持有類似的觀點(diǎn)。

FURLAN等[20]從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)研究完全或不全性運(yùn)動(dòng)功能喪失的急性頸髓損傷患者,探討其早期手術(shù)與延遲手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),早期手術(shù)具有更高的成本效率?？傊?早期手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn):(1)頸髓功能預(yù)后效果優(yōu)于延遲手術(shù)組;(2)有利于減少頸椎不穩(wěn)引起的繼發(fā)性損傷;(3)降低長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥;(4)縮短住院和重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間;(5)減少住院費(fèi)用開支。但早期手術(shù)時(shí)機(jī)具體是何時(shí),目前仍未形成共識(shí)。有研究認(rèn)為,從病理角度看,頸髓損傷后24 h出現(xiàn)繼發(fā)性水腫,2～3 d達(dá)到高峰,頸髓損傷24 h內(nèi)減壓可以改善患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)功能[21]。

6 術(shù)后注意事項(xiàng)

對(duì)頸髓損傷的減壓需要注重骨性減壓,但同時(shí)需要重視頸髓內(nèi)減壓。由于患者外傷后,椎管內(nèi)可能有骨折片,容易形成血腫,造成組織壞死,手術(shù)時(shí)需要一起清除,作為神經(jīng)外科醫(yī)生,清理腦傷、做腦內(nèi)減壓方面的經(jīng)驗(yàn)可以運(yùn)用于本類疾病的頸髓內(nèi)減壓治療。魏梁鋒等[22]總結(jié)了頸椎頸髓損傷如果癥狀為完全性四肢癱瘓或者進(jìn)行性不全性四肢癱瘓,T2WI提示脊髓內(nèi)出血信號(hào),MR纖維束示蹤顯示部分白質(zhì)纖維素中斷,術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜囊張力高,頸髓腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)法探及。封亞平[23]認(rèn)為,有以下情況,可以進(jìn)行頸髓內(nèi)減壓:硬脊膜下異物、腦脊液循環(huán)障礙、頸髓挫傷、頸脊髓內(nèi)軟化灶形成。但進(jìn)行頸髓內(nèi)減壓時(shí),需要注意區(qū)分正常頸髓和損傷壞死區(qū)域,在滿足減壓目的后,頸髓內(nèi)減壓要適可而止。

7 護(hù)理康復(fù)

顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者容易出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難,有可能誤食、誤吸,導(dǎo)致患者肺部感染,在護(hù)理過(guò)程中,需要加強(qiáng)口腔護(hù)理,如患者存在吞咽困難,則應(yīng)采取鼻飼飲食,保持呼吸道通暢,使用霧化吸入并進(jìn)行呼吸道濕化;如患者有痰液,應(yīng)及時(shí)吸痰?；颊呤褂妙i托等固定措施后,尤其應(yīng)注意觀察患者頭頸部皮膚,避免壓傷。中醫(yī)的針灸、推拿、高壓氧治療等康復(fù)措施對(duì)頸椎頸髓損傷后肢體肌力下降、感覺(jué)障礙改善有良好效果。伍永灼等[24]在研究頸椎頸髓損傷所致截癱患者中發(fā)現(xiàn),采取針灸結(jié)合高壓氧治療,可提高患者預(yù)后,改善其截癱癥狀。

8 前沿進(jìn)展

由于干細(xì)胞有自身多分化潛能,可以替代已經(jīng)變形、凋亡的神經(jīng)細(xì)胞,是治療頸髓損傷最具有潛力的再生治療手段。造血干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞被用于治療頸椎頸髓損傷,治療方法包括體內(nèi)和體外誘導(dǎo)干細(xì)胞生成,而移植的途徑包括靜脈、鼻腔、腹腔、鞘內(nèi)、髓內(nèi)注射等,干細(xì)胞治療頸髓損傷的機(jī)制包括組織修復(fù)、組織替代、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)血管生成及抗凋亡等,目前已取得了可喜的研究結(jié)果[25],但治療中也存在一些問(wèn)題,包括血栓形成、栓塞、致癌性、不穩(wěn)定及移植導(dǎo)致的感染、發(fā)熱等。而近年來(lái)更有干細(xì)胞的藥物激活、生物材料、3D打印和光遺傳學(xué)等方法的研究出現(xiàn),為干細(xì)胞在頸髓損傷治療中的應(yīng)用打開了更多渠道[26-27]。

9 小 結(jié)

本文回顧性總結(jié)了顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的早期診斷、院前急救、如何提高確診率、合并傷治療方式選擇、頸部手術(shù)方案及時(shí)機(jī)選擇、術(shù)后注意事項(xiàng)、護(hù)理康復(fù)、前沿進(jìn)展。相信隨著學(xué)科交叉融合的發(fā)展,外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,頸椎頸髓損傷可以得到盡早診斷,合理治療。而干細(xì)胞的深入研究,為廣大患者尤其是頸椎頸髓損傷患者帶來(lái)了更多康復(fù)的曙光。