張迪 李敏

糖尿病患者必須保持適當?shù)难强刂?，同時避免低血糖，以預防微血管并發(fā)癥和心血管事件[1]。胰島素替代療法是1型糖尿病患者血糖控制的基石[2]，且許多2 型糖尿病患者需要胰島素才能達到糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%的目標[3]。由于日?；顒雍徒堤侵委煟颊哐撬皆诎滋鞎l(fā)生較大波動，尤其對于接受胰島素治療的患者，為安全有效地控制血糖，必須定期監(jiān)測血糖水平[4]。自我血糖監(jiān)測（SMBG/POCT）是我國血糖監(jiān)測的主流和標準方法[5]。然而，SMBG 需要全天多次指尖穿刺，可能會導致疼痛、不適和依從性問題[6]。掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)(flash glucose monitoring system,FGMS)的出現(xiàn)彌補了SMBG 的缺陷。該系統(tǒng)包括植入皮下的傳感器和觸屏閱讀器兩部分，通過傳感器監(jiān)測組織間液水平的葡萄糖，每15 min 自動存儲1 次血糖數(shù)據(jù)，可持續(xù)使用14 d。FGMS 使用有線酶技術，不需要指血校正，只需用觸屏閱讀器掃描傳感器，即可提供最新的組織間液葡萄糖水平、回顧性數(shù)據(jù)圖表和預測的葡萄糖趨勢[7]。該系統(tǒng)引入我國時間不久尚處于起步和探索階段，臨床醫(yī)護人員對于FGMS 監(jiān)測值與SMBG 監(jiān)測值之間的差異仍存有疑慮。因此，本研究以SMBG 為參考，了解FGMS 數(shù)值特點，探討其可用性和安全性，為接受胰島素治療的糖尿病患者使用 FGMS 進行持續(xù)治療和糖尿病護理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年10 月—2022 年5 月在某三級甲等醫(yī)院接受胰島素治療的1 型和2 型糖尿病患者118例作為研究對象。納入條件：符合WHO1999[8]1 型和2 型糖尿病診斷標準；年齡≥18 歲；糖化血紅蛋白＞7.5%；使用胰島素治療；能夠獨立完成各項調(diào)查問卷。排除條件：已知對醫(yī)用級粘合劑或FGMS及其附屬組件過敏；嚴重皮膚病患者；重度水腫、感染、末梢血液循環(huán)障礙患者；凝血功能障礙患者；有精神疾病或目前正服用抗精神病藥物；嚴重全身性疾病及3 個月內(nèi)使用過激素等影響糖代謝藥物者。退出條件：研究對象不愿意繼續(xù)參與本研究，中途自愿退出；嚴重不依從研究方案，影響研究數(shù)據(jù)客觀性等。本研究中以患者非慣常使用的一側肢體為FGMS 組，另一側肢體為SMBG 組，其中男68 例，女50 例。1 型糖尿病12 例，2 型糖尿病106 例。使用基礎胰島素治療71例，使用強化胰島素治療47例；平均年齡53.54±14.85 歲。病程 1 個月～31 年，平均10.13±8.53 年。BMI 16.36～28.42，平均25.23～3.54；空腹血糖3.42～19.92 mmol/L，平均8.32±3.33 mmol/L。HbA1c 7.6%～15.0%，平均9.58±1.87 (%)。本研究已經(jīng)我院倫理委員會的批準，倫理批號為[ 2021]483,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

由糖尿病?？谱o士對患者非慣常使用的一側肢體上臂背側進行常規(guī)酒精消毒后，安裝掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（雅培輔理善瞬感，型號FreeStyle Libre H）進行住院期間血糖監(jiān)測，獲取并記錄患者組織間液血糖數(shù)據(jù)。安裝后用閱讀器掃描傳感器啟動FGMS，1 h 后即可隨時掃描。啟動后，由責任護士采用傳統(tǒng)便攜式血糖儀（ONETOUCH UltraVue 血糖儀，強生穩(wěn)豪培優(yōu)型血糖儀）穿刺指尖，每日進行4 次SMBG，監(jiān)測時間為晨起空腹、三餐后2 h 血糖，獲取并記錄患者毛細血管血糖數(shù)據(jù),每次指尖穿刺后立即用傳感器掃描閱讀器，兩種血糖監(jiān)測方式前后操作時間不超過5 min，直至患者出院拔除傳感器。除必須掃描傳感器獲取與指尖血糖監(jiān)測4次配對測量值外，患者可使用醫(yī)院版閱讀器隨時掃描FGMS，掃描時間和次數(shù)不受限制。

1.3 評價指標與工具

（1）FGMS 血糖值與SMBG 血糖值一致性：①根據(jù)ISO 15197:2015 標 準[9]要 求，當 SMBG 值＜5.55mmol/L 時 ，F(xiàn)GMS 值 應 該 在SMBG 值的 ±0.83 mmol/L 范圍內(nèi)，當 SMBG 值≥5.55 mmol/L 時 ，F(xiàn)GMS 與SMBG 值之間的差值應該在 SMBG 值的±15% 內(nèi)。符合 ISO 標準的百分比越高，則認為該監(jiān)測系統(tǒng)與參考方法的一致性越好。②平均絕對相對誤差（mean absolute relative difference，MARD） 通 過FGM 和SMBG 形成的配對血糖值計算，MARD=|毛細血管血糖-組織間液血糖|÷毛細血管血糖×100，較低的 MARD 表示此種血糖監(jiān)測方法的性能較高[10]；平均絕對誤差（mean absolute difference，MAD），MAD=∑|毛細血管血糖值－組織間液血糖值/n；平 均 相 對 誤 差（mean relative difference，MRD）=毛細血管血糖-組織間液血糖÷毛細血管血糖×100；平均誤差(mean difference，MD)=毛細血管血糖值-組織間液血糖值；MAD、MD、MRD 表明此種血糖監(jiān)測方法數(shù)值是高于還是低于參考值[11]。③一致性分析，采用Bland-Altman 圖，通過繪制毛細血管血糖值與組織間液血糖值之間均值和平均偏差來評估SMBG 和FGM 讀數(shù)之間的一致性。④相關性分析，通過散點圖及相關系數(shù)對SMBG 血糖值和FGM 血糖值進行相關性分析。

（2）滿意度：在患者出院拔出傳感器時采用糖尿病治療滿意度問卷[12](Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, DTSQ)評分，該問卷包括8個條目，1、4～8 條為治療滿意相關問題，分值在0（非常不滿意）～6 分（非常滿意），分數(shù)越高，表示治療滿意度越高；第 2、3 條分別為自覺高血糖相關癥狀、自覺低血糖相關癥狀，分值在0（從不）～6 分（大多數(shù)時間），分值越高說明處于高血糖、低血糖時間越多，該問卷滿意度維度分半信度系數(shù)為0.807，Cronbach’sα系數(shù)為0.717。

（3）疼痛評分：采用視覺模擬評分法[13]（Visual-Analogic Scale, VAS）進行血糖監(jiān)測疼痛程度評價，用1 條10 cm 的游標卡尺模擬疼痛。0 cm為0 分，無痛，無任何疼痛感覺；1～3 cm 為1～3 分，輕度疼痛，不影響工作生活；4～6 cm 為4～6 分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 cm 為7～10 分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

（4）低血糖發(fā)生頻次：參照《中國2 型糖尿病防治指南》[14]中低血糖的診斷標準，本研究中糖尿病患者只要血糖＜3.9 mmol/L 就屬于低血糖，記錄患者整個住院期間使用FGMS 和SMBG 分別監(jiān)測到的血糖＜3.9 mmol/L 發(fā)生次數(shù)。

（5）與傳感器相關的不良事件：記錄患者住院期間佩戴FGMS 出現(xiàn)傳感器脫落、傳感器失靈、皮膚瘙癢、出血、紅斑、過敏性接觸性皮炎等不良事件。

1.4 資料收集方法

患者同意入組后收集其基線資料，了解研究對象的一般情況、生化資料，患者住院期間的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)由研究者本人和責任護士雙人核對記錄，患者出院拔除傳感器時由研究者本人到現(xiàn)場親自收集數(shù)據(jù)，評測患者的治療滿意度評分、疼痛評分。

1.5 質(zhì)量控制

嚴格按照納入和排除條件選取研究對象，研究開展前由糖尿病專科護士以及其他專業(yè)人員對科室相關護理人員進行相關知識培訓，規(guī)范FGMS 安裝流程和血糖監(jiān)測操作流程，安裝FGMS 前對患者講解使用FGMS 相關注意事項，確保采集數(shù)據(jù)的準確性；對血糖儀定期進行校準，按時采集患者晨起空腹以及三餐后2 h 血糖；定期詢問患者佩戴時有無不適，觀察并記錄患者皮膚有無紅斑、出血、探頭是否脫落。如果出現(xiàn)上述觀察結果，視嚴重程度按照操作要求拔除傳感器并消毒處理局部皮膚。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，對計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 和QQ-plot 圖進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用“均數(shù)±標準差”表示，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間均數(shù)比較使用配對t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率進行統(tǒng)計描述；相關性分析采用Pearson 或Spearman 相關性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 FGMS 血糖值與SMBG 血糖值一致性分析

本研究共納入118 例糖尿病患者，所有患者均完成本研究，中途無退出。排除患者因拒測、檢查、行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）而漏檢的FGMS 值或SMBG 值，本研究共收集2046 對SMBG-FGMS 配對值，包括晨起空腹及三餐后2 h 血糖值。①基于ISO，當SMBG 值＜5.55 mmol/L 時 ，95.3%的FGM值在SMBG 值的±0.83 mmol/L 范圍內(nèi)，當SMBG值≥5.55 mmol/L 時 ，94.7%的FGMS 與SMBG 值之間的差值在 SMBG 值的±15%內(nèi)，符合標準的數(shù)值所占百分比較高，F(xiàn)GMS 讀數(shù)與SMBG 讀數(shù)一致性較好；②總體MARD 值為19.83±13.14（%），F(xiàn)GMS 在低血糖情況下（＜3.9 mmo/L）表現(xiàn)最佳，MARD 為15.93±9.58（%），MRD 為12.66%，F(xiàn)GMS 在高血糖（＞10 mmol/L）范圍內(nèi)表現(xiàn)最差，MARD 為19.87±12.98（%），MRD 為19.37%，對MAD 和MD 的具體計算表明，F(xiàn)GMS 低于所有血糖范圍內(nèi)的SMBG 值，且在高血糖情況下（＞10 mmol/L, ＞13.9 mmol/L）FGMS 與SMBG 數(shù)值差異較大，MD 分別為2.25 mmol/L 和2.94 mmol/L，見表1；③Bland-Altman 一致性分析結果表明，散點在標準差線內(nèi)均勻分布，均值線接近0 值，說明SMBG 和FGMS 兩種血糖測量結果較為接近，見圖1；④相關性分析結果顯示相關系數(shù)為0.887（P＜0.001），截距為-0.073，斜率為0.823，SMBG 值與FGMS 值呈強正相關，見圖2。

圖2 毛細血管血糖和組織間液血糖測量值散點圖

表1 不同血糖范圍內(nèi)血糖匹配值的MARD、MAD、MRD、MD 值

2.2 兩種血糖監(jiān)測方式治療滿意度得分比較

兩種血糖監(jiān)測方式滿意度的比較見表2。從表2 可見，與SMBG 相比，患者使用FGMS 進行血糖監(jiān)測的總體滿意度較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 SMBG 和FGMS 滿意度評分各條目比較

2.3 兩種血糖監(jiān)測方式疼痛程度得分比較

FGMS 疼 痛 評 分 為0（0,0），SMBG 疼 痛 評分為1（1,2）。統(tǒng)計結果顯示SMBG 疼痛程度評分高于FGMS，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-9.453,P=0.000）。

2.4 兩種血糖檢測方式低血糖發(fā)生頻次比較

FGMS 監(jiān)測到的低血糖發(fā)生頻次為1（0,3），SMBG 監(jiān)測到的低血糖發(fā)生頻次為0（0,0）。統(tǒng)計結果顯示FGMS 監(jiān)測得到的低血糖發(fā)生頻次高于SMBG，差異有統(tǒng)計學意義（Z= -6.735,P=0.000）。

2.5 與傳感器相關的不良事件

有2 例患者在佩戴FGMS 過程中出現(xiàn)輕微瘙癢，但不影響患者繼續(xù)使用該設備。除此之外，無其他不良事件發(fā)生。

3 討論

3.1 FGMS 在胰島素治療的糖尿病患者中的可用性

本研究通過ISO 標準、Bland-Altman 一致性分析、相關性分析，結果顯示FGMS 與SMBG 相關性、一致性較好，與紀立農(nóng)等[15]研究的結果一致。本研究中FGMS 和SMBG 血糖值的相關系數(shù)為0.887，遠高于動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南[16]中相關系數(shù)≥0.79 的要求，總體MAD 為18.5%符合指南中要求的MAD ≤28%。雖然FGMS 與SMBG 值整體高度相關和一致，但在比較MD、MAD 數(shù)值時，觀察到FGMS 值要比SMBG 值平均低1.69 mmol/L。Koide 等[17]分析了30 例接受胰島素治療的糖尿病患者SMBG 和FGMS 配對血糖值，發(fā)現(xiàn)FGMS 值比SMBG 值平均低0.43 ± 1.65 mmol/L，本研究結果與上述研究相比，SMBG-FGMS 平均差值稍大，并且在高血糖范圍內(nèi)更為明顯，可能因為本研究主要納入的餐后血糖。中國掃描式葡萄糖檢測技術臨床應用專家共識[18]指出，即使傳感器能夠精確測量組織間液中的葡萄糖濃度，傳感器也存在系統(tǒng)誤差，尤其是從進餐至餐后2 h，組織間液葡萄糖變化迅速，與毛細血管血糖兩者之間存在較大差異?？傮w而言，本研究結果表明，F(xiàn)GMS 與SMBG 數(shù)值整體相關性、一致性較高，在胰島素治療的糖尿病患者中應用性能較好，但是由于組織間液血糖值通常滯后于毛細血管血液樣本中的葡萄糖濃度，在臨床使用過程中，當患者傳感器數(shù)值較高或較低，且與患者癥狀不符合等特殊情況下，需要指尖血糖監(jiān)測予以確認，避免過度治療影響患者血糖控制。

3.2 FGMS 有效預警低血糖，安全性能較好

2020 年糖尿病醫(yī)療護理標準[19]指出，在大多數(shù)情況下，胰島素是住院患者高血糖的首選治療方法，然而，預防高血糖的胰島素劑量與低血糖風險息息相關。嚴重的低血糖事件或對此類事件的恐懼可能會影響患者遵循其治療方案進行血糖管理的意愿，導致患者血糖控制不佳并增加長期并發(fā)癥的風險。傳統(tǒng)的指尖血糖監(jiān)測只能監(jiān)測某一點的血糖水平，無法提供任何有關葡萄糖趨勢的信息，不能預測甚至難以及時監(jiān)測低血糖[20]。本研究中發(fā)現(xiàn)FGMS 能夠識別更多的無癥狀低血糖并及時發(fā)現(xiàn)潛在低血糖，避免嚴重低血糖事件的發(fā)生，并且佩戴過程中無出血、紅斑、過敏性接觸性皮炎等與傳感器相關不良事件發(fā)生。這與RELIEF 研究[21]結果一致。在國內(nèi)進行的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，使用FGMS 后患者的低血糖持續(xù)時間明顯下降，在安全性方面，也沒有發(fā)生與傳感器相關的不良事件[22]。FGMS 為患者提供血糖上升下降趨勢，有效反映血糖水平，幫助患者及時發(fā)現(xiàn)潛在低血糖，且佩戴過程不影響患者睡眠、洗浴等日?；顒?，有利于患者減輕疾病負擔。

3.3 FGMS 無痛監(jiān)測血糖，提高患者血糖監(jiān)測滿意度

使用胰島素治療的患者必須根據(jù)血糖監(jiān)測結果進行胰島素劑量調(diào)整[5]，尤其是對于接受胰島素強化治療的患者，美國糖尿病學會建議在三餐前后、睡前、運動前以及懷疑低血糖時均應進行血糖監(jiān)測[23]。臨床常用便攜式血糖儀監(jiān)測指尖血糖，此種血糖監(jiān)測方式需要每次針刺手指采血，患者痛感增加，導致心理恐懼而不愿意主動監(jiān)測血糖[24]。根據(jù)雅培與中國醫(yī)師協(xié)會(CMDA)發(fā)起的一項調(diào)研顯示，我國至少有74%的糖尿病患者不能遵照國內(nèi)指南推薦的監(jiān)測頻率監(jiān)測血糖[25]。FGMS 可避免反復穿刺手指的困擾，患者只需用觸屏閱讀器掃描一下傳感器就可獲得即時血糖數(shù)值。本研究發(fā)現(xiàn)患者對FGMS 總體滿意度較高，患者認為FGMS 更方便、靈活且更愿意將此種血糖監(jiān)測方式推薦給他人。這與Yaron等[26]的研究結果一致。說明血糖監(jiān)測滿意度的提高可以提升患者的自我效能感和治療依從性,也可以降低患者中途退出治療的風險。同時，F(xiàn)GMS 方便、靈活，節(jié)省了護理人員操作時間，有利于提升其工作效率，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。

綜上所述，F(xiàn)GMS 測量值與SMBG 測量值在接受胰島素治療的糖尿病患者中一致性較好，且安全性高，能連續(xù)、無痛地監(jiān)測血糖，有效識別潛在低血糖，提升護理人員工作效率；但本研究納入的只是成人糖尿病患者，未來可進一步探討FGMS 在接受胰島素治療的兒童、青少年糖尿病患者中長期使用的安全性、可用性及其臨床應用價值。

本研究為了控制不同患者血糖水平、文化程度、經(jīng)濟收入、疼痛敏感程度等混雜因素對患者血糖監(jiān)測滿意度和疼痛程度等主觀體驗的影響而采用自身對照研究探討FGMS 單個壽命周期內(nèi)（14 d）的應用效果，研究持續(xù)時間較短且納入的1 型糖尿病患者樣本量較少，未來可進行相關隨機對照研究進一步驗證1 型糖尿病患者長期使用FGMS 的臨床效果。