胡玉倩 夏曉燕 陶沙 沈亞玲

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦從而引起腦組織損傷的疾病，包括缺血性腦卒中和出血性卒中，常見的臨床表現(xiàn)為腦部癥狀及肢體運動功能障礙、吞咽功能障礙、語言功能障礙等，常合并其他基礎(chǔ)疾病，患者因病程長、治療費用高、生活不能自理等給自身及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)與痛苦[1]。近年來，腦卒中發(fā)病率趨于年輕化，全球病死率和致殘率分別居于第二位和第一位，也是我國成人致死、致殘的首位病因。有研究顯示，全球腦卒中的患病率在逐年增加，預(yù)測2030 年我國腦卒中的發(fā)生率將比2010 年增加約50%[2]。2017 年世界衛(wèi)生組織（WHO）強調(diào)為社會提供高質(zhì)量康復(fù)服務(wù)工作，2016 年中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則》中則對腦卒中要求開展早期康復(fù)治療，提高生活質(zhì)量，促進患者回歸社會與家庭[3]。臨床大量研究證明，患者病情穩(wěn)定后進行早期康復(fù)，對患者的肢體功能、語言認(rèn)知、吞咽等功能障礙會有所改善。但臨床康復(fù)中也會發(fā)生跌倒、心理抑郁或焦慮、窒息及感染等風(fēng)險[4]。為在臨床中減少此類情況，本研究探討基于循證護理的風(fēng)險預(yù)警在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020 年3 月—2022 年2 月收治的90例腦卒中康復(fù)患者作為研究對象，將2020 年3 月—2021 年2 月收治的45 例患者設(shè)為對照組，男25 例，女20 例；年齡49～80 歲，平均年齡65.11±4.57 歲；卒中類型：出血性腦卒中19 例，梗死性腦卒中26例。將2021 年3 月—2022 年2 月收治的45 例設(shè)為觀察組。男27 例，女18 例；年齡48～79 歲，平均年齡64.92±5.31 歲，卒中類型：出血性腦卒中17 例，梗死性腦卒中28 例。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究提交醫(yī)院倫理委員會備案批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除條件

納入條件：符合首發(fā)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲且≤80 周歲；意識清楚；患者及家屬自愿參與研究，均簽署知情同意書。排除條件：不符合首發(fā)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并嚴(yán)重的心肺功能障礙性疾病。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下：①吞咽康復(fù)。觀察患者洼田飲水試驗結(jié)果，輔助喂食中進行安全教育，對患者進行吞咽訓(xùn)練，包括口腔及舌肌訓(xùn)練，觀察有無喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及喉功能。②運動康復(fù)。保持偏癱側(cè)肢體的功能位，同時床上臥位被動更換；雙側(cè)肢體關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動翻身、床邊支撐坐位，床邊支撐站立與行走訓(xùn)練等。③飲食與營養(yǎng)。通過洼田飲水試驗后從少量流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、軟飯，以優(yōu)質(zhì)蛋白、高膳食纖維為主，每日脂肪攝入＜25 g，每日鹽攝入量＜6 g 為宜。④心理疏導(dǎo)。評估患者心理狀態(tài)，判斷有無抑郁與焦慮的癥狀，觀察患者睡眠時間與質(zhì)量，協(xié)同家屬共同關(guān)心患者，做好基礎(chǔ)護理，讓患者舒適與安心，增強康復(fù)信心。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于循證護理的風(fēng)險預(yù)警，具體內(nèi)容如下。

（1）建立風(fēng)險預(yù)警團隊：團隊成員由副主任醫(yī)師2 名、康復(fù)師4 名、康復(fù)護士4 名、護理科研指導(dǎo)老師1 名組成，科主任和護士長分別擔(dān)任組長與副組長。團隊成員承擔(dān)收集患者康復(fù)流程與環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險因素、梳理相關(guān)流程與應(yīng)急預(yù)案、查閱文獻與實證、制訂康復(fù)方案等職責(zé)，由團隊中專人錄入并核對研究對象的觀察數(shù)據(jù)。由組長與副組長組織隊員討論并制訂各類評估表格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；組織關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案演練及效果評價并提出改進方案。

（2）收集風(fēng)險因素：采取頭腦風(fēng)暴的方式，全員參與。對患者吞咽、肢體運動、語言與認(rèn)知、心理、肺功能等功能康復(fù)的操作流程、評估標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險因素與預(yù)警措施等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行梳理與分析，并列出存在的風(fēng)險因素、主要的失效因素。

（3）查閱文獻，實證關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①確定循證數(shù)據(jù)庫來源。在科研老師的指導(dǎo)下，檢索中國生物醫(yī)學(xué)、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、OVID 循證數(shù)據(jù)庫等中英文文獻。②納入檢索文獻。包括指南、專家共識、證據(jù)和系統(tǒng)分析匯總等，文獻中對腦卒中康復(fù)與風(fēng)險預(yù)警臨床實踐相關(guān)檢索信息不全、未經(jīng)漢化的國外指南予以排除。③檢索中英文關(guān)鍵詞。中文關(guān)鍵詞包括“腦卒中”“急性腦卒中早期康復(fù)”“康復(fù)護理”“分級康復(fù)”“康復(fù)評估”“風(fēng)險預(yù)警”“深靜脈血栓”“壓力性損傷”“跌倒”“循證護理”“實證醫(yī)學(xué)”等。英文關(guān)鍵詞包括“Stroke”“early rehabilitation of acute stroke”“rehabilitation nursing”“graded rehabilitation”“rehabilitation assessment”“risk warning”“deep vein thrombosis”“pressure injury”“fall”“evidencebased nursing”“empirical medicine”, etc。④文獻評價。采用 AMSTAR 系統(tǒng)對系統(tǒng)類文獻進行質(zhì)量評價，對專家共識類研究的真實性評價采用2016 版澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價工具，實證匯總的評價則要追溯原始文獻進行評價。⑤檢索結(jié)果。在科研老師指正下，護理研究人員共檢索篩查符合腦卒中康復(fù)風(fēng)險預(yù)警相關(guān)文獻12 篇、腦卒中康復(fù)循證護理文獻16 篇，其中指南類文獻6 篇、專家共識類文獻4 篇、評價與實證匯總文獻18 篇。

（4）吞咽功能分級康復(fù)：采用經(jīng)實證的吞咽康復(fù)操及進食訓(xùn)練。用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估表（SSA）評分，根據(jù)評估結(jié)果采取分級康復(fù)，①評分32～46分為高風(fēng)險患者，除了采用牽拉舌肌面部按摩及空吞法等被動運動外，還需采用45°半臥位胃管注入流質(zhì)飲食。②評分26～31 分為中風(fēng)險患者，康復(fù)重點包括舌肌在口腔內(nèi)與口腔外的運動，具體包括舌肌運動，從左右、上下、伸出和回縮等運動，訓(xùn)練時間為餐后2 h，每日3 次，每次5～10 min，每個動作保持5～10 s，逐步過渡到卷舌、繞舌、壓舌等，并配以按摩，從人中處推向兩側(cè)面頰，刺激口腔周圍肌肉，增加肌肉質(zhì)量；口形訓(xùn)練，從閉口微笑到開口露牙訓(xùn)練，再到鼓腮和縮唇、扣齒動作；發(fā)音訓(xùn)練，從單音節(jié)開始，以p、b、d、t等清濁輔音相結(jié)合，配合聲調(diào)訓(xùn)練，以發(fā)音帶動口腔變化。③評分18～25 分為低風(fēng)險患者 ，根據(jù)康復(fù)計劃有序進行，對康復(fù)動作注意糾偏與指導(dǎo)，注意保持舌肌運動的協(xié)調(diào)性。④進食訓(xùn)練。主要針對吞咽中風(fēng)險、低風(fēng)險患者進行進食訓(xùn)練。吞咽低風(fēng)險患者取坐位進餐，進餐時間固定，緩慢咀嚼，進餐時注意力集中，進餐后保持坐位至少30 min，避免反流誤吸。吞咽中風(fēng)險患者用冰水棉簽刺激口腔4 個特定位置，刺激患者對食物的感知覺；制作宜吞咽（稍稠的糊狀的食物），每口必須確認(rèn)吞咽后方可進食下一口，吞咽后還需做空吞咽動作，進餐時間維持在20～30 min，使用固定餐具，以便于形成習(xí)慣性刺激，訓(xùn)練完成后保持口腔清潔。吞咽康復(fù)訓(xùn)練要注意循序漸進，以免患者第1 次失敗后失去康復(fù)信心，影響康復(fù)效果。

（5）運動功能分級康復(fù)：一級康復(fù)運用于腦卒中早期急性期，二級康復(fù)運用于恢復(fù)期，三級康復(fù)運用于家庭和社區(qū)，常用康復(fù)治療包括物理治療和作業(yè)治療。

1）一級康復(fù)：①物理治療。包括物理因子治療和運動治療。肌電生物反饋、神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋治療等都屬于物理因子治療。肌電生物反饋結(jié)合傳統(tǒng)治療可著重于日常生活能力改善，治療重點是手部肌力、細(xì)微運動控制能力。生物反饋治療改善下肢肌力，重點部位踝關(guān)節(jié)周圍肌肉張力及協(xié)調(diào)，控制速度與步距。神經(jīng)肌肉電刺激用于肩手綜合征的改善是Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)。每次30 min,每周5 次，總時長維持在4～6 周，必要時延長至8 周。良肢位擺放和等速肌力訓(xùn)練為運動治療，是重點治療項目，根據(jù)患者的恢復(fù)情況對應(yīng)選擇30°/s、60°/s、120°/s 的角速度進行等速訓(xùn)練，每日每個角速度訓(xùn)練 5～10 次，采用進階式抗阻訓(xùn)練和肌肉力量強化鍛煉，攣縮風(fēng)險較大的患者關(guān)節(jié)活動以肌肉保持等長收縮為主的形式。腦卒中患者運用運動治療中的起立床訓(xùn)練是強化患者下肢肌肉力量的主要方法之一，結(jié)合功能性電刺激治療起到促進患者直立、步行、改善步態(tài)的作用。同時輔助神經(jīng)生理療法中的Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 分期訓(xùn)練技術(shù)、Rood 技術(shù)等對病灶周圍組織進行刺激，提高患者的運動感知及協(xié)調(diào)平衡性。②作業(yè)治療。包括疾病與康復(fù)知識的認(rèn)知教育、日常生活能力訓(xùn)練和軀體運動訓(xùn)練。結(jié)合患者個體教育水平對患者進行腦卒中知識、康復(fù)計劃、康復(fù)配合注意事項等教育，通過運動再學(xué)習(xí)技術(shù)、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、功能自行車等強化軀體康復(fù)。在早期康復(fù)中注意密切觀察患者的病情變化，避免出現(xiàn)意外損害。生活能力訓(xùn)練先從在他人輔助下進餐、基本衛(wèi)生、穿衣、排泄管理、移動等開始，每次10～15 min，每天2 次，每周5 d,再逐步過渡到獨立自主完成上述項目。

2）二級康復(fù)：運動康復(fù)中的肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是主要訓(xùn)練項目，主要是患者平衡功能強化訓(xùn)練內(nèi)容，肩關(guān)節(jié)的訓(xùn)練強度從60%關(guān)節(jié)活動度逐步擴大到80%，采用起立床（角度30°、60°）加強對關(guān)節(jié)肌腱強直攣縮的預(yù)防性訓(xùn)練和患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練，同時可防止患者出現(xiàn)直立性低血壓。其他物理治療、作業(yè)治療與一級康復(fù)相同，頻率、治療時間可適當(dāng)延長。

3）三級康復(fù)：完成一級、二級康復(fù)后轉(zhuǎn)入社區(qū)進行三級康復(fù)，定期進行隨訪或遠(yuǎn)程評價，為終身康復(fù)階段。

（6）并發(fā)癥預(yù)警：①深靜脈血栓。對腦卒中患者采用內(nèi)科血栓風(fēng)險評估量表進行下肢深靜脈血栓風(fēng)險評分。評分≤3 分者，將患者頭部抬高至15°～30°，呈低半臥位狀態(tài)，按摩下肢，觀察記錄患肢的周徑、顏色、皮溫及疼痛，指導(dǎo)患者每日飲水量≥1500 ml，從遠(yuǎn)端向近端進行肢體按摩，每日3～4 次，每次15～30 min，配合踝、膝關(guān)節(jié)的屈伸運動；評分≥4 分者，配合使用加壓彈力襪或氣壓泵治療，監(jiān)測皮溫、膚色、末梢血運，觀察有無腫脹和疼痛，使用抗凝藥物干預(yù)時注意觀察患者有無出血現(xiàn)象。②跌倒。定期進行跌倒評估，使用成人跌倒/墜床危險因素評估量表，評分＜25 分為低風(fēng)險，25～45 分為中度風(fēng)險，≥45 分為高風(fēng)險。對跌倒評估結(jié)果為中度風(fēng)險、高風(fēng)險的患者在運動康復(fù)時強化肌肉質(zhì)量與抗阻、耐力訓(xùn)練，根據(jù)患者的興趣愛好增加太極、八段錦等訓(xùn)練，提高平衡協(xié)調(diào)與行走能力。在病情允許下增加核心肌群（腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)）訓(xùn)練， 以提高肌肉力量傳遞與控制能力，確保患者在平衡與移動中有效預(yù)防跌倒。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：采用洼田飲水試驗觀察兩組患者干預(yù)6 個月后吞咽功能[5]，患者坐位飲完溫開水30 ml，觀察飲用時間長短及有無嗆咳。評估分Ⅰ級～Ⅴ級，判斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級，1 次飲完且無嗆咳；Ⅱ級，分2 次或以上飲完，無嗆咳；Ⅲ級，1 次飲完但有嗆咳；Ⅳ級，2 次以上飲下且嗆咳；Ⅴ級，飲用全程明顯有困難，嗆咳明顯。

（2）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個月后的神經(jīng)功能進行比較，共計14 個條目 ，總分0～42 分，≥15 分表示存在神經(jīng)功能損傷，得分與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)[6]。

（3）運動功能：采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表評定干預(yù)前、干預(yù)6 個月后上肢和下肢功能。滿分100 分，上肢運動66 分，下肢運動34 分。評定標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重運動功能障礙＜50 分，重度運動功能障礙51～84 分，中度運動功能障礙85～95 分，輕度運動功能障礙96～99分。得分與運動功能呈正相關(guān)[7]。

（4）并發(fā)癥：對兩組患者的深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、跌倒、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率進行比較。

（5）康復(fù)依從性：采用自制依從性調(diào)查表評價兩組患者的康復(fù)依從性，包括認(rèn)知教育、康復(fù)時間、完成項目、康復(fù)效果4 個維度，共計20 個條目，分值1～5 分，滿分100 分，≥85 分為依從性好，70～84 分為依從性一般，70 分為依從性差。

（6）生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個月后的生活質(zhì)量進行比較，共12 個維度49 個條目，分值范圍1～5 分，總分49～245 分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

觀察組患者的吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較

2.2 干預(yù)前、干預(yù)6 個月后兩組患者NIHSS 評分比較

干預(yù)前兩組患者NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6 個月后觀察組患者NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），見表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)6 個月后兩組患者NIHSS 評分比較（分）

2.3 干預(yù)前、干預(yù)6 個月后兩組患者運動功能評分比較

干預(yù)前兩組患者運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后觀察組運動功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前、干預(yù)6 個月后兩組患者運動功能評分比較（分）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組患者康復(fù)治療依從性比較

觀察組患者康復(fù)治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者康復(fù)治療依從性比較

2.6 干預(yù)前、干預(yù)6 個月后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后觀察組患者生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 干預(yù)前、干預(yù)6 個月后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

有研究數(shù)據(jù)顯示，全球每年腦卒中新發(fā)病例呈逐年上升的趨勢，死亡病例占總死亡病例的11.6% ，已成為全球人類第二大死因。我國每年腦卒中新發(fā)病例在400 萬左右，患病總數(shù)接近3000 萬例[9]。腦卒中高致死率及高致殘率不僅消耗有限的醫(yī)療資源，同時也給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，也增加了整個社會層面上的負(fù)擔(dān)[10]。我國建立的腦卒中康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)，包括早期、恢復(fù)期、慢性穩(wěn)定期三級康復(fù)[11]。有實證表明，急性腦血管病三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立可改善腦卒中患者運動功能和生活能力，促進患者回歸社會，提高患者生活質(zhì)量[12]。腦卒中的康復(fù)治療已被中國腦血管病臨床管理指南推薦為腦卒中患者終身治療的Ⅰ級推薦、A 級證據(jù)，成為腦卒中治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。而腦卒中患者的吞咽功能障礙、神經(jīng)缺損及運動功能障礙的嚴(yán)重程度不僅成為影響康復(fù)效果和康復(fù)計劃的進展實施的重要因素，也是發(fā)生腦卒中并發(fā)癥的高危因素[14]。三級康復(fù)的循證護理及風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測對腦卒中患者功能恢復(fù)、防止并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量有著重要的意義。

3.1 基于循證護理的風(fēng)險預(yù)警有利于減少嗆咳，改善吞咽功能

腦卒中患者的常見癥狀為失語、偏癱、吞咽障礙,吞咽障礙可引起攝食、飲水障礙，機體水分、營養(yǎng)素及熱量攝入不足，極易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂酸堿失衡等現(xiàn)象。同時，因嗆咳誤吸導(dǎo)致氣道梗阻及肺部感染也會延長患者的住院時間。吞咽障礙不僅威脅著腦卒中患者的生命安全，也嚴(yán)重影響神經(jīng)肌肉功能康復(fù)所需的營養(yǎng)支持[15]。且靜脈營養(yǎng)治療費用高，大多數(shù)患者的經(jīng)濟狀況難以長期承受。為此，解決經(jīng)消化道營養(yǎng)支持是保證患者整體營養(yǎng)需求的重要路徑。因此對腦卒中患者進行吞咽功能標(biāo)準(zhǔn)評估與康復(fù)訓(xùn)練成為整個康復(fù)周期重要的環(huán)節(jié)[16]。蔣碧微等[17]采用循證護理對急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)過程敏感指標(biāo)的研究中指出，患者入院4 h 內(nèi)進行評估，對建立規(guī)范科學(xué)的康復(fù)護理方案起到關(guān)鍵的作用。臨床實證研究表明[18]，在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練研究中通過對吞咽障礙患者誤吸風(fēng)險分級評估，分別對高風(fēng)險、中風(fēng)險、低風(fēng)險3 個級別的患者采取口腔康復(fù)操和吞咽功能循序漸進地訓(xùn)練，可有效降低腦卒中吞咽功能障礙患者發(fā)生嗆咳、誤吸及肺部感染的風(fēng)險。本研究中觀察組患者的吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。需要注意的是因患者在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的過程中，進食常常少量多餐，在非正常工作時段時，經(jīng)驗較少的護士因缺乏患者吞咽風(fēng)險預(yù)警的監(jiān)測與處理能力，需要在循證預(yù)警護理團隊成員指導(dǎo)下操作。

3.2 基于循證護理的風(fēng)險預(yù)警有利于改善神經(jīng)功能損傷和運動功能，識別風(fēng)險，降低并發(fā)癥發(fā)生率

腦卒中患者因神經(jīng)功能損害，會出現(xiàn)肢體運動感覺功能缺失，從而導(dǎo)致肢體癱瘓。2011 年中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會提出了三級康復(fù)服務(wù)體系，中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）—卒中康復(fù)管理明確指出腦卒中三級康復(fù)規(guī)范治療可改善神經(jīng)功能損害和患者軀體運動感知功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。腦卒中三級康復(fù)包括一級（早期急性期）康復(fù)，二級（恢復(fù)期）康復(fù)，三級（穩(wěn)定期）康復(fù)[13]。本研究中康復(fù)訓(xùn)練重點為手部動作、肩關(guān)節(jié)、下肢肌力、平衡協(xié)調(diào)、步速與步距、日常生活能力等。肌電生物反饋結(jié)合傳統(tǒng)治療改善手部細(xì)微動作；生物反饋改善下肢肌力、協(xié)調(diào)與平衡，步速與步距等；神經(jīng)肌肉電刺激重點改善肩手關(guān)節(jié)活動度；運動治療包括良肢位擺放、等速肌力訓(xùn)練、進階式抗阻訓(xùn)練、起立床訓(xùn)練等，強化鍛煉肌肉力量及改善步態(tài)。神經(jīng)發(fā)育技術(shù)增加患者的運動感知及協(xié)調(diào)平衡性?？祻?fù)認(rèn)知教育和日常生活能力訓(xùn)練相結(jié)合，通過作業(yè)式訓(xùn)練強化軀體功能康復(fù)。金靜芬等[19]在腦卒中患者早期運動康復(fù)護理方案構(gòu)建的研究中提出腦卒中康復(fù)應(yīng)由易到難、由粗到細(xì)，訓(xùn)練內(nèi)容由臥位到坐位再到站立位，通過運動功能訓(xùn)練與神經(jīng)功能評估可促進血管新生，改善腦組織血液循環(huán)，保護血腦屏障，從而獲得更好的運動功能。本研究中兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)、運動功能評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。患者治療與康復(fù)中易有DVT、跌倒、感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險，康復(fù)全程中應(yīng)加強對并發(fā)癥的預(yù)警監(jiān)測與風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險等級采取規(guī)范康復(fù)護理，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，使患者康復(fù)計劃順利完成[20]。武美茹等[21]在研究中提出采用三級審核模式對腦卒中患者跌倒、壓力性損傷風(fēng)險預(yù)警及周立紅等[22]對腦卒中患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)防，這兩位學(xué)者的研究均有效減少了風(fēng)險事件的發(fā)生。本研究對腦卒中患者采取并發(fā)癥預(yù)警監(jiān)測與風(fēng)險評估，針對不同風(fēng)險等級采取循證護理，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 基于循證護理的風(fēng)險預(yù)警有利于提高患者三級康復(fù)的依從性，提高患者的生活質(zhì)量

腦卒中患者因偏癱、語言功能障礙及吞咽功能障礙，對患者日常生活能力及生活質(zhì)量均有較大的影響，因此，患者常伴有負(fù)性情緒，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，在康復(fù)期會表現(xiàn)為康復(fù)抵觸、康復(fù)失效等，對患者的整個康復(fù)計劃與進程均會產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，康復(fù)團隊在做好早期及恢復(fù)期康復(fù)治療的同時，對患者心理狀態(tài)適時進行評估與觀察，及時預(yù)警負(fù)性情緒，對患者及家屬進行心理疏導(dǎo)、康復(fù)認(rèn)知教育，引導(dǎo)其負(fù)性情緒的釋放，指導(dǎo)家屬協(xié)同參與康復(fù)計劃的實施、效果評價，讓患者與家屬看到在一級康復(fù)、二級康復(fù)過程中患者的吞咽功能、軀體移動與運動功能的正性變化，從而增強患者的康復(fù)自信心，使其激發(fā)出正向情緒，提高治療依從性。配合康復(fù)團隊順利完成一、二級康復(fù)后進入三級康復(fù)（家庭或社區(qū)），提高患者生活質(zhì)量及回歸社會的能力。本研究觀察組患者生活質(zhì)量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在腦卒中患者康復(fù)中實施基于循證護理的風(fēng)險預(yù)警，有利于識別風(fēng)險與預(yù)警監(jiān)測，降低DVT、跌倒、壓力性損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生率，改善吞咽功能、神經(jīng)功能和運動功能，增加患者對三級康復(fù)的依從性，提高生活質(zhì)量。本研究因樣本量少、對家庭與社區(qū)中康復(fù)實施缺乏實時評估與糾偏、干預(yù)后隨訪評價數(shù)據(jù)采集難度等因素，易對研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。因此，在臨床廣泛推廣存在局限性，今后將在后續(xù)的研究中擴大樣本量，以提高研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。