王猛

［摘要］女性流動人口規(guī)模日益擴大，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障機制尚不健全，職工醫(yī)保在女性流動人口群體中覆蓋率低、保障層次不理想等問題亟待關注。個案研究以青島市女性流動人口為例，以安德森模型為理論框架，引入“個人衛(wèi)生服務需求”參考維度，采用Logistic回歸探究女性流動人口參與職工醫(yī)保的特征及影響因素。研究結果表明：在安德森模型中，前傾因素中包含的受教育程度、戶口性質、計劃居留時長、是否接受過健康教育（健康信念）等變量，使能因素包含的女性個人收入與家庭月人均支出變量，需求因素包含的醫(yī)生評估需要變量等都對女性流動人口參與職工醫(yī)保的行為選擇產生顯著影響。

［關鍵詞］女性流動人口城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險安德森醫(yī)療服務模型

［中圖分類號］［文獻標識碼］A［文章編號］1008—3642（2023）01—0094—06

一、引言

近年來，我國流動人口仍保持著大規(guī)模、高流動性的發(fā)展趨勢。第七次全國人口普查數據顯示，我國流動人口為37582萬人，占全國總人口的26.6%。與2010年相比，流動人口增長了69.73%，人口流動趨勢更加明顯、規(guī)模進一步擴大。值得關注的是，在規(guī)模龐大且人口持續(xù)增長的流動過程中，女性遷移人群已占據半壁江山，其參與社會保障的狀況需要我們持續(xù)關注［1］。探究女性流動人口參與職工醫(yī)保狀況能更直觀地折射出當前基于性別視角的參保差異與我國醫(yī)保覆蓋水平。加強女性流動人口的醫(yī)療保障，使其享有與男性平等的社會保障待遇，對于完善我國醫(yī)療保障體系、促進人民共享改革“紅利”具有重要的現實意義。

青島市作為中國沿海重要的城市之一，較為發(fā)達的經濟、持續(xù)增強的城市化承載能力為流動人口向青島市遷移創(chuàng)造了現實基礎［2-3］。第七次全國人口普查公報顯示，截至2021年，青島市總流動人口約為287萬，與第六次人口普查相比，流動人口增加了906932人，十年間增長了46.27%，表現出強大的人口吸納能力［4］。本文將青島市作為實證分析對象，研究女性流動人口參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險影響因素。

二、文獻綜述與研究假設

目前，學術界對于流動人口參與醫(yī)療保險影響因素的研究已經較為成熟，主要從以下兩方面展開：第一類是將流動人口作為醫(yī)療保險消費者的角度，即通過考量流動人口自身條件探究影響其參保因素［5-6］，如流動人口婚姻、學歷等；第二類是從流動人口所處環(huán)境出發(fā)，探究無法掌控的外在客觀條件對流動人口參保的影響，如醫(yī)保制度架構、自身健康狀況變化等，形成了豐富的研究成果。

安德森醫(yī)療服務利用模型被學界和實踐部門普遍認為是分析衛(wèi)生服務利用的最適宜模型［7-8］，通過前傾因素、使能因素、需求因素三個維度構成衛(wèi)生服務利用的理論框架。其中，前傾因素表示衛(wèi)生服務利用傾向，主要包括個人在疾病發(fā)生前或衛(wèi)生服務利用前的人口學特征、社會結構及健康信念［7］；使能因素主要指個人獲得衛(wèi)生服務的能力以及衛(wèi)生資源在社區(qū)和家庭中的可得性；需求因素主要指個人基于健康需要對衛(wèi)生服務的需求，主要包括以下兩個方面：一是個人通過主觀判斷而形成的對衛(wèi)生服務的認知需要，二是醫(yī)生以客觀原則測量患者健康狀況后為患者制定的評估需要。

現有研究結果表明，安德森模型在分析醫(yī)療社會學、衛(wèi)生服務等領域時具有良好的適用性［7-8］。由于女性流動人口參與醫(yī)療保險的狀況涉及醫(yī)療健康服務，本研究選擇將安德森模型應用于流動人口參保的健康服務領域，圍繞前傾因素、使能因素和需求因素三個維度對已往學者研究影響流動人口參與醫(yī)療保險的因素進行文獻綜述。

（一）前傾因素對于參保的影響

前傾因素表示衛(wèi)生服務利用傾向，主要包括人口學特征、社會經濟特征和健康信念特征。女性流動人口的社會文化傾向越高，就越有可能在流入地獲得穩(wěn)定的工作以及構建密切的社會關系網，從而對流入地生活保持正向期待。在此環(huán)境下，女性流動人口更有可能具備較強的風險預判能力，并傾向于參與更高層次的社會保障服務。

當前學者在探討流動人口是否選擇參與職工醫(yī)保時，主要從人口學特征和社會結構等方面探討女性流動人口參保的影響因素，對健康信念影響的研究則處于缺失狀態(tài)。比如，尹木子認為，工作狀況、社會資本與未來規(guī)劃是影響女性流動人口參與社會保險的重要指標［9］。劉志軍等發(fā)現，參保率與人口學特征層面中的性別、年齡、婚姻和社會結構中的流動經歷、定居意愿等變量顯著相關，創(chuàng)新性地提出了社區(qū)流動人口比重、社區(qū)服務質量等因素對于參保率存在的雙重效應［10］。根據現實推測，當女性流動人口社會文化水平越高且在流入地融入程度越好時，就越有可能參與職工醫(yī)保。

本文因此提出假設H1：女性流動人口的前傾因素顯著影響其參與職工醫(yī)保的行為選擇。

（二）使能因素對于參保的影響

經濟因素（對應本文中的使能因素）是研究女性流動人口參保的重要影響因素。英國人口學家拉文斯坦（E.G.RavenStein）在人口遷移法則的十大“遷移定律”中提出了“經濟律”概念，即人們選擇遷移的主要目的是改善他們的物質生活與生存環(huán)境［11］。女性流動人口通常年齡結構較年輕，在健康方面經過了數次“自我選擇”，在流入地改善其物質生活是其首要目的，容易忽視高層次醫(yī)療保險的繳納。

尚越等研究指出，家庭收入、就業(yè)狀況是影響湖北省流動人口社會醫(yī)療保險參保的因素，且家庭收入與職工醫(yī)保參保率呈正相關關系，使參保率上升了91.3%［12］；宋全成等基于2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數據，從女性流動人口的社會經濟特征出發(fā)，發(fā)現月收入變量與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的狀況呈正相關關系，且參加了其他社會醫(yī)療保險的女性流動人口參與職工醫(yī)保的概率是未參加其他類型社會醫(yī)療保險的0.02倍，二者呈負相關趨勢［13］40。

本文因此提出假設H2：女性流動人口的使能因素顯著影響其參與職工醫(yī)保的行為選擇。

（三）需求因素對于參保的影響

需求因素主要指個人基于健康需要的特征，代表了個人對于衛(wèi)生服務的認知需要與評估需要。在女性流動人口中，青壯年通常占據主要地位，且在遷移過程中還經歷了數次身體狀況的“自我選擇”。相較于未成年、老年人群，女性流動人口患病尤其是患重病的比率更低，一些病情輕微又急需治療的小病痛卻經常發(fā)生。一方面，女性流動人口作為“理性人”，會對自身健康狀況做出評估，其主觀判斷自身疾病后受制于現實因素往往選擇自愈，不會積極就醫(yī)；另一方面，女性流動人口在患病后選擇接受醫(yī)生專業(yè)評估治療時，發(fā)現許多易發(fā)又急需治療的小傷痛、小病癥并沒有被列入保障范圍，無法滿足女性流動人口的醫(yī)療需求，所以供需之間的矛盾也是女性流動人口對參與高層次醫(yī)療保險持觀望態(tài)度的原因之一［14］48。

目前國內外學術界缺乏健康需求變量（即自我認知需要與專業(yè)評估需要）對流動人口參與醫(yī)療保險影響的研究。1962年，Mushkin和1972年Grossman在研究結論上達成共識，認為健康是重要的人力資本，也是人類追逐的目標之一［15-16］。Arrow和Pauly從消費者理性思考的角度，發(fā)現醫(yī)療保險消費者會根據自身健康預期規(guī)避風險并在追求效益最大化后選擇是否參加醫(yī)療保險［17-18］。

本文因此提出假設H3：女性流動人口的需求因素顯著影響其參與職工醫(yī)保的行為選擇。

三、研究設計

（一）數據來源

本文利用2018年全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調查數據，該調查的對象為在流入地居住一個月及以上、非本區(qū)（縣、市）戶口的15歲及以上的流動人口。本文以2017年全員流動人口年報數據庫為基礎抽樣框，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法。本研究選取在青島市內七區(qū)居住滿一個月以上的女性流動人口作為研究樣本，經過數據篩選，得到有效樣本總量為1007人。另外，本研究所有數據均使用Stata15統(tǒng)計軟件進行處理和分析。

（二）變量測量

1.因變量

本研究所選的因變量為女性流動人口在流入地是否參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，選項分為“未參加”和“已參加”，將未參加職工醫(yī)保賦值為0、已參加職工醫(yī)保賦值為1。其方法參考了宋全成、羅小琴等學者有關流動人口參與職工醫(yī)保影響因素的因變量選擇研究成果［13-14］。

2.自變量

本文核心自變量包括前傾因素、使能因素、需求因素，參考了彭希哲等學者有關安德森模型實證研究的自變量選擇研究成果［19］。所有自變量的測量方法如表1所示。

（三）模型構建

我們以Stata15軟件為工具進行數據分析，通過前傾因素、使能因素和需求因素構建三個維度，應用二元Logistic回歸分析探求青島市女性流動人口參與職工醫(yī)保的影響因素。因變量“是否參加職工醫(yī)保”為二分變量，0為表示未參加，1表示參加，p為女性流動人口參加職工醫(yī)保的概率。

本文構建了3個模型，通過對比不同模型，我們在獲得模型影響程度的同時還能單獨獲得某些因素的影響大小，數據分析結果因此更為清晰客觀。具體模型如下：

模型1：f¹（p）=α¹+β¹₁X前傾因素+ε¹；

模型2：f²（p）=α²+β²₁X前傾因素+β²₂X使能因素+ε²；

模型3：f³（p）=α³+β³₁X前傾因素+β³₂X使能因素+β³₃X需求因素+ε³。

四、實證分析結果

根據上文構建的五個模型，本研究使用Stata15進行建模分析，回歸結果如表2所示。

（一）前傾因素

前傾因素（人口學特征、社會結構及健康信念）對女性流動人口參與職工醫(yī)保的行為選擇有顯著的影響。擁有農業(yè)戶口、受教育程度較低、在流入地融入度較弱（居留意愿低、未來在流入地無長期居留打算）及未接受過社區(qū)、單位健康教育活動的女性流動人口，參與職工醫(yī)保的概率低。從表2我們可以看出，人口學特征層面，受教育程度對女性流動人口參保概率有正向影響，非農業(yè)戶口比農業(yè)戶口的女性流動人口參與職工醫(yī)保的概率更高。社會結構層面，計劃在流入地居留時長“10年以上”和“有定居打算”兩個選項通過了顯著性檢驗，女性流動人口在流入地具有10年以上的長期居留意愿時，其參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的概率隨預計居留時長的增長而顯著上升，此外，流動時長也通過了顯著性檢驗。健康信念層面，在社區(qū)、單位接受過“職業(yè)病防治”“突發(fā)公共事件自救”等健康教育活動的女性流動人口，參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的概率更高，這說明女性流動人口對疾病知識、健康知識掌握的程度越高，對健康風險的預判感知力就越強，會選擇參與保障程度更高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。前文假設H1得到較強的數據支持。

（二）使能因素

使能因素（經濟狀況、衛(wèi)生資源在社會中的可得性）顯著影響女性流動人口參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的選擇。其中，經濟狀況（即個人與家庭獲取衛(wèi)生服務能力）對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保率存在正向影響，女性流動人口的個人月收入、家庭每月的人均支出越多，就有越強的經濟實力獲取衛(wèi)生服務資源，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的可能性就越大。同時，衛(wèi)生資源在社區(qū)、家庭中的可得性對女性流動人口參與職工醫(yī)保的行為選擇也有一定影響，已經建立居民健康檔案的女性流動人口比未建立居民健康檔案的參保概率更高。值得關注的是，“是否簽約本地家庭醫(yī)生”變量未通過顯著性檢驗，原因可能有以下幾點。一是家庭醫(yī)生簽約服務利用率低并受制于大眾對衛(wèi)生政策的關注度與認知水平；二是相關研究表明，經濟狀況、性別、是否為本地戶籍對家庭醫(yī)生簽約服務的利用有顯著影響，女性流動人口在健康方面經歷數次“自我選擇”且經濟條件欠佳，為降低時間成本而不愿輕易購買并利用更高層次的衛(wèi)生服務資源，所以“簽訂家庭醫(yī)生”并不對女性流動人口參與職工醫(yī)保產生影響［20］。

（三）需求因素

需求因素（個人認知需要與醫(yī)生評估需要）對女性流動人口參與職工醫(yī)保的行為選擇存在一定影響。近一年內存在住院情況的女性流動人口，健康狀況較差，故在健康保險市場中做出“逆向選擇”的行為，即選擇繳納保障層次更高的健康保險，目的是向參保群體轉嫁風險而不是風險自留，故而住院的女性流動人口選擇參與職工醫(yī)保的概率更大，前文假設H3得到部分數據支持。而健康狀況對女性流動人口參保行為影響并不顯著，原因可能存在以下幾點。一是因為女性流動人口醫(yī)療服務觀念薄弱（“小病抗、大病拖”），同時因其群體屬性普遍存在經濟狀況較差等問題，女性流動人口傾向于降低時間成本獲取工作報酬而非看?。欢桥粤鲃尤丝诨即蟛?、重病概率低，更容易患有一些病情輕微又急需治療的小病癥、小傷痛，但是這些小病癥并沒有被列入保障范圍，無法滿足女性流動人口的醫(yī)療需求，這可能是阻礙女性流動人口參與更高層次醫(yī)療保險的客觀原因之一。

五、結論與對策建議

將女性流動人口納入城鎮(zhèn)社會保障體系，一方面有利于推動女性流動人口的市民化進程，推動新生代勞動力及高素質人才的涌入，另一方面能更具針對性地創(chuàng)新地區(qū)醫(yī)療保險制度發(fā)展方式，強化地區(qū)人口集聚策略。本文創(chuàng)新性地引入個人服務需求、健康信念等要素，以安德森模型為理論框架，研究女性流動人口參與職工醫(yī)保影響因素。研究結果表明，女性流動人口接受的健康信念教育、受教育程度、個人月收入、家庭月人均支出、計劃在流入地的居留時長等主客觀因素對其參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的行為選擇產生了正面影響，而戶籍性質為農業(yè)戶口、未建立居民健康檔案、一年內未住過院等因素對女性流動人口參與職工醫(yī)保產生負面影響。為切實改善女性流動人口生存環(huán)境、助力我國經濟社會健康發(fā)展以及和諧社會的構建，本文從女性流動人口、就業(yè)單位與政府部門三個角度提出如下政策建議：

就女性流動人口角度而言，首先，女性流動人口應積極參與社區(qū)、單位組織的健康教育活動，充分認識健康對個體健康、家庭財產帶來的影響，明確以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為代表的社會保障體系的重要性，以個體社會保障意識構筑個人健康、預阻貧困脆弱性；其次，女性流動人口應積極接受相關職業(yè)培訓，增強其自身的人力資本優(yōu)勢，提高在市場中獲得經濟收入的能力以參與保障程度更高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，以筑牢因病致貧、因病返貧的屏障。

對就業(yè)單位而言，首先，市場各主體應賦予女性就業(yè)者與男性平等的就業(yè)機會與升職渠道，防止對女性勞動者的歧視與偏見，為女性流動人口在流入地構建密切的社會網絡提供客觀條件，以響應青島市“十四五”規(guī)劃中強化人口發(fā)展戰(zhàn)略地位的政策目標；其次，用人單位應嚴格遵循《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，為雇員尤其是女性流動人口辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，切實通過“五險一金”制度提供完善的職工社會保障待遇，為女性流動人口營造安心的就業(yè)環(huán)境。

就政府工作部門角度而言，首先，針對醫(yī)療保險，政府應完善頂層設計、提高統(tǒng)籌層次，加快推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，強化制度公平性，削減不同地區(qū)制度壁壘，為流動人口轉移醫(yī)療保險關系提供良好的政策環(huán)境［21］；其次，政府及下屬相關部門應嚴格落實流動人口基本公共衛(wèi)生服務屬地化管理職責，將健全流動人口健康檔案信息登記管理制度作為突破口，在建立異地流動人口健康信息共享機制的基礎上簡化異地報銷手續(xù)，提高異地報銷水平，構建數字化、普惠化、均等化的公共衛(wèi)生服務供給體系［22］；同時，相關部門應優(yōu)化衛(wèi)生服務資源的空間配置，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心等衛(wèi)生服務機構的財政投入，提高公共衛(wèi)生產品及服務在流動人口聚集區(qū)的可及性；最后，政府應在賦權準入、嚴格監(jiān)管的前提下，推動公共服務供給多元化，相關部門應積極聯(lián)系社區(qū)、衛(wèi)生服務機構、個人等多方主體，通力協(xié)作，為女性流動人口及全體非本地戶籍人口提供健康教育活動、職業(yè)技能培訓等，舉辦多樣化的社區(qū)娛樂活動，以此提升女性流動人口在流入地的社會融入度，切實提高女性流動人口參與醫(yī)療保險水平。

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責任編輯：王義