江國(guó)愛(ài),何瑛,仲文娟,毛文君（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214023）

在“以患者為中心”的治療理念、醫(yī)保支付方式的改革壓力等影響因素的作用下，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已逐漸成為各臨床科室的實(shí)踐熱點(diǎn)。有研究指出，肺癌患者術(shù)后恢復(fù)結(jié)果直接影響了肺癌外科的治療質(zhì)量[1]，而恢復(fù)效果的改善離不開(kāi)高效的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、完善的治療方案、科學(xué)的評(píng)估體系、積極的實(shí)踐探索等任一環(huán)節(jié)。我科近年來(lái)積極開(kāi)展各類ERAS項(xiàng)目，實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后行胸腔閉式引流容易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后疼痛明顯、活動(dòng)不便、住院時(shí)間長(zhǎng)等現(xiàn)象，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)[2]和外出學(xué)習(xí)交流，我科于2018年底開(kāi)始對(duì)部分患者嘗試術(shù)后不放置胸管或只放置不需引流的細(xì)胸管（中心靜脈導(dǎo)管）并予以?shī)A管，取得了預(yù)期成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021年12月-2022年6月在我科接受胸腔鏡下肺切除手術(shù)的患者為研究對(duì)象，征得患者和家屬知情同意后，對(duì)部分患者實(shí)施術(shù)后不放置胸管或只放置不需引流的細(xì)胸管（中心靜脈導(dǎo)管）夾管，共完成了50例，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。其中，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①疾病主要診斷為肺部腫瘤或腫物；②手術(shù)操作為胸腔鏡或電視胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)；③心肺功能正常；④無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。為了更好地比較術(shù)后康復(fù)效果，按納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)挑選了50例術(shù)后留置胸管的病例，手術(shù)時(shí)間同樣為2021年12月-2022年6月，設(shè)為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療情況 患者全麻行胸腔鏡或電視胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作與傳統(tǒng)手術(shù)相同，手術(shù)完成后實(shí)驗(yàn)組將胸腔氣體排出后拔除胸管并縫合，對(duì)照組則留置胸管。兩組患者術(shù)后均使用床邊心電監(jiān)護(hù)、服用抗生素、止痛補(bǔ)液及術(shù)后疼痛度評(píng)分等康復(fù)護(hù)理，由患者恢復(fù)情況決定出院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 除了一般資料統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（性別、年齡、疾病主要診斷編碼、手術(shù)操作編碼）以外，還選取了術(shù)中、術(shù)后情況的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛度評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、出院轉(zhuǎn)歸情況），以及住院相關(guān)費(fèi)用（住院總費(fèi)用、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、診斷類費(fèi)用、治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、耗材費(fèi)用）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)（由于疾病主要診斷編碼和術(shù)后并發(fā)癥情況出現(xiàn)了5＜n≤1，所以采用連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)；手術(shù)操作編碼和出院轉(zhuǎn)歸情況出現(xiàn)了n＜1，所以采用Fisher's檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 實(shí)驗(yàn)組50位患者的男女比為21∶29，年齡（57.30±12.41）歲，疾病主要診斷為肺部腫瘤或腫物，38位患者患肺惡性腫瘤（C34.901），少部分為良性腫瘤，手術(shù)操作均為胸腔鏡下或電視胸腔鏡下肺部切除術(shù)（32.4001）；對(duì)照組50位患者的男女比是21∶29，年齡（61.55±8.24）歲，其中48位患者患肺惡性腫瘤，45位患者的手術(shù)操作編碼為32.4001。兩組患者性別、年齡、疾病主要診斷和手術(shù)操作類型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一般資料的比較

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況的比較 100位患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡病例或二次手術(shù)病例。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.001），但術(shù)中出血量略高于對(duì)照組。手術(shù)后住院期間，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后6h和12h疼痛度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.001），雖然兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間比較接近，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院天數(shù)比對(duì)照組縮短了4.45天（P＜0.001）。術(shù)后并發(fā)癥方面，實(shí)驗(yàn)組有5位患者出現(xiàn)了張力性氣胸、皮下氣腫，對(duì)照組則有10位患者出現(xiàn)了胸腔積液、皮下氣腫等癥狀?；颊哳A(yù)后方面，實(shí)驗(yàn)組50位患者的疾病均治愈，對(duì)照組僅有30位患者治愈疾病，實(shí)驗(yàn)組的出院轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對(duì)照組（P=0.003）。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.3 住院相關(guān)費(fèi)用的比較 分析實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的住院天數(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前住院天數(shù)基本為3-6天，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院天數(shù)集中在2-5天，對(duì)照組集中在6-10天。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)呈正相關(guān)，住院天數(shù)越長(zhǎng)，花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越高[3]；基于此，本研究對(duì)兩組的住院相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行分析，分析結(jié)果見(jiàn)表3。住院總費(fèi)用及各項(xiàng)子費(fèi)用，實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組，且除了抗菌藥物費(fèi)用（P=0.131）以外，其他各項(xiàng)費(fèi)用的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。從分析結(jié)果可以看出，肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后不留置胸管對(duì)住院相關(guān)費(fèi)用均產(chǎn)生了較大的影響，極大地減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院相關(guān)費(fèi)用的比較(±s,元)

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院相關(guān)費(fèi)用的比較(±s,元)

注：**表示P＜0.01。

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3 討論

ERAS通過(guò)降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷影響，實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)生理機(jī)能的目的[4]。肺癌手術(shù)治療從最開(kāi)始的開(kāi)胸切除到現(xiàn)在的胸腔鏡切除，已極大地縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但為了進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，現(xiàn)階段部分醫(yī)院開(kāi)始嘗試術(shù)后早期拔除胸管或術(shù)后不留置胸管的方式[4]，并證實(shí)這一方式是安全可行的。首先微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)為術(shù)后不留置胸管提供了良好的實(shí)施基礎(chǔ)[5]，其次術(shù)后不留置胸管可以消除胸管留置對(duì)機(jī)體造成的二次傷害，增加患者舒適度以減輕患者術(shù)后康復(fù)的心理壓力。

3.1 治療結(jié)果 雖然實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量（133.00±115.81）ml高于對(duì)照組（88.50±58.33）ml，但并沒(méi)有影響實(shí)驗(yàn)組患者的康復(fù)效果，說(shuō)明術(shù)中出血量并不是術(shù)后是否留置胸管的關(guān)鍵要素。有研究表明術(shù)前嚴(yán)格篩選和術(shù)后嚴(yán)格觀察、護(hù)理才是保障術(shù)后不留置胸管的可行性因素，經(jīng)過(guò)半年的實(shí)踐，我科也得到了同樣的結(jié)論。此外，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后不留置引流管可以不使用靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，只需口服2天抗生素，本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后抗生素使用時(shí)間（3.35±1.23）天，遠(yuǎn)低于對(duì)照組（6.40±0.75）天，有利于抗生素的規(guī)范使用。術(shù)后疼痛是患者對(duì)手術(shù)治療效果最直觀的感受和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，減輕患者術(shù)后疼痛成為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，本研究實(shí)驗(yàn)組患者表現(xiàn)出了較低程度的術(shù)后疼痛感，證明項(xiàng)目有效。最后，雖然兩組均出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，但從最終的出院轉(zhuǎn)歸結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組治療結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 住院費(fèi)用支出 表3數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后不留置胸管降低了住院各項(xiàng)費(fèi)用，實(shí)驗(yàn)組的平均住院總費(fèi)用（38714.57±6627.99）元比對(duì)照組（52772.54±10447.56）元少了14000元左右，不僅能夠緩解患者治療的經(jīng)濟(jì)壓力，還能降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療資源的利用率。與其他費(fèi)用相比，實(shí)驗(yàn)組的藥品費(fèi)用減少的幅度不大，尤其是抗菌藥物費(fèi)用，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.131），導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能有：①不放置胸管縮短了術(shù)后住院天數(shù)，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、治療費(fèi)用等與術(shù)后住院天數(shù)相關(guān)性較大；②不放置胸管不代表能夠減少術(shù)后必須使用的藥物，尤其是抗菌藥物。本研究關(guān)于住院相關(guān)費(fèi)用的分析僅是初步的，尚未能夠充分解釋兩組住院相關(guān)費(fèi)用的差異，未來(lái)應(yīng)該針對(duì)住院相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行深入的研究。

3.3 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 既往認(rèn)為縱膈積液容易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，形成了術(shù)后放置胸管引流積液的操作模式[6]，因此術(shù)后不留置胸管最大的風(fēng)險(xiǎn)為難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胸腔過(guò)多的積液。為了解決這一問(wèn)題，我科經(jīng)過(guò)6個(gè)月的討論、觀察、實(shí)踐后，總結(jié)了不放置胸管的4條準(zhǔn)則：①手術(shù)操作為標(biāo)準(zhǔn)的胸腔鏡或電視胸腔鏡肺切除術(shù)；②手術(shù)創(chuàng)口無(wú)明顯滲血，胸膜腔破口適中；③充分吸出胸腔內(nèi)積液和積氣；④術(shù)后嚴(yán)格觀察患者手術(shù)創(chuàng)口及血壓、體溫等身體癥狀指標(biāo)。

3.4 存在的問(wèn)題與對(duì)策 有研究指出ERAS項(xiàng)目過(guò)于關(guān)注住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，未將患者安全和患者體驗(yàn)納入考核范圍，本研究的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)多為客觀定量指標(biāo)，缺少主觀定性指標(biāo)（如患者滿意度）。原因除了客觀定量指標(biāo)數(shù)據(jù)容易收集統(tǒng)計(jì)比較以外，還因?yàn)槟壳拔覈?guó)缺乏針對(duì)患者主觀體驗(yàn)調(diào)查的機(jī)制與標(biāo)準(zhǔn)，難以獲得真實(shí)準(zhǔn)確的主觀定性指標(biāo)數(shù)據(jù)。未來(lái)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注患者主觀體驗(yàn)，制定科室患者體驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷，并將患者體驗(yàn)納入常規(guī)考核指標(biāo)。

患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸情況并不能完全代表患者術(shù)后康復(fù)結(jié)果，研究表明若要判斷患者的治療情況，需要對(duì)患者進(jìn)行追蹤調(diào)查[7]，比如術(shù)后一個(gè)月的康復(fù)狀況等。由于人力、物力的限制，再加上我科收治的外地患者人數(shù)較多，難以大規(guī)模地跟蹤出院患者恢復(fù)狀況。但隨著信息通訊技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)這一問(wèn)題將得到解決。

Taniguchi[8]等人發(fā)現(xiàn)ERAS項(xiàng)目能夠顯著減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，但目前我科并沒(méi)有計(jì)算兩組具體的工作時(shí)長(zhǎng)，仍處于早期的實(shí)踐階段。由于醫(yī)務(wù)人員的慣性思維和傳統(tǒng)工作方式，有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)ERAS項(xiàng)目的依從性較差[9]，雖然我科還沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)現(xiàn)象，但隨著該項(xiàng)目的推廣實(shí)施，應(yīng)該注意加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的合作與培訓(xùn)。

綜上所述，ERAS項(xiàng)目的實(shí)踐、優(yōu)化、推廣依賴于臨床醫(yī)生的應(yīng)用實(shí)踐和標(biāo)準(zhǔn)方案的制定，我科針對(duì)肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后是否留置胸管展開(kāi)了實(shí)踐探索，經(jīng)過(guò)半年的實(shí)施發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不留置胸管的患者術(shù)后康復(fù)情況和住院費(fèi)用明顯優(yōu)于術(shù)后留置胸管患者，這一項(xiàng)目也值得進(jìn)一步推廣實(shí)施。