薛偉靜（天津市安寧醫(yī)院,天津 300300）

妄想指的是在病理基礎(chǔ)上出現(xiàn)委屈信念和錯(cuò)誤的判斷或者推理，是精神分裂癥在臨床上常見(jiàn)的一種癥狀，使患者生活、學(xué)習(xí)、人際關(guān)系及工作等方面均受到嚴(yán)重的影響，從而對(duì)家庭和社會(huì)都產(chǎn)生一定的危害[1-2]。導(dǎo)致患者出現(xiàn)妄想癥狀及維持的主要原因是認(rèn)知偏差[3]。相關(guān)研究顯示[4]：患有精神分裂癥的患者會(huì)出現(xiàn)缺乏理解及情緒應(yīng)對(duì)等認(rèn)知方面障礙，尤其是當(dāng)其收到社交或者感官的壓力之后，認(rèn)知偏差會(huì)更加嚴(yán)重，導(dǎo)致其缺乏應(yīng)對(duì)問(wèn)題的靈活性，因此很少使用積極的應(yīng)對(duì)方式。精神分裂癥是一個(gè)致殘率很高，且早期復(fù)發(fā)率高的一種重度精神障礙，在臨床上治療該病癥主要通過(guò)藥物療法，可以穩(wěn)定病情和降低病癥的復(fù)發(fā)，但如果精神分裂癥患者用藥依從性較差，將影響藥物治療的效果。ABC認(rèn)知行為療法是由A.T.Beck在60年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問(wèn)題。它的主要著眼點(diǎn)放在患者不合理的認(rèn)知問(wèn)題上，通過(guò)改變患者對(duì)己、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變心理問(wèn)題。他認(rèn)為外界事件為A，人們的認(rèn)知為B，情緒和行為反應(yīng)為C，因此其核心理論又稱(chēng)為ABC理論。認(rèn)知行為診斷是將認(rèn)知療法與行為治療結(jié)合的一項(xiàng)全新診斷技術(shù)，近年來(lái)已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。本文主要探討ABC認(rèn)知行為療法、精神癥狀評(píng)定聯(lián)合達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定對(duì)妄想類(lèi)型的精神分裂癥患者服藥依從性和應(yīng)對(duì)方式的作用，旨在為臨床治療妄想型精神分裂癥患者提供更有效、更安全的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020年11月-2021年6月在我院進(jìn)行就診的妄想型精神分裂癥患者50例進(jìn)行本次研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足國(guó)際疾病和相關(guān)健康統(tǒng)計(jì)學(xué)分級(jí)（第10版）對(duì)精神分裂癥相關(guān)的診斷準(zhǔn)則；②個(gè)人病史大于2年；③經(jīng)過(guò)兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗精神藥物聯(lián)合治療，且足療程足藥量用藥；④精神疾病臨床癥狀較為穩(wěn)定；⑤妄想癥狀存在且無(wú)明顯改善；⑥患者與家人均知情，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有溝通障礙；②初中以下的文化程度；③伴有其他惡性疾病。以電腦隨機(jī)數(shù)方法將50例患者分為兩組，每組各25例。對(duì)照組患者中男15例，女10例，年齡為26-47歲，平均（33.91±5.60）歲；起病2-7年，平均（4.31±1.27）年。觀察組患者中男16例，女9例，年齡為27-49歲，平均（33.25±5.83）歲；起病2-8年，平均（4.71±1.34）年，兩組患者基本數(shù)據(jù)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，但具備一定可信度。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法 對(duì)照組患者僅使用抗精神疾病藥物進(jìn)行治療：利培酮片（規(guī)格：1mg/片）4mg/d，氯氮平片劑（規(guī)格：50mg/片）400mg/d，持續(xù)治療18周。觀察組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，施以認(rèn)知行為療法，具體操作步驟如下：成立ABC認(rèn)知行為小組，小組成員均已經(jīng)獲得心理治療的資質(zhì)，并經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)，每周進(jìn)行一次案例督導(dǎo)。小組成員指導(dǎo)患者進(jìn)行ABC認(rèn)知行為治療，60min/次，1次/周，持續(xù)治療18次。ABC認(rèn)知行為療法流程：認(rèn)知行為小組成員均需要同患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，詳細(xì)了解其病情，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，向其講解認(rèn)知行為療法治療過(guò)程及原理，將患者妄想癥狀轉(zhuǎn)為正?；?，并鼓勵(lì)患者積極討論其妄想的思維，小組成員針對(duì)患者生理、心理及社會(huì)因素行個(gè)案解析，對(duì)不同的患者制定不同的治療方案，鼓勵(lì)患者積極地通過(guò)蘇格拉底式提問(wèn)和檢查證據(jù)等方法檢驗(yàn)妄想是否真實(shí)，是否具有邏輯。小組成員需教會(huì)患者利用合理的情緒療法完成ABC認(rèn)知行為家庭作業(yè)，在事件、想法、行為模型下學(xué)會(huì)自己尋找替代妄想的因素，以提高其自我情緒的調(diào)節(jié)能力。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療9周后、治療18周后精神癥狀評(píng)定量表評(píng)分和達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定量表評(píng)分，治療前后應(yīng)對(duì)方式，治療療效和服藥依從性。

1.3.1 精神癥狀評(píng)定量表（PSYRATS（B））和達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定量表（DACOBS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PSYRATS（B）中包含妄想和幻聽(tīng)兩個(gè)部分，該量表可以評(píng)估妄想出現(xiàn)的頻率、持續(xù)的時(shí)間、確信的程度、痛苦強(qiáng)度和頻率、對(duì)生活產(chǎn)生的影響，每個(gè)因子分為0-4級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0-4分，分?jǐn)?shù)越高則代表妄想越嚴(yán)重。DACOBS有良好的信度及有效度，該量表共42個(gè)條目，每個(gè)條目分為1-7個(gè)級(jí)別，1分表示患者對(duì)該項(xiàng)條目非常不認(rèn)可，7分則代表非常認(rèn)可。

1.3.2 使用我院自制的應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷對(duì)患者治療前后應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)定，該量表包含積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目使用0-3分的4級(jí)評(píng)分法，積極應(yīng)對(duì)條目為1-12，總分：0-36分；消極應(yīng)對(duì)條目為13-20，總分為0-24分，積極應(yīng)對(duì)得分越高則表示越好，消極應(yīng)對(duì)得分越低則表示越好。

1.3.3 治療療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：PSYRATS（B）同DACOBS評(píng)分的減分率≥25.00%則表示治療有效，＜25.00%則表示治療無(wú)效。服藥依從性的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：依從：遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，不依從：無(wú)法達(dá)到上述要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，計(jì)量資料使用（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分對(duì)比 治療前兩組患者PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療9周后，兩組患者PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分較治療前均有所下降，且觀察組患者PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療18周后，兩組患者PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分較治療前均有明顯下降，且觀察組患者PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表1 兩組患者治療前后PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分對(duì)比(±s,分)

?

2.2 兩組患者治療前后應(yīng)對(duì)方式對(duì)比 治療前兩組患者積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于治療前，且觀察組患者積極應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，兩組患者消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于治療前，且觀察組患者消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后應(yīng)對(duì)方式對(duì)比(±s,分)

表2 兩組患者治療前后應(yīng)對(duì)方式對(duì)比(±s,分)

?

2.3 兩組患者治療有效性和服藥依從性對(duì)比 觀察組患者治療有效率為76.00%，對(duì)照組患者治療有效率為32.00%，觀察組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者服藥依從性為72.00%，對(duì)照組患者依從率為36.00%，觀察組患者服藥依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療有效性和服藥依從性對(duì)比[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，我院精神科慢性疾病病房中大部分患者為精神分裂癥患者，部分患者因家庭無(wú)法對(duì)其進(jìn)行照顧而提前出院。因其精神疾病癥狀沒(méi)有完全恢復(fù)，特別是妄想型患者，此類(lèi)病患出院可能會(huì)發(fā)生肇事等情形，但長(zhǎng)時(shí)間住院治療則加大了家庭和社區(qū)醫(yī)生的壓力[5]。所以，在使用抗精神病類(lèi)藥物得不到合理療效的前提下，應(yīng)用ABC認(rèn)知行為療法、精神癥狀評(píng)定聯(lián)合達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定可以有效改善妄想型精神分裂癥患者認(rèn)知模式和服藥依從性，以提高患者的恢復(fù)[6]。

ABC認(rèn)知行為療法、精神癥狀評(píng)定聯(lián)合達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定是目前臨床醫(yī)學(xué)在藥物治療妄想型精神分裂癥患者方面非?？茖W(xué)有效的藥物依從性評(píng)價(jià)和治療應(yīng)對(duì)方式。ABC認(rèn)知行為療法中的核心思想是ABC理論，在ABC認(rèn)知行為療法中認(rèn)為，妄想型精神分裂癥患者的個(gè)體情緒與行為反應(yīng)（C：consequence）是直接由誘發(fā)事件（A：activating event）引起的，也就是說(shuō)，是由某個(gè)誘發(fā)事件（A），導(dǎo)致患者出現(xiàn)了某個(gè)情緒和行為反應(yīng)（C）。在其中，誘發(fā)事件（A）只是引起情緒及行為反應(yīng)的間接原因，人們對(duì)誘發(fā)事件所持的信念、看法、解釋?zhuān)˙：belief）才是引起人的情緒及行為反應(yīng)的更直接的原因。ABC認(rèn)知行為療法的可操作性比較強(qiáng)，其通過(guò)一系列模塊化醫(yī)學(xué)評(píng)估方式完成臨床藥物介入治療，是目前妄想型精神分裂癥臨床藥物治療中應(yīng)用比較廣泛的手段。ABC認(rèn)知治療認(rèn)為思維方式是導(dǎo)致情緒很低落的原因，通過(guò)調(diào)整不合理的思維進(jìn)行心理干預(yù)，通過(guò)放松、行為矯治、系統(tǒng)脫敏進(jìn)行利弊分析，在行為上輔助認(rèn)知治療，對(duì)于妄想型精神分裂癥有著比較好的治療效果[7]。

精神癥狀評(píng)定量表是目前臨床醫(yī)學(xué)上評(píng)定妄想型精神分裂癥患者非常有用的診斷檢查方法，能夠完成對(duì)精神類(lèi)疾病患者臨床有關(guān)癥狀的科學(xué)評(píng)定。精神癥狀評(píng)定量表的種類(lèi)和數(shù)量比較多，比如，焦慮自評(píng)量表、抑郁量表等，都是目前應(yīng)用較為廣泛的評(píng)定量表。從妄想型精神分裂癥患者的實(shí)際情況來(lái)看，可以采用“自評(píng)量表”的方式進(jìn)行評(píng)定，但如果患者正處于疾病急性發(fā)作期，不能配合完成評(píng)定測(cè)試，那么便需要采用“他評(píng)量表”的方式進(jìn)行評(píng)定。但需要注意的是，從絕大多數(shù)的妄想型精神分裂癥患者的實(shí)際評(píng)定方式來(lái)看，主要以“自評(píng)量表”為主?？梢詮母杏X(jué)、情感、思維、認(rèn)知、行為、生活習(xí)慣、人際交往關(guān)系等方面入手進(jìn)行評(píng)定，可以比較好地反映出患者病情嚴(yán)重程度及病情變化情況。在ABC認(rèn)知行為療法、精神癥狀評(píng)定聯(lián)合達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定的臨床治療方法中，能夠進(jìn)一步突出達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定的實(shí)際作用，尤其增強(qiáng)了“自評(píng)量表”的作用和價(jià)值，也能夠更精準(zhǔn)地體現(xiàn)出妄想型精神分裂癥患者的病情當(dāng)前情況、病情發(fā)展情況以及病癥治療效果[8]。更為重要的一點(diǎn)在于，ABC認(rèn)知行為療法、精神癥狀評(píng)定聯(lián)合達(dá)沃斯認(rèn)知偏差評(píng)定，豐富了妄想型精神分裂癥患者的臨床認(rèn)知偏差測(cè)量工具種類(lèi)，為患者的臨床認(rèn)知行為治療提供了可靠的參考依據(jù)，而且還能夠有效緩解患者的臨床精神癥狀，一般病理性癥狀評(píng)分也顯著低于治療前。

本文的研究結(jié)果顯示：治療9周和治療18周后觀察組患者PSYRATS（B）評(píng)分和DACOBS評(píng)分均低于對(duì)照組，本結(jié)果提示：使用ABC認(rèn)知行為療法可以有效改善妄想出現(xiàn)的頻率、持續(xù)的時(shí)間、確信的程度、痛苦強(qiáng)度和頻率、對(duì)生活產(chǎn)生的影響，減少患者認(rèn)知偏差程度。分析原因?yàn)椋篈BC認(rèn)知行為療法通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者建立較好的醫(yī)患關(guān)系，積極幫助患者恢復(fù)正常的日常交往。同時(shí)，通過(guò)ABC認(rèn)知療法可以幫助患者逐漸發(fā)現(xiàn)其自身認(rèn)知的偏差，從而緩解因妄想癥狀產(chǎn)生的不良情緒。此外，本文還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者積極應(yīng)對(duì)方式顯著提高，分析原因?yàn)椋簯?yīng)對(duì)方式指的是機(jī)體對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的變化有目的、有意識(shí)地進(jìn)行調(diào)節(jié)，擺脫心理的沖突及引起自身不平衡的緊張情緒，合理、有效地解決和減輕生活事件對(duì)其自身的影響。ABC認(rèn)知行為療法通過(guò)讓患者轉(zhuǎn)變思維和應(yīng)對(duì)方式，為其帶來(lái)更滿(mǎn)意的行為效果，產(chǎn)生積極情感體驗(yàn)，打破情緒、負(fù)性思維及應(yīng)對(duì)的惡性循環(huán)，幫助患者提高解決問(wèn)題的能力和積累經(jīng)驗(yàn)，從而提高積極應(yīng)對(duì)評(píng)分。此外，本文的研究結(jié)果顯示：觀察組的治療療效和用藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，分析原因?yàn)椋赫J(rèn)知行為療法通過(guò)蘇格拉底式提問(wèn)和檢查證據(jù)等方法檢驗(yàn)妄想是否真實(shí)、是否具有邏輯。小組成員需教會(huì)患者利用合理的情緒療法完成認(rèn)知行為家庭作業(yè)，在事件、想法、行為模型下學(xué)會(huì)自己尋找替代妄想的因素，從而提高患者治療有效率，同時(shí)通過(guò)提高患者的積極性，以提高治療依從性和服藥依從性。

綜上所述，認(rèn)知行為療法可以有效提高妄想型精神分裂癥患者治療效果、服藥有效性及積極應(yīng)對(duì)方式。