郭德斌,常正彪,何書(shū)平,楊弘炯,郭懷澤,劉德偉（云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院,云南 文山 663099）

胸腰椎結(jié)核在長(zhǎng)期承受不均衡壓力時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生脊椎塌陷，從而造成脊柱后凸、神經(jīng)損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重的傷害，甚至截癱。目前，僅靠抗結(jié)核藥物很難達(dá)到顯著的療效，尤其是在病人的骨骼結(jié)構(gòu)受損時(shí)，傳統(tǒng)的藥物療法對(duì)其療效不大，只能采取手術(shù)療法，使其恢復(fù)程度達(dá)到最大，從而消除病變。但對(duì)于胸腰椎結(jié)核，目前還沒(méi)有一個(gè)明確的結(jié)論[1-2]。本研究選擇我院2015年1月-2021年8月收治的胸腰椎結(jié)核病人共52例，分析了后路病灶清除內(nèi)固定局部灌注化療治療胸腰椎結(jié)核的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月-2021年8月收治的胸腰椎結(jié)核病人共52例，根據(jù)回顧性臨床資料分析，將其分為兩組，每組26例。其中，對(duì)照組男14例，女12例，年齡32-74歲，平均（49.41±2.59）歲。觀察組男15例，女11例，年齡33-74歲，平均（49.21±2.55）歲。兩組資料有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組的病人采用前后聯(lián)合入路病灶清除內(nèi)固定治療，氣管插管麻醉，病人采用俯臥位。以后路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療。先矯正脊柱畸形，縫合切口。之后病人采用側(cè)臥位，對(duì)病人的胸膜和腹膜進(jìn)行病變組織切除，并在術(shù)中反復(fù)沖洗，用異煙肼0.3g+0.9%氯化鈉注射液500ml沖洗。修整骨床，自體髂骨或同種異體骨咬成碎骨粒后與鏈霉素粉劑1g混勻后置入合適鈦籠內(nèi)壓實(shí)，植入椎體間前部，前、后路兩個(gè)切口都放置引流管，并對(duì)切口進(jìn)行縫合。

觀察組采用后路病灶清除內(nèi)固定局部灌注化療治療，氣管插管麻醉，病人采用俯臥姿勢(shì)，用C臂掃描器對(duì)病變部位進(jìn)行精確定位，逐層切開(kāi)顯露病椎及上下正常椎體，兩側(cè)顯露至橫突。用骨刀或咬骨鉗取下病椎及其上方椎體的棘突椎板減壓。于病椎上下相鄰的正常椎體上擰入椎弓根螺釘，相對(duì)正常側(cè)先上棒暫時(shí)固定。用尖嘴咬骨鉗咬除椎體破壞嚴(yán)重側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并沿椎弓根上緣至椎間隙進(jìn)行病灶清除，沿椎體邊緣小心地向前方清理椎體前部病變組織，使用髓核鉗、刮匙及骨刀去除病變椎體及椎間盤(pán)。同法處理另一側(cè)。殘存的硬膜前方致壓物可推向前方取出。病灶清除徹底后，用雙氧水、生理鹽水沖洗病灶。將自體髂骨或同種異體骨咬成碎骨粒后與鏈霉素粉劑1g混勻后置入合適鈦籠內(nèi)壓實(shí)，植入椎體間前部，以矯正后凸畸形、減輕器械受力。檢查無(wú)脊髓及神經(jīng)根壓迫后，將取下的棘突椎板修剪后翻轉(zhuǎn)90度回植于后方，碎骨粒置釘棒兩側(cè)。放置引流管，關(guān)閉切口。將取下的病變組織送病理及細(xì)菌培養(yǎng)?；颊呷缤瑫r(shí)伴有椎旁膿腫，可同時(shí)切除病變側(cè)橫突及相應(yīng)部分肋骨，顯露膿腫。但應(yīng)注意勿結(jié)扎切斷肋間神經(jīng)，以免損傷伴行的動(dòng)脈，影響本節(jié)段脊髓的血供。同時(shí)注意勿傷及胸、腹膜，以免產(chǎn)生氣胸、肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥。用16號(hào)尿管伸入膿腔反復(fù)沖洗、抽吸（雙氧水、異煙肼0.3g+0.9%氯化鈉注射液500ml），并將鏈霉素溶解后注入膿腔浸泡。在確定沒(méi)有壓迫脊髓和神經(jīng)根后，將引流導(dǎo)管、灌洗導(dǎo)管（一上一下）插入病灶并封閉切口。每天灌注異煙肼0.3g+0.9%氯化鈉注射液500ml、鏈霉素1g+0.9%氯化鈉注射液500ml灌洗沖洗，化療治療10-14天。

術(shù)后對(duì)照組置入導(dǎo)管1-3天。術(shù)后病人均進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，術(shù)口及時(shí)換藥，防止術(shù)野感染，并對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，合理飲食，增強(qiáng)身體免疫力。要求病人嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)，3周后可佩戴胸腰支撐裝置下地活動(dòng)。病人術(shù)前經(jīng)綜合檢查排除活動(dòng)性肺部結(jié)核，入院后進(jìn)行系統(tǒng)加強(qiáng)抗癆治療（為期兩周，選用口服利福噴丁、異煙肼、吡嗪酰胺，靜點(diǎn)異煙肼0.4g/日，肌注鏈霉素0.75g/日，鏈霉素過(guò)敏者口服乙胺丁醇），給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善全身癥狀，定期復(fù)查血沉，手術(shù)選在血沉下降、全身癥狀明顯改善時(shí)進(jìn)行。術(shù)中局部應(yīng)用鏈霉素粉劑2g，術(shù)后臥床2-4周，常規(guī)給予抗癆治療，視患者全身反應(yīng)情況逐漸停用肌肉注射鏈霉素，口服抗癆藥物10-12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)操作所需時(shí)間、手術(shù)失血總量、術(shù)后竇道形成、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后出院的時(shí)間、治療前后病人血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、后凸Cobb角、視覺(jué)模擬評(píng)分、Frankel評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在SPSS22.0軟件中，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析觀察組和對(duì)照組的手術(shù)指標(biāo)狀況 觀察組接受手術(shù)操作所需時(shí)間、手術(shù)失血總量、術(shù)后竇道形成、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后出院的時(shí)間等情況均好于對(duì)照組，組間比較，P＜0.05，兩組有顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 對(duì)比兩組血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、后凸Cobb角、視覺(jué)模擬評(píng)分、Frankel評(píng)分情況 對(duì)照組實(shí)施治療后的血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、后凸Cobb角、視覺(jué)模擬評(píng)分、Frankel評(píng)分均差于觀察組各項(xiàng)指標(biāo)，組間比較，P＜0.05。如表2。

表2 對(duì)照組、觀察組的血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、后凸Cobb角、視覺(jué)模擬評(píng)分、Frankel評(píng)分比較(±s)

表2 對(duì)照組、觀察組的血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、后凸Cobb角、視覺(jué)模擬評(píng)分、Frankel評(píng)分比較(±s)

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2.3 觀察組所有患者均未出現(xiàn)術(shù)口感染、腦脊液漏、竇道形成等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、脊柱植骨不融合、脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸增加等并發(fā)癥。影像學(xué)檢查顯示病灶清除徹底，脊髓減壓充分；術(shù)后短期復(fù)查，椎旁膿腫明顯縮小，經(jīng)抗結(jié)核治療后，末次隨訪時(shí)，椎旁膿腫均消失，所有植骨患者隨訪期內(nèi)均達(dá)到骨性融合。

3 討論

3.1 胸腰椎結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題 胸腰椎結(jié)核是一種綜合性的疾病，需要引起重視。在各種關(guān)節(jié)結(jié)核中，以脊柱結(jié)核最為常見(jiàn)，其又以腰椎最為常見(jiàn)，其次為胸椎，椎體損傷隨發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短而異。影像學(xué)上以椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫及椎間盤(pán)狹窄為主要特征。由于椎體后緣骨斷裂，膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死及死骨侵入椎管內(nèi)，則造成脊椎后凸、脊髓壓迫，甚至癱瘓，對(duì)病人的生存造成極大的影響。脊柱結(jié)核的治療原則是以徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性為目的。目前，胸腰段結(jié)核的單純前路或前后聯(lián)合入路外科手術(shù)是一種行之有效的方法，可以將更多的病變組織直接切除。但由于該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，需開(kāi)胸或開(kāi)腹，操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，從而限制了它的臨床應(yīng)用。同時(shí)，在臨床上，單純的前路內(nèi)固定容易發(fā)生松動(dòng)、下沉，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，嚴(yán)重的可能會(huì)造成畸形矯正失敗和神經(jīng)受壓。而前、后聯(lián)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)和效果都很顯著。但手術(shù)后，病人的身體會(huì)受到嚴(yán)重的損傷，且術(shù)后發(fā)生后凸的幾率較高，這是限制其使用范圍的重要因素[3-4]。

3.2 單純后路病灶清除、鈦籠植骨融合內(nèi)固定的特點(diǎn) 本文采用單純后路病灶清除內(nèi)固定局部灌注沖洗灌注化療治療脊柱結(jié)核取得滿(mǎn)意療效，椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)三柱內(nèi)固定，經(jīng)簡(jiǎn)單的后路外科治療，操作靈活性高、加固性好、可靠性高，可以進(jìn)行360°的脊柱融合，其主要優(yōu)勢(shì)在于脊柱的穩(wěn)定性及后凸的矯治。有研究顯示，單純的后路手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)后竇道形成、術(shù)后復(fù)發(fā)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于前后路手術(shù)。一年的追蹤結(jié)果表明，骨融合時(shí)間、Cobb角度的矯形效果較好，說(shuō)明單純的后路外科操作是安全的，且在矯正脊柱畸形和保持脊柱機(jī)械穩(wěn)定性上有較好的效果。本研究的結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)操作所需時(shí)間、手術(shù)失血總量、術(shù)后竇道形成、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后出院的時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，治療后病人血紅蛋白、Frankel評(píng)分高于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白、后凸Cobb角、視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05。優(yōu)勢(shì)可見(jiàn)：①手術(shù)時(shí)間相對(duì)前路短，出血少，單一切口，對(duì)患者創(chuàng)傷較前路手術(shù)小。對(duì)年齡較大、全身情況差者，更應(yīng)優(yōu)先考慮。②手術(shù)操作相比前路更簡(jiǎn)單，沒(méi)有前路切口可能帶來(lái)的并發(fā)癥以及前后路手術(shù)時(shí)變換體位可能帶來(lái)的植骨松動(dòng)、截癱等問(wèn)題。③后路手術(shù)可行脊柱三柱植骨融合，融合牢固，且矯形效果好，單切口即可完成較大程度的后凸、側(cè)凸矯形。單純的后路手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能徹底切除結(jié)核病灶，且安全可靠，對(duì)人體的傷害較小，對(duì)病人的脊柱不穩(wěn)有顯著的改善作用，手術(shù)后植骨融合效果好，患者恢復(fù)迅速。④后路手術(shù)內(nèi)固定不必直接暴露于結(jié)核病灶，降低結(jié)核復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)性，固定也更為牢固。⑤后路手術(shù)可先行內(nèi)固定再行病灶清理，避免了前后路聯(lián)合手術(shù)清理病灶時(shí)椎體活動(dòng)可能帶來(lái)的神經(jīng)損傷。⑥對(duì)于有雙側(cè)椎旁膿腫者，單純前路手術(shù)對(duì)側(cè)膿腫不易清理，而后路手術(shù)通過(guò)切除雙側(cè)橫突則很容易清理。

3.3 局部灌注沖洗灌注化療的優(yōu)勢(shì) 在徹底清除病灶的同時(shí)，置管灌注沖洗并局部灌注化療，使抗結(jié)核藥灌注作用于局部殺滅殘余結(jié)核桿菌，較之單純置管局部注藥，灌注沖洗有助于清除殘余結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)都起到了至關(guān)重要的作用。觀察組所有患者均未出現(xiàn)術(shù)口感染、竇道形成等并發(fā)癥。長(zhǎng)期隨訪椎旁膿腫均消失，化驗(yàn)檢查血沉正常，所有植骨患者隨訪期內(nèi)均達(dá)到骨性融合。術(shù)后竇道形成、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況均好于對(duì)照組，組間比較，兩組有顯著差異（P＜0.05）。

3.4 術(shù)前術(shù)后抗結(jié)核的重要性 胸腰椎結(jié)核的治療以全面的清創(chuàng)為主。在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行全面的綜合調(diào)整，以及在術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核藥物治療，能顯著降低病人的血沉，從而達(dá)到治療結(jié)核的目的。術(shù)中要盡可能地清除病灶，其是保證手術(shù)成敗的重要因素[5-6]。在操作過(guò)程中還要注意其他相關(guān)問(wèn)題，如術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持和全面、規(guī)范、充分的抗結(jié)核治療是外科手術(shù)的關(guān)鍵。徹底清除病變組織，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，為脊柱內(nèi)固定和融合提供有利的條件，對(duì)手術(shù)的成敗至關(guān)重要。因此，病人在術(shù)前必須臥床、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療，并在合適的時(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證為：①椎體變形對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有一定的影響。當(dāng)病灶壓迫脊髓或神經(jīng)根時(shí)會(huì)引起神經(jīng)癥狀，造成灌注的竇道、出現(xiàn)病灶死骨。②術(shù)前抗結(jié)核藥物超過(guò)2周，血沉低于35-40mm/小時(shí)[7-8]。

由于胸腰椎結(jié)核是一種系統(tǒng)性的疾病，至今尚無(wú)一例手術(shù)能徹底取代傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物。所以，在手術(shù)后還要進(jìn)行抗結(jié)核治療，這對(duì)胸腰椎結(jié)核的根治、預(yù)防復(fù)發(fā)都起到了至關(guān)重要的作用。本研究病人在常規(guī)的抗結(jié)核藥物配合治療下，進(jìn)行了后路病灶清除內(nèi)固定治療，經(jīng)隨訪結(jié)果顯示，移植后的骨性融合效果良好，未出現(xiàn)再發(fā)等并發(fā)癥。因此，后路手術(shù)能有效解除椎管的壓迫，有利于清除病變組織，采用內(nèi)固定能有效保持脊柱的穩(wěn)定性，防止植入物的吸收和移位，為植骨的融合創(chuàng)造了良好的力學(xué)條件。將抗結(jié)核藥物全程灌注使用，減少了二次手術(shù)的發(fā)生，降低了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有利于病人的恢復(fù)[9-10]。

綜上所述，后路病灶清除內(nèi)固定局部灌注化療治療胸腰椎結(jié)核療效確切，復(fù)發(fā)率低，可減少創(chuàng)傷和失血量，更好地控制機(jī)體炎癥，改善機(jī)體功能。單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療成人胸腰椎結(jié)核可在一次手術(shù)中同一切口內(nèi)達(dá)到椎管內(nèi)減壓、脊柱矯形、脊柱植骨融合和脊柱恢復(fù)穩(wěn)定的目的。清除雙側(cè)腰大肌膿腫無(wú)需行雙側(cè)切口，清除胸椎病灶能避免經(jīng)胸手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，在徹底完成病灶清除的同時(shí)，置管灌注沖洗并局部灌注化療，有助于清除殘余結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)起到了至關(guān)重要的作用。該手術(shù)方式效果滿(mǎn)意，是目前治療脊柱結(jié)核較理想的治療方法，值得推廣。