張奕珍,陶芳梅,臧立娜（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405）

隨著互聯(lián)網(wǎng)軟件的普遍使用，各類教學(xué)APP不斷上線，教學(xué)資源日益豐富，傳統(tǒng)教學(xué)模式也在社會(huì)的快速發(fā)展浪潮中不斷被創(chuàng)新，其中，充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，將線上教學(xué)與線下教學(xué)相結(jié)合、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式被越來(lái)越多的高校師生所接受和應(yīng)用[1]，混合式教學(xué)（Blended learning）是將傳統(tǒng)面對(duì)面的線下教學(xué)與線上的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合的一種新型教學(xué)模式[2]，該模式取長(zhǎng)補(bǔ)短，結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，并在疫情防控常態(tài)化的助力下，得到了快速的發(fā)展。雨課堂（Rain Classroom）是2015年清華大學(xué)在MOOC平臺(tái)上推出的智慧教學(xué)新工具[3]，它以微信為基礎(chǔ)教學(xué)平臺(tái)，教師可以使用該平臺(tái)向?qū)W生發(fā)布預(yù)習(xí)知識(shí)，在課前、課中及課后進(jìn)行全程設(shè)計(jì)和管理，并通過(guò)其解答學(xué)生問(wèn)題，師生能夠充分進(jìn)行溝通、交流[4]。在護(hù)理教育中，教師的教學(xué)質(zhì)量直接影響著護(hù)理人員臨床工作后的綜合實(shí)力，隨著該模式不斷地應(yīng)用于護(hù)理教育的研究中，其教學(xué)質(zhì)量能否保證，是否優(yōu)于或者直接取代傳統(tǒng)教學(xué)模式，都是高校護(hù)理教師需要思考的問(wèn)題，筆者通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于該模式的研究存在結(jié)局不一致、研究時(shí)間短的問(wèn)題，因此，本研究基于雨課堂應(yīng)用于國(guó)內(nèi)護(hù)理教育的研究現(xiàn)狀，通過(guò)回顧性研究，對(duì)該教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀的評(píng)價(jià)，以期為在疫情常態(tài)化下，在護(hù)理教育中使用基于雨課堂的模式提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：必修或者選修了護(hù)理類課程的高校學(xué)生；②干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用基于雨課堂線上、線下相結(jié)合的模式，對(duì)照組為傳統(tǒng)面對(duì)面授課的教學(xué)模式；③研究類型：在國(guó)內(nèi)四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)公開(kāi)發(fā)表，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文來(lái)選擇基于雨課堂在國(guó)內(nèi)護(hù)理教育中應(yīng)用效果的隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的期刊論文或碩博士論文；④結(jié)局指標(biāo)：同時(shí)包括主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)中的任一項(xiàng)，主要結(jié)局指標(biāo)為學(xué)生的期末考試成績(jī)，次要結(jié)局指標(biāo)包括學(xué)生滿意度調(diào)查、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件之一的研究文獻(xiàn)將會(huì)被排除：①研究對(duì)象為非護(hù)理類課程，或者護(hù)理實(shí)習(xí)生；②文獻(xiàn)類型為綜述類、會(huì)議交流、個(gè)案報(bào)道、Meta分析，或無(wú)對(duì)照組的研究文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)所能獲取的數(shù)據(jù)不完整；④同一內(nèi)容重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)無(wú)法獲取全文；⑥文獻(xiàn)的研究指標(biāo)、內(nèi)容或干預(yù)指標(biāo)不統(tǒng)一；⑦文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.2 檢索策略 采用主題詞加關(guān)鍵詞的方式，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、CBM、維普四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)中以（雨課堂OR翻轉(zhuǎn)課堂OR智慧課堂OR線上授課）AND（OR線上線下OROMO模式）AND（護(hù)理OR護(hù)理教育OR護(hù)理教學(xué)OR護(hù)生教育OR護(hù)理課程O(píng)R護(hù)理專業(yè)）為檢索式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索建庫(kù)至2022年2月11日公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，并瀏覽檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充文獻(xiàn)，先粗略閱讀文獻(xiàn)的摘要，如果文獻(xiàn)摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)真閱讀全文，其他檢索包括檢索所獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、在研試驗(yàn)和手工檢索等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由課題研究組的2名成員以互盲的形式，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的要求，分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇意見(jiàn)不同則與第3名課題組研究成員討論解決，在NoteExpress軟件先閱讀從四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)初步篩選出的文獻(xiàn)主題和摘要，刪除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)和重復(fù)文獻(xiàn)，對(duì)符合要求的文獻(xiàn)，通過(guò)Excel表提取文獻(xiàn)的關(guān)鍵資料與數(shù)據(jù)，主要包括：一般信息（第一作者、文章發(fā)表年份、基線情況）、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、樣本量、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)、觀察結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名課題研究組的成員擔(dān)任評(píng)價(jià)員，采用Cochrane網(wǎng)站發(fā)布[5]的“風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具5.1.0”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)分組的方法；②分配隱藏；③對(duì)實(shí)施者與參與者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性；⑥選擇性報(bào)告的可能；⑦其他偏倚。根據(jù)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三個(gè)等級(jí)，其中，質(zhì)量評(píng)定為A級(jí)表示文獻(xiàn)完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性??；質(zhì)量評(píng)定為B級(jí)表示文獻(xiàn)部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性處于中等水平；質(zhì)量評(píng)定為C級(jí)表示文獻(xiàn)完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性大。2名文獻(xiàn)評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)完文獻(xiàn)后，再交叉核對(duì)文獻(xiàn)，若出現(xiàn)意見(jiàn)不一致，且討論解決無(wú)效，需由第3名研究員再次進(jìn)行評(píng)價(jià)確定[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Rev Man5.3軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合與分析，其中二分類變量采用比值比（RR），連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）或者標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)量，計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）的P值，通過(guò)I2檢驗(yàn)評(píng)估各研究之間的異質(zhì)性。采用χ2檢驗(yàn)和異質(zhì)性指數(shù)I2分析各納入研究的異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%，認(rèn)為研究間不存在異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2≥50%，認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，同時(shí)分析異質(zhì)性的來(lái)源，若考慮來(lái)源于某個(gè)研究，予剔除單個(gè)研究行敏感性分析。當(dāng)有研究結(jié)果指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量超過(guò)10篇時(shí)，使用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本次研究檢索得到336篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選后最終納入研究文獻(xiàn)15篇，納入學(xué)生共2412例，其中實(shí)驗(yàn)組1193例，對(duì)照組1219例，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，納入的研究中，15篇文獻(xiàn)[7-21]均對(duì)受試者的基線情況進(jìn)行了報(bào)告，均具有可比性，研究結(jié)果均完整，所有文獻(xiàn)[7-21]都采用了隨機(jī)分組的方法，除劉婷[16]的文獻(xiàn)詳細(xì)說(shuō)明了隨機(jī)分配的方法外，其余文獻(xiàn)均未說(shuō)明是否嚴(yán)格執(zhí)行了隨機(jī)分配，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 期末理論考核成績(jī) 本次研究共納入15篇文獻(xiàn)，有11篇研究[7-11,13,15,17-20]報(bào)告了期末理論考核成績(jī)，Meta分析合并結(jié)果表明研究間不存在異質(zhì)性（P=0.13，I2=34%＜50%），采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD＝5.52，95%CI[5.39，5.66]，Z=80.94，P＜0.00001），結(jié)果表明基于雨課堂方法，護(hù)理專業(yè)學(xué)生的期末理論考試成績(jī)優(yōu)于常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)方法，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組學(xué)生的期末理論考核成績(jī)Meta分析森林圖

2.3.2 學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力 本次研究的15篇文獻(xiàn)，共有3項(xiàng)研究[9,13,24]報(bào)告了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%＜50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.45＞0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒(méi)有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。對(duì)3篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好的穩(wěn)定性。3個(gè)研究匯總的MD值為6.81，95%置信區(qū)間為（5.63，7.99），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=11.30，P＜0.00001，提示基于雨課堂模式能夠提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力Meta分析森林圖

2.3.3 學(xué)生的滿意度調(diào)查 本次研究共有5項(xiàng)研究[7,12,14,16-17]報(bào)告了學(xué)生的滿意度調(diào)查情況，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%＜50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.49＞0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒(méi)有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。5個(gè)研究匯總的RR值為1.32，95%置信區(qū)間為（1.21，1.43），Z=6.41，P＜0.00001，結(jié)果表明基于雨課堂模式能夠提高學(xué)生的滿意度，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組學(xué)生的滿意度調(diào)查結(jié)果Meta分析森林圖

2.3.4 期末操作考核成績(jī) 本次研究共有4項(xiàng)研究[12,15-16,19]報(bào)告了學(xué)生的期末操作考核成績(jī)，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=40%＜50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.17＞0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒(méi)有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。4個(gè)研究匯總的MD值為2.36，95%置信區(qū)間為（1.47，3.24），Z=5.23，P＜0.00001，提示基于雨課堂模式能夠提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的期末操作考試成績(jī)，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組學(xué)生的期末操作考試成績(jī)Meta分析森林圖

2.4 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚 通過(guò)繪制學(xué)生期末理論考試的漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱意味著不存在發(fā)表偏倚。從圖中可以清晰看到，漏斗圖是對(duì)稱的，說(shuō)明本次研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。本次研究的漏斗圖見(jiàn)圖7。

圖7 兩組學(xué)生的期末理論考試成績(jī)漏斗圖分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次研究共納入的15篇[7-21]文獻(xiàn)，14篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為B，1篇文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為A，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好，全部文獻(xiàn)都采用了隨機(jī)分組的方法，只有一篇文獻(xiàn)詳細(xì)說(shuō)明了隨機(jī)分組的方法，因教學(xué)方法不同，對(duì)研究對(duì)象、教學(xué)方案實(shí)施者及結(jié)果測(cè)量者均無(wú)法采用盲法，數(shù)據(jù)均完整，選擇性報(bào)道研究結(jié)果均為低偏倚，建議今后的基于雨課堂相關(guān)研究文獻(xiàn)能夠重視研究方案的設(shè)計(jì)，詳細(xì)說(shuō)明隨機(jī)分組的具體方法，是否做到了方案隱藏，以提高研究結(jié)論的可靠性。

3.2 在疫情常態(tài)化下，基于雨課堂模式可以保證教學(xué)質(zhì)量 本次研究共有2412名學(xué)生入組，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括了學(xué)生的期末理論考核成績(jī)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)生的滿意度調(diào)查、期末操作考核成績(jī)，從本文的研究結(jié)果可以看出，基于雨課堂模式的期末理論考試成績(jī)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)生的滿意度調(diào)查、期末操作考核成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，兩者之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，兩組學(xué)生間的期末理論考試成績(jī)（MD＝5.52，95%CI[5.39，5.66]，Z=80.94，P＜0.00001)，兩組學(xué)生間的自主學(xué)習(xí)能力（MD=6.81，95%CI[5.63，7.99]，Z=11.30，P＜0.00001)，兩組學(xué)生間的滿意度調(diào)查結(jié)果（RR=1.32，95%CI[1.21，1.43]，Z=6.41，P＜0.00001），兩組學(xué)生間的期末操作考試成績(jī)（MD=2.36，95%CI[1.47，3.24]，Z=5.23，P＜0.00001），4個(gè)結(jié)局指標(biāo)的同質(zhì)性很好，不存在異質(zhì)性，且不存在發(fā)表偏倚，因此評(píng)價(jià)結(jié)局是準(zhǔn)確可靠的。

3.3 本研究的局限之處 雖然經(jīng)過(guò)上述的研究分析，采用雨課堂模式的教學(xué)質(zhì)量普遍優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，納入的15篇文獻(xiàn)授課的課程涵蓋了內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)、婦科護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、護(hù)理研究、中醫(yī)護(hù)理學(xué)等，但本次納入的研究也存在一定的不足之處，如本次研究的文獻(xiàn)側(cè)重于純理論教學(xué)的課程，但因護(hù)士工作的特殊性，護(hù)理類課程除了設(shè)置了純理論教學(xué)的課程外，還有很大一部分比例的課程內(nèi)容是偏重于實(shí)際操作的，如急救護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中實(shí)際操作部分、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理操作學(xué)等，如需要護(hù)理人員親自動(dòng)手去操作、去實(shí)踐才能更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，如鋪麻醉床、插尿管、插胃管、靜脈注射等操作，且中醫(yī)院校的護(hù)理學(xué)生在學(xué)生取穴、定位、八綱辨證等時(shí)，也更適合線下面對(duì)真人親自實(shí)踐，才能更直觀地掌握所學(xué)內(nèi)容，因此，本次研究可能存在因文獻(xiàn)收錄不全而導(dǎo)致的發(fā)表偏倚，對(duì)Meta分析結(jié)果的可信性和準(zhǔn)確性造成了一定的干擾，因此在今后的研究中仍需要進(jìn)行多中心、大樣本、學(xué)科內(nèi)容更全面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)增加基于雨課堂模式應(yīng)用于護(hù)理教育的數(shù)據(jù)支持。

4 小結(jié)

從2019年12月開(kāi)始暴發(fā)新冠疫情以來(lái)，新冠病毒株不斷變異，疫情時(shí)有反復(fù)，對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)產(chǎn)生較大影響，也對(duì)教育事業(yè)造成較大沖擊[22]，在疫情常態(tài)化下，時(shí)有學(xué)生或者教師因種種原因被居家隔離，在教育部“停學(xué)不停課”的倡儀下，基于雨課堂模式能夠打破師生被“空間隔離”的障礙，保證課時(shí)不被延遲，為疫情期間高校師生們提供了一個(gè)良好的線上學(xué)習(xí)平臺(tái)。雖然基于雨課堂教學(xué)模式也存在一些不足之處，如需要學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間盯著手機(jī)、平板或電腦，容易出現(xiàn)視覺(jué)疲勞，且沒(méi)有同學(xué)和教師們的監(jiān)督，因此學(xué)習(xí)過(guò)程中難免松懈、走神等，但在全國(guó)各地疫情反彈此起彼伏的情況下，使用線上、線下相結(jié)合的方式進(jìn)行授課必將成為教師們授課的重要組成部分，也是未來(lái)教學(xué)模式發(fā)展的趨勢(shì)，因此，基于雨課堂模式可以作為疫情期間保證高校護(hù)理教學(xué)質(zhì)量不下降的一種輔助手段。