董宇嬌 王揚(yáng)懿 馬改改

心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”),是各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重和終末階段。我國(guó)有超900萬(wàn)心衰患者,且仍呈上升的趨勢(shì),其高死亡率、高住院率以及高額醫(yī)療費(fèi)對(duì)家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[1-3]。隨著指南的更迭,心衰管理越來(lái)越細(xì)化,近年來(lái)報(bào)道的心衰患者營(yíng)養(yǎng)紊亂的高發(fā)生率及與死亡相關(guān)性,為多學(xué)科合作改善心衰預(yù)后開(kāi)辟了新思路。本文就心衰患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1 心衰患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

1.1 心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及代謝特點(diǎn)

慢性穩(wěn)定性心衰患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為16%～62%,而在重度和急性失代償心衰患者中其發(fā)生率高達(dá)75%～90%,其中惡病質(zhì)約占5%～15%[4]。營(yíng)養(yǎng)狀況與心衰的預(yù)后密切相關(guān),營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加心衰患者再入院率、死亡風(fēng)險(xiǎn)和感染等并發(fā)癥,而且會(huì)導(dǎo)致心功能惡化,形成“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)-惡病質(zhì)”的惡性循環(huán)[5-6]。

心衰患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制有以下幾個(gè)方面：心衰時(shí),胃腸道細(xì)胞缺血缺氧及繼發(fā)性胃腸道淤血,導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和吸收障礙;同時(shí),心衰時(shí)機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì),合成代謝介質(zhì)減少以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌激活,導(dǎo)致合成-代謝分解失衡和氧化應(yīng)激等,加重營(yíng)養(yǎng)不良[7];此外,心衰患者應(yīng)用洋地黃、利尿劑及過(guò)分限制水鈉等,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

1.2 心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

臨床上有多種可用于心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)定工具,包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(mini-nutritional assessment -short form,MNA-SF)、控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(controlling nutritional status score,CO-NUT)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index,NRI)及預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)等[4,8],然而目前尚無(wú)研究證實(shí)哪種評(píng)估工具對(duì)心衰患者更為準(zhǔn)確。NRS2002作為一種簡(jiǎn)單、有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法,被中華醫(yī)學(xué)會(huì)和歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)多個(gè)指南及共識(shí)推薦,其全面評(píng)估了患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo),有助于對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者進(jìn)行早期篩查[5]。然而,NRS2002評(píng)分只能判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),并不能判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及嚴(yán)重程度,且該工具的使用者需要經(jīng)過(guò)一定的培訓(xùn)。MNA-SF是2001年Rubenstein等在原有的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化而來(lái),此表從病史、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、進(jìn)食狀況、合并應(yīng)激或急性疾病、活動(dòng)能力和精神疾病6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,主要是確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)。此外,CO-NUT評(píng)分作為一種客觀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具,包括血清白蛋白、總膽固醇、血液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),涉及體內(nèi)蛋白儲(chǔ)備、卡路里消耗及免疫防御3個(gè)方面,可以為住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估提供依據(jù),也可用于治療過(guò)程中連續(xù)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)。2019年,美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)(Heart Failure Society of America,HFSA)推薦采用的簡(jiǎn)化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估問(wèn)卷(simplified nutritional assessment questionnaire,SNAQ),僅包括3個(gè)問(wèn)題：是否有非故意的體重減輕、過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否有食欲下降、過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑,SNAQ篩查可在數(shù)分鐘內(nèi)完成,且無(wú)須測(cè)量任何指標(biāo),其敏感度為77%～92%,特異度為84%～93%,營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士重復(fù)測(cè)量一致性為91%。但該評(píng)估問(wèn)卷依賴(lài)與患者的交流,故不適用于交流障礙的患者[9]。

僅通過(guò)評(píng)價(jià)某一指標(biāo)來(lái)判斷心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重偏差,因此建議進(jìn)行多種指標(biāo)的綜合評(píng)估[4]。2019年,HFSA發(fā)布的心衰患者營(yíng)養(yǎng)、肥胖和惡病質(zhì)共識(shí)建議,從病史、體格檢查、人體測(cè)量數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查、膳食評(píng)估和功能評(píng)估等多個(gè)方面對(duì)心衰患者的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行篩查和評(píng)估[9]。了解有無(wú)提示營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥可能的相關(guān)病史及慢性病,如胃腸手術(shù)史、胃腸道癥狀、誤吸史、糖尿病、整體熱量攝入情況、體重變化和飲食偏好等;體格檢查包括皮下脂肪和(或)骨骼肌的消耗,特定微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的體征;人體測(cè)量數(shù)據(jù)包括BMI、肌肉質(zhì)量和身體成分等;實(shí)驗(yàn)室檢查包括炎癥標(biāo)志物(如C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值)、預(yù)后標(biāo)志物(如白蛋白和前白蛋白)和缺鐵的標(biāo)志(如血紅蛋白、鐵飽和度和鐵蛋白);膳食評(píng)估,可采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,如NRS2002評(píng)分、SNAQ篩查、MNA-SF評(píng)分等;功能評(píng)估包括呼吸功能、吞咽功能和肌力等。對(duì)于3～5 d不能經(jīng)口進(jìn)食或無(wú)法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上,6個(gè)月內(nèi)體重丟失超過(guò)10%或3個(gè)月內(nèi)體重下降≥5%,BMI<20 kg/m2,已確定存在營(yíng)養(yǎng)不良指征或表現(xiàn),建議采用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

選擇有效的方法篩查和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)指導(dǎo)心衰臨床早期干預(yù)具有重要意義,心衰患者應(yīng)使用統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)不良篩查量表(或組合工具),然而目前尚無(wú)公認(rèn)的適用于心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。識(shí)別為營(yíng)養(yǎng)不良(或其高危人群)、惡病質(zhì)或肥胖者,應(yīng)接受專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的評(píng)估和咨詢(xún)。

1.3 心衰患者的肥胖和惡病質(zhì)

隨著B(niǎo)MI增加,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加,但心衰發(fā)生后,BMI較高患者的預(yù)后較好,即心衰領(lǐng)域的“肥胖悖論”,其可能機(jī)制包括混雜因素、偏倚、定義肥胖的指標(biāo)不合理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和交感神經(jīng)活性等[10]。有關(guān)心衰患者的體重管理,國(guó)內(nèi)外指南尚無(wú)明確推薦意見(jiàn)。美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南強(qiáng)調(diào),目前尚無(wú)大規(guī)模試驗(yàn)?zāi)軌蜃C實(shí)減重對(duì)肥胖心衰患者的價(jià)值;歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南則不推薦中等程度肥胖(BMI<35 kg/m2)的心衰患者減重,僅推薦更嚴(yán)重肥胖的心衰患者適度減重以改善癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力。盡管存在“肥胖悖論”現(xiàn)象,但心衰伴中-重度肥胖者減重,可減少合并癥及相關(guān)癥狀,降低胰島素抵抗和全身炎癥[11]。2019年HFSA共識(shí)建議,對(duì)BMI≥35 kg/m2者,建議減輕5%～10%的體重;BMI≥35 kg/m2且NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)伴或不伴左心室輔助裝置的心衰患者,可考慮減重手術(shù)[9]?？傮w來(lái)說(shuō),肥胖心衰患者的體重管理仍需開(kāi)展更多前瞻性研究,且這些研究應(yīng)對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰進(jìn)行區(qū)分。

惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的代謝性消耗綜合征,特點(diǎn)為非故意、非水腫性體重減輕、厭食、炎癥和異常生化,是心衰最嚴(yán)重的并發(fā)癥,遠(yuǎn)期死亡率高[12-13]。2019年HFSA共識(shí)建議,由于惡病質(zhì)與不良臨床結(jié)果密切相關(guān),因此心衰患者應(yīng)至少每年篩查1次有無(wú)體重減輕,以期盡早發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)。在心衰特定治療標(biāo)準(zhǔn)制定前,對(duì)于有肌肉減少癥、消瘦或生化異常證據(jù)的患者,用前6～12個(gè)月內(nèi)漸進(jìn)性消瘦>7.5%或BMI<20 kg/m2來(lái)定義惡病質(zhì)是合理的。

2 心衰患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

國(guó)外已有心衰營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南形成,2018年美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)更新了心衰患者營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南[14],2019年HFSA發(fā)布了心衰患者營(yíng)養(yǎng)、肥胖和惡病質(zhì)共識(shí)[9],2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的心力衰竭協(xié)會(huì)(Heart Failure Association of the European Society of Cardiology,HFA/ESC)又發(fā)布了心衰患者自我管理實(shí)踐建議[15],為心衰患者的營(yíng)養(yǎng)管理提供了依據(jù)。我國(guó)對(duì)于心衰患者的臨床營(yíng)養(yǎng)循證研究起步較晚,《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》強(qiáng)調(diào)多學(xué)科管理,但對(duì)于營(yíng)養(yǎng)和飲食方面的具體推薦意見(jiàn)較少[1]。

2.1 鈉鹽及液體攝入

心衰時(shí),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活增加,以及血管加壓素升高可導(dǎo)致鈉和液體潴留,使心衰惡化。因此,鈉鹽限制,伴或不伴液體限制,可能是心衰患者使用最廣泛的臨床營(yíng)養(yǎng)療法。然而,限鈉/限制液體攝入對(duì)心衰患者生活質(zhì)量和預(yù)后影響尚缺乏高質(zhì)量證據(jù),還有一些研究結(jié)果質(zhì)疑了限制鈉鹽攝入的有效性[16-19],指南/共識(shí)推薦等級(jí)和強(qiáng)度也在變化。

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》建議心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重時(shí),限制鈉攝入<2 g/d,同時(shí)限鈉期間應(yīng)定期檢測(cè)血鈉水平評(píng)估低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn),輕度或穩(wěn)定期心衰不主張嚴(yán)格限制鈉攝入[1]。2019年HFA/ESC心衰共識(shí)[20]和2020年HFA/ESC心衰患者自我管理實(shí)踐建議[15],均指出尚無(wú)有力的證據(jù)表明限制心衰患者食鹽攝入量可以獲益,推薦限鈉飲食,但對(duì)每日鈉攝入量并無(wú)具體建議。SODIUM-HF是一項(xiàng)國(guó)際性、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),納入806例心衰患者(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)),隨機(jī)分配為低鈉飲食組(<1.5 g/d)和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組,隨訪12個(gè)月,結(jié)果顯示,低鈉組和對(duì)照組的全因死亡率、心血管住院和急診就診均無(wú)差異,但會(huì)適度改善心衰患者生活質(zhì)量和NYHA心功能分級(jí)[21]。SODIUM-HF是迄今為止同類(lèi)試驗(yàn)中規(guī)模最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的研究,與既往GOURMET-HF試驗(yàn)[22]相似,SODIUM-HF研究也未發(fā)現(xiàn)低鈉飲食的不良反應(yīng),同時(shí)也進(jìn)一步驗(yàn)證了低鈉飲食在心衰患者生活質(zhì)量的中度獲益和總體安全性。關(guān)于心衰患者低鈉飲食對(duì)臨床結(jié)局的影響,目前仍缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。既往研究結(jié)果也并不一致,這可能與不同研究的持續(xù)時(shí)間、樣本量、納入人群的臨床和人口學(xué)特征、鈉限制的水平、評(píng)估的結(jié)果以及總體研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)格性有關(guān)。綜上所述,低鈉飲食對(duì)心衰患者臨床結(jié)局的長(zhǎng)期效果目前尚不能得到明確結(jié)論,仍需進(jìn)行大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間且高質(zhì)量的研究,以?xún)?yōu)化心衰治療策略。但低鈉飲食對(duì)心衰患者整體健康的影響是毋庸置疑的,因此目前多數(shù)指南仍推薦低鈉飲食。

有限的證據(jù)顯示,限制液體攝入量可能會(huì)降低心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)。歐美以及中國(guó)的心衰相關(guān)指南均建議重度心衰患者應(yīng)將液體攝入量限制在1.5～2.0 L/d,而對(duì)于輕中度心衰患者常規(guī)限制液體入量并無(wú)益處[1,3,14-15]。臨床上應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者情況,將其與藥物、飲食管理相結(jié)合,提供個(gè)體化的液體攝入指導(dǎo)建議。

2.2 蛋白質(zhì)攝入和能量需求

2018年美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食協(xié)會(huì)更新發(fā)布的心衰患者營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南推薦,對(duì)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)或美國(guó)心臟協(xié)會(huì)分期B～D期的心衰患者,由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算出靜息代謝率,利用靜息代謝率和機(jī)體活動(dòng)強(qiáng)度估算總能量需求,并制定個(gè)體化蛋白質(zhì)攝入方案,保證每日至少攝入蛋白質(zhì)1.1 g/kg。2019年HFSA共識(shí)建議蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)個(gè)體化,為預(yù)防惡病質(zhì),心衰患者的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)至少0.8 g·kg-1·d-1;伴有營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)的患者,至少攝入1.1 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)是合理的[14]。

2.3 微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充

多項(xiàng)研究表明,線粒體功能障礙可能導(dǎo)致心衰的發(fā)生和發(fā)展[23-24]。線粒體電子傳遞鏈需要微量營(yíng)養(yǎng)素(包括鐵、硒、鋅、銅和輔酶Q10等)的輔助才能產(chǎn)生足夠的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP),心衰患者若缺乏微量營(yíng)養(yǎng)素,可能導(dǎo)致線粒體功能缺陷和ATP合成能力降低。一些研究發(fā)現(xiàn),心衰患者補(bǔ)充輔酶Q10,可改善心功能、減少心血管不良事件[25-26],但入選人群、臨床設(shè)計(jì)、給藥劑量、隨訪時(shí)間和研究結(jié)果的異質(zhì)性使輔酶Q10在心衰中的作用還難以確定。2019年HFSA共識(shí)建議,除外缺鐵或其他特定微量元素缺乏者,日常補(bǔ)充微量元素在心衰患者中的作用尚不明確[9]。近期,JournalofInternalMedicine發(fā)表的一篇綜述指出,心衰患者補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素,尤其是聯(lián)合補(bǔ)充輔酶Q10、鋅、銅、硒、鐵,能夠改善線粒體功能,有可能成為改善心衰患者心肌功能的潛在策略[24]?？傮w來(lái)說(shuō),關(guān)于補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)心衰的影響,循證依據(jù)的質(zhì)量和水平都不理想,需要更多周密設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)來(lái)填補(bǔ)圍繞營(yíng)養(yǎng)和心衰領(lǐng)域的循證證據(jù)空白[27]。

3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式

3.1 營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇

營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(口服/鼻飼)和腸外(靜脈)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)容易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥,而且長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可使腸道屏障功能受損、腸道細(xì)菌異位,甚至導(dǎo)致腸源性敗血癥。此外,心衰時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),機(jī)體器官功能和免疫力下降,一般不能為外源性營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。因此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更有優(yōu)勢(shì),是營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選。對(duì)于食物攝入量不足目標(biāo)量的80%的患者,首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;對(duì)于昏迷、吞咽困難或有誤吸風(fēng)險(xiǎn),且經(jīng)口攝入不足目標(biāo)量的50%～60%的患者,可以采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者總熱量的60%或有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌和不耐受時(shí),應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)。多數(shù)情況下腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[28-29]。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式

近年來(lái)Jaarsma等[30]學(xué)者倡導(dǎo)推行臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的心衰患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式,國(guó)內(nèi)外有實(shí)踐表明該模式在改善心衰患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提升心功能水平、疾病自我管理能力及滿意度,降低再住院率方面有明顯效果,值得進(jìn)一步臨床推廣。近期公布的EFFORT研究[31]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),該研究在資深營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下,個(gè)體化制定了每個(gè)患者的能量、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo),并使用了多種營(yíng)養(yǎng)支持策略以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),提供了個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持。研究納入NRS總分≥3分的645例慢性心衰患者,隨機(jī)分配為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組,研究主要終點(diǎn)是30 d內(nèi)的全因死亡率,結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)支持顯著降低了心衰患者死亡率,而且與中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者相比,高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(NRS>4分)獲益更大。同樣,在180 d的長(zhǎng)期隨訪中,營(yíng)養(yǎng)支持降低心衰患者死亡率的長(zhǎng)期益處依然顯著。

4 小結(jié)與展望

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持治療是心衰患者管理中的重要組成部分,然而,目前缺乏對(duì)心衰患者飲食干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)治療的研究,現(xiàn)有指南對(duì)于心衰患者的營(yíng)養(yǎng)管理方面也缺乏具體推薦,仍有許多空白領(lǐng)域有待探索。近年來(lái),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的心衰患者營(yíng)養(yǎng)篩查-評(píng)估-個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式值得推廣,然而如何將流程具體化、系統(tǒng)化應(yīng)是未來(lái)需要關(guān)注的重點(diǎn)。心衰患者未來(lái)營(yíng)養(yǎng)策略的試驗(yàn)應(yīng)隨機(jī)、強(qiáng)效,區(qū)分射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰類(lèi)型、隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng),且有臨床相關(guān)的心衰終點(diǎn)事件。

利益沖突：無(wú)