白秀 王宏宇

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》顯示,隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,國(guó)民生活方式的變化,尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速,居民不健康生活方式日益突出,心血管病危險(xiǎn)因素對(duì)居民健康的影響越加顯著,心血管病的發(fā)病率仍持續(xù)增高,已達(dá)3.3億,給居民和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日漸加重,已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題,其死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,農(nóng)村為48.00%,城市為45.86%[1]。血管性疾病是累及全身心臟血管(動(dòng)脈、靜脈、微血管)系統(tǒng)的重要疾病。長(zhǎng)期以來(lái)僅關(guān)注傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖代謝和血脂代謝異常等)導(dǎo)致血管損傷促使靶器官損害,最終發(fā)生不良心血管事件。傳統(tǒng)的代謝相關(guān)血管健康危險(xiǎn)因素的防控并未達(dá)到理想狀態(tài),忽視了非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)血管健康的影響。而針對(duì)非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的評(píng)估管理目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們應(yīng)在關(guān)注傳統(tǒng)常規(guī)危險(xiǎn)因素的同時(shí),關(guān)注以往未得到足夠重視的或未能被識(shí)別的北京血管健康分級(jí)(Beijing Vascular Health Stratification,BVHS)狀態(tài)[2]、睡眠障礙、口腔疾病、精神壓力、男性勃起功能障礙和不合理運(yùn)動(dòng)等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)血管健康的影響。近期發(fā)布的國(guó)內(nèi)首部針對(duì)非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素管理的專(zhuān)家共識(shí)——《中國(guó)非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素管理策略專(zhuān)家共識(shí)(2022第一次報(bào)告)》[3](簡(jiǎn)稱(chēng)“共識(shí)”)為非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素的檢查、評(píng)估和管理提供了建議,為血管醫(yī)學(xué)相關(guān)醫(yī)生的決策提供了參考,規(guī)范了非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素的管理。加強(qiáng)對(duì)非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素的重視,將為血管相關(guān)疾病的防控和血管健康終身維護(hù)提供新的思路,開(kāi)闊新的視野。共識(shí)為我們提供了未來(lái)全生命周期血管健康管理的規(guī)范,有助于在發(fā)生終末期心腦血管事件之前,從血管結(jié)構(gòu)和功能及非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素等方面綜合評(píng)估全身血管,識(shí)別并干預(yù)能夠有效反映包括非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素所影響的血管健康損害指標(biāo),為心腦血管疾病預(yù)防提供全面有效的策略。這將有利于進(jìn)一步推進(jìn)血管健康的早期維護(hù),降低心腦血管疾病發(fā)病率,減輕我國(guó)慢性疾病負(fù)擔(dān),助力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)。

1 應(yīng)用BVHS標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)注以血管為核心的非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素管理的臨床實(shí)踐

共識(shí)推薦,應(yīng)用BVHS對(duì)全身血管健康整體的結(jié)構(gòu)和功能變化進(jìn)行篩查與管理改變了僅關(guān)注傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與心血管預(yù)后事件的關(guān)系,建議血管健康應(yīng)成為改善心血管預(yù)后管理的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素靶點(diǎn)。

2015年BVHS系統(tǒng)的提出,標(biāo)志著以血管健康系統(tǒng)評(píng)估和全生命周期管理為特征的從“疾病治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】倒芾怼钡哪Ｊ秸Q生(表1)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心探索了以全身血管樹(shù)為整體作為全身血管病防治基礎(chǔ),同時(shí)開(kāi)展血管功能研究及臨床實(shí)踐。研究和實(shí)踐證實(shí),對(duì)血管疾病管腔狹窄采取介入或手術(shù)治療并不能有效降低血管疾病的發(fā)病和致死致殘后果。BVHS在傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上,將血管結(jié)構(gòu)性指標(biāo)和功能性綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合,更個(gè)體化、精準(zhǔn)化地評(píng)估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)其預(yù)后的價(jià)值,進(jìn)而對(duì)不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的人群進(jìn)行個(gè)體化干預(yù),可極大減少主要不良心臟和血管事件的發(fā)病率[4]。在BVHS的應(yīng)用實(shí)踐基礎(chǔ)上,探索“首診到社區(qū),大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的首鋼血管健康管理模式,真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上下級(jí)醫(yī)院之間以血管健康管理為核心的互轉(zhuǎn)和一體化服務(wù)。

表1 北京血管健康分級(jí)法

2 正確解讀和應(yīng)用血管健康評(píng)估結(jié)果

共識(shí)指出,血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞衰老導(dǎo)致血管衰老。血管衰老在功能上表現(xiàn)為增加動(dòng)脈僵硬度、降低對(duì)血管舒張因子的敏感性、增加對(duì)血管收縮因子的敏感性和降低血管新生能力等,從而增加心腦血管疾病的易感性。因此,早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)血管衰老成為心血管防治的新方向。共識(shí)詳細(xì)介紹了反映血管衰老的血管健康篩查與評(píng)估指標(biāo),包括內(nèi)皮功能檢測(cè)、動(dòng)脈僵硬度檢測(cè)和結(jié)構(gòu)性的動(dòng)脈粥樣硬化狀況如踝臂指數(shù)(ankle brachial index,ABI)檢測(cè)。許多研究顯示,干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素對(duì)內(nèi)皮功能和臨床結(jié)果具有一致的影響,內(nèi)皮功能障礙的改善可降低未來(lái)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此,共識(shí)指出,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素均能夠加速血管衰老過(guò)程,以?xún)?nèi)皮功能指導(dǎo)管理心血管健康有益于早期抑制心血管疾病進(jìn)展。

2.1 血管內(nèi)皮功能評(píng)估

血管內(nèi)皮細(xì)胞生理狀態(tài)下合成和釋放多種血管活性物質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)血管功能,包括血管收縮和舒張、抗炎和促炎、抗氧化和促氧化等。血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病變,早期檢測(cè)和逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能障礙有利于延緩心血管疾病發(fā)生。內(nèi)皮功能檢測(cè)包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法。有創(chuàng)的內(nèi)皮功能檢測(cè)是在冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈內(nèi)直接注入血管活性藥物,測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑的變化以直接評(píng)估血管對(duì)一氧化氮的反應(yīng),是目前內(nèi)皮功能檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)創(chuàng)的內(nèi)皮功能檢測(cè)常見(jiàn)指標(biāo)包括：(1)肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能(flow mediated dilation,FMD),FMD參考值為≥10%,<10%時(shí)提示存在血管內(nèi)皮功能障礙,主要反映的是大血管舒張功能;(2)反應(yīng)性充血指數(shù)(reactive hyperemia index,RHI),主要反映微血管舒張功能,1.67為其臨界值(對(duì)應(yīng)的LnRHI為0.51),如果受檢者的RHI低于1.67,提示其血管內(nèi)皮功能障礙。

2.2 動(dòng)脈硬化指標(biāo)

動(dòng)脈僵硬度主要取決于大動(dòng)脈的功能狀態(tài),衰老和血壓是其主要決定因子,因此動(dòng)脈僵硬度能夠反映血管衰老,從而預(yù)測(cè)心腦血管疾病(表2)[5]。

表2 動(dòng)脈硬化指標(biāo)

2.3 ABI

ABI用于評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈閉塞程度,可反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度。計(jì)算方法：分別以測(cè)得的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側(cè)收縮壓相除,所得結(jié)果即為雙側(cè)ABI,參考范圍：外周動(dòng)脈疾?。骸?.9;正常低限：0.91～0.99;正常：1.00～1.30;正常高限：1.30～1.40;動(dòng)脈不可壓縮或鈣化：>1.40。ABI反映下肢動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重程度的分類(lèi)：輕度≤0.90、中度≤0.70和重度≤0.50。

2.4 血管損傷的生物標(biāo)志物檢測(cè)

一項(xiàng)研究納入了居住在蘇格蘭的1 066例60～75歲的2型糖尿病患者,8年隨訪表明,ABI、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)和炎癥標(biāo)記物等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素指標(biāo)在預(yù)測(cè)心血管事件預(yù)后方面優(yōu)于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[6]。因此,通過(guò)研究識(shí)別血管性疾病相關(guān)的生物標(biāo)志物,對(duì)于預(yù)防乃至逆轉(zhuǎn)不良心血管事件的發(fā)生具有重要意義。

3 內(nèi)皮功能障礙評(píng)估與管理

目前,針對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)失調(diào)患者的治療策略注重改善生理性冠狀動(dòng)脈血流量以及緩解臨床癥狀,但未明顯提高治療效果。因此,共識(shí)建議,針對(duì)冠心病患者治療時(shí)應(yīng)參照治療的原理機(jī)制并注意異常的部位,如心外膜冠狀動(dòng)脈與微血管進(jìn)行血管擴(kuò)張劑或非血管擴(kuò)張劑治療。其中,血管擴(kuò)張劑治療包括：(1)心外膜血管——硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道拮抗劑;(2)微循環(huán)——鈣通道拮抗劑、中藥。非血管擴(kuò)張劑治療包括：(1)合理運(yùn)動(dòng)、飲食管理;(2)他汀類(lèi)藥物。

共識(shí)強(qiáng)調(diào),內(nèi)皮功能障礙是血管損傷的始動(dòng)因素,并參與血管病變發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程,應(yīng)作為血管健康的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行全生命周期管理。合理運(yùn)動(dòng)和健康飲食、硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物和體外反搏等措施對(duì)改善內(nèi)皮功能有益。

4 常見(jiàn)非傳統(tǒng)血管健康危險(xiǎn)因素

心腦血管疾病始于血管損傷,共識(shí)中重點(diǎn)針對(duì)影響血管健康的一些狀態(tài)進(jìn)行了介紹。如睡眠呼吸暫停、牙周疾病、精神壓力和不良運(yùn)動(dòng)方式等,這些均被認(rèn)為是血管健康的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。

4.1 阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)與血管健康

OSA是臨床上較常見(jiàn)的睡眠相關(guān)呼吸疾病,大量研究表明OSA是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可引起肺動(dòng)脈高壓、冠心病、高血壓及心律失常。臨床研究證實(shí),經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療的OSA患者,可反轉(zhuǎn)左心室功能障礙和心律失常,有效降低肺或體循環(huán)高血壓,明顯減少心血管事件或心血管死亡率。目前針對(duì)OSA的治療包括原發(fā)疾病治療、體位治療、口腔矯治器和氣道正壓治療。因此,共識(shí)建議,應(yīng)關(guān)注OSA作為血管健康的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。OSA患者需進(jìn)行系統(tǒng)的血管健康狀況評(píng)估,篩查、管理和矯正OSA有助于減少臨床心血管事件。

4.2 口腔疾病與血管健康

共識(shí)提出,口腔疾病是血管損傷的又一重要非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?？谇谎乐苎谆颊呷硌装Y負(fù)荷升高,致氧化應(yīng)激反應(yīng)增加,促使動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和血管事件發(fā)生。牙周治療可以改善血管內(nèi)皮功能、改善動(dòng)脈僵硬程度,對(duì)于心血管疾病尤其高脂血癥有積極預(yù)防作用。對(duì)有心血管疾病和牙周病的患者應(yīng)關(guān)注牙周治療。

4.3 精神壓力與血管健康

共識(shí)建議,精神壓力狀況作為非傳統(tǒng)血管健康的危險(xiǎn)因素也應(yīng)予以關(guān)注,不僅導(dǎo)致血管健康的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)增加,而且直接導(dǎo)致急性血管功能異常,使患者發(fā)生致死性血管事件。一項(xiàng)在瑞士進(jìn)行的為期10年的研究探索了女性在社會(huì)工作繁雜的情況下,非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如精神壓力和睡眠障礙等會(huì)加重傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如糖尿病、血脂異常等對(duì)血管損傷的程度[7]。

4.4 運(yùn)動(dòng)與血管健康

共識(shí)推薦,超極限運(yùn)動(dòng)是意外血管事件的重要非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素應(yīng)受到關(guān)注。建議運(yùn)動(dòng)前做全身系統(tǒng)跨學(xué)科的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制訂符合自身承受能力的運(yùn)動(dòng)方案。

4.5 勃起功能障礙與血管健康

共識(shí)指出,勃起功能障礙是男性血管損傷的重要非傳統(tǒng)危險(xiǎn)信號(hào),與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)。建議存在勃起功能障礙的男性患者應(yīng)綜合評(píng)估整體血管功能,減少全身血管事件的發(fā)生。

5 血管健康的數(shù)字化全生命周期綜合管理展望

關(guān)注血管健康非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行系統(tǒng)管理,可及早識(shí)別心血管疾病危險(xiǎn)人群,并早期干預(yù),有助于改善危險(xiǎn)因素的血管損傷風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)主要健康危險(xiǎn)因素控制的目標(biāo)。探索新的有效抑制異常血管損傷的措施需認(rèn)識(shí)包括非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在內(nèi)的血管分子和功能學(xué)病變發(fā)生過(guò)程,關(guān)注傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素對(duì)血管的共同作用,包括氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙、分子應(yīng)激源的抵抗力下降、慢性低水平炎癥的發(fā)生、基因組不穩(wěn)定、細(xì)胞衰老、表觀遺傳學(xué)改變、蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)喪失、營(yíng)養(yǎng)感應(yīng)失調(diào)和干細(xì)胞功能障礙,上述與血管健康受損相關(guān)的變化是導(dǎo)致微血管和大血管疾病的病理基礎(chǔ)。血管健康的早期綜合維護(hù),將為慢性血管損傷相關(guān)疾病的早期防治提供有益策略[8]。探索以血管健康管理為抓手、信息化建設(shè)為依托的數(shù)字化心腦血管疾病防治新技術(shù)、新方法和新策略,尤其是通過(guò)優(yōu)質(zhì)高效地整合現(xiàn)有醫(yī)療資源,推出并推廣應(yīng)用新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式和全生命周期血管健康管理的“首鋼血管健康管理模式”,對(duì)于改變我國(guó)慢性血管性疾病的防控現(xiàn)狀極為有利。

利益沖突：無(wú)