潘吉祥，王成昊，黃 超，朱 佳，高谞杰

1 寧國(guó)市人民醫(yī)院超聲科，安徽 寧國(guó) 242300

2 寧國(guó)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 寧國(guó) 242300

3 寧國(guó)市人民醫(yī)院普外科，安徽 寧國(guó) 242300

糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，同時(shí)也造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。研究顯示，2017年，全球糖尿病的發(fā)病率、患病率、死亡例數(shù)和殘疾調(diào)整生命年分別為2290萬(wàn)、4.76億、137萬(wàn)和6790萬(wàn)，預(yù)計(jì)2025年分別為2660萬(wàn)、5.709萬(wàn)、159萬(wàn)和7930萬(wàn)[3]。中國(guó)糖尿病的患病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，標(biāo)化年發(fā)病率從2007年的164.85/（10萬(wàn)人·年）上升到2017年的268.65/（10萬(wàn)人·年），年均增加4.01%[4]。2015——2017年，在中國(guó)大陸對(duì)75 880名年齡≥18歲成年人的橫斷面調(diào)查顯示，中國(guó)成年人糖尿病患病率為11.2%[5]。糖尿病對(duì)人體的主要危害之一是損傷中小動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、組織缺血[6]。下肢動(dòng)脈硬化的主要危害是導(dǎo)致下肢動(dòng)脈狹窄，中重度狹窄者可發(fā)生肢體缺血，導(dǎo)致活動(dòng)后肢體疼痛甚至靜息性疼痛，即癥狀性下肢動(dòng)脈硬化疾病。因此，下肢動(dòng)脈狹窄是超聲檢查中的重要指標(biāo)之一。下肢動(dòng)脈硬化是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)主要是活動(dòng)后缺血區(qū)域的下肢疼痛，休息后可緩解，但隨著疾病進(jìn)展，可發(fā)生靜息性疼痛，最終導(dǎo)致組織缺血壞死、干性壞疽，未及時(shí)治療者最終需要截肢，甚至導(dǎo)致可引發(fā)腎功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡[7-8]。下肢動(dòng)脈的位置相對(duì)表淺，可通過超聲多角度、連續(xù)性地直接觀察其形態(tài)和功能，并且具有實(shí)時(shí)性的特點(diǎn)、無創(chuàng)性的特點(diǎn)，適合用于對(duì)高?；颊叩亩ㄆ诒O(jiān)測(cè)[9-10]。本研究旨在分析超聲檢查下糖尿病患者的臨床特點(diǎn)及下肢動(dòng)脈的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年11月于寧國(guó)市人民醫(yī)院接受下肢動(dòng)脈超聲檢查的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）2型糖尿??；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢動(dòng)脈存在創(chuàng)傷性損傷；（2）因缺血已行下肢動(dòng)脈介入治療；（3）腫瘤或其他原因造成下肢動(dòng)脈壓迫而無法進(jìn)行超聲檢查；（4）合并風(fēng)濕免疫性疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入96例接受下肢動(dòng)脈超聲檢查的患者，按照是否合并糖尿病將患者分為糖尿病組（n=45）和對(duì)照組（n=51）。

1.2 下肢動(dòng)脈超聲檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)下肢動(dòng)脈情況進(jìn)行檢查，患者采取仰臥位檢查股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，采取側(cè)臥位和俯臥位檢查腘動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，檢查動(dòng)脈管壁情況，探察斑塊及管腔狹窄情況，測(cè)量血流內(nèi)徑、血流速度、內(nèi)膜中層厚度、阻力指數(shù)等。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈超聲檢查時(shí)的臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、化驗(yàn)結(jié)果、診治情況及超聲檢查結(jié)果。比較兩組患者的臨床特征以及下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)生率、內(nèi)膜形態(tài)、存在斑塊情況、斑塊數(shù)量、狹窄程度。比較兩組患者的下肢動(dòng)脈功能指標(biāo)，包括各動(dòng)脈（股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）的血流內(nèi)徑、血流速度、內(nèi)膜中層厚度、阻力指數(shù)。

下肢動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：（1）輕度狹窄，內(nèi)徑狹窄程度﹤50%；（2）中度狹窄，內(nèi)徑狹窄程度為50%~70%；（3）重度狹窄，內(nèi)徑狹窄程度﹥70%且≤99%；（4）完全閉塞[11]。考慮到本研究樣本量較小及臨床意義，在最終分析時(shí)，無狹窄和輕度狹窄均歸于輕度狹窄，重度狹窄和完全閉塞均歸于重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），但糖尿病組患者合并高血壓的比例、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 下肢動(dòng)脈硬化情況的比較

超聲檢查結(jié)果顯示，癥狀性下肢動(dòng)脈硬化性疾病（中重度狹窄）患者共13例，其中，糖尿病組下肢動(dòng)脈硬化的發(fā)生率為22.2%（10/45），高于對(duì)照組患者的5.9%（3/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者的內(nèi)膜形態(tài)、存在斑塊情況、斑塊數(shù)量、狹窄程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者下肢動(dòng)脈硬化情況的比較

2.3 下肢動(dòng)脈功能的比較

超聲檢查結(jié)果顯示，糖尿病組患者各動(dòng)脈的血流內(nèi)徑均明顯低于對(duì)照組，血流速度、內(nèi)膜中層厚度、阻力指數(shù)均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者下肢動(dòng)脈功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者下肢動(dòng)脈功能指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo)糖尿病組（n=45）對(duì)照組（n=51）t值P值股動(dòng)脈血流內(nèi)徑（mm） 6.6±0.7 7.5±0.85.830<0.01血流速度（cm/s）121.5±21.3105.7±18.23.919<0.01內(nèi)膜中層厚度（mm） 1.2±0.3 0.8±0.27.767<0.01阻力指數(shù) 1.0±0.2 0.7±0.27.334<0.01腘動(dòng)脈血流內(nèi)徑（mm） 5.4±0.5 6.1±0.66.162<0.01血流速度（cm/s） 79.7±18.6 66.8±13.13.831<0.01內(nèi)膜中層厚度（mm） 0.9±0.2 0.6±0.19.460<0.01阻力指數(shù) 0.9±0.2 0.6±0.27.334<0.01脛后動(dòng)脈血流內(nèi)徑（mm） 3.2±0.4 3.7±0.55.362<0.01血流速度（cm/s） 37.4±8.9 31.6±6.73.6320.001內(nèi)膜中層厚度（mm） 0.6±0.2 0.4±0.16.307<0.01阻力指數(shù) 1.3±0.3 1.0±0.25.825<0.01足背動(dòng)脈血流內(nèi)徑（mm） 2.2±0.3 2.8±0.48.224<0.01血流速度（cm/s） 36.8±8.5 31.4±7.33.3490.001內(nèi)膜中層厚度（mm） 0.4±0.1 0.3±0.14.889<0.01阻力指數(shù) 1.2±0.3 1.0±0.33.2600.002

3 討論

糖尿病患者一旦發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化，常提示病變較為嚴(yán)重，已經(jīng)導(dǎo)致患者發(fā)生下肢嚴(yán)重缺血，此時(shí)常需要進(jìn)行血管介入治療或外科手術(shù)搭橋治療，從而恢復(fù)缺血區(qū)域的有效供血，緩解疼痛癥狀，減少截肢的風(fēng)險(xiǎn)[12]。然而，研究表明，目前中國(guó)2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化的總患病率高達(dá)21.2%，但其中僅有約50%的患者明確診斷[13]。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化的診斷主要依據(jù)靜息踝肱指數(shù)或影像學(xué)檢查[14]，但大部分患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法有效完成篩查，導(dǎo)致漏診率高而延誤治療。近年來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸普及了彩色多普勒超聲，有望降低糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化的漏診率[15]。本研究結(jié)果顯示，超聲檢查可以清晰并連續(xù)地顯示、測(cè)量、評(píng)估下肢動(dòng)脈的病變程度，可以從多個(gè)角度、多個(gè)參數(shù)對(duì)糖尿病患者下肢動(dòng)脈的解剖形態(tài)和血管功能等進(jìn)行全面的評(píng)估。

糖尿病導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化的主要機(jī)制涉及多個(gè)方面：一是糖代謝異常導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在內(nèi)膜下沉積，引發(fā)或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；二是高胰島素血癥可直接刺激動(dòng)脈管壁中層的平滑肌細(xì)胞增殖；三是糖基化終末產(chǎn)物可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管壁炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞損傷功能下降，參與粥樣硬化斑塊形成。這一過程較為隱匿，當(dāng)患者發(fā)生缺血癥狀時(shí)，病變通常已經(jīng)較為嚴(yán)重[16-18]，因此，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變具有重要的臨床意義。下肢動(dòng)脈發(fā)生早期改變時(shí)，踝肱指數(shù)通常沒有發(fā)生顯著改變[19]。其他的檢查方式也可以評(píng)估下肢動(dòng)脈的病變情況，包括下肢動(dòng)脈造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描下肢動(dòng)脈血管成像、核磁共振下肢動(dòng)脈血管成像等，但這些檢查方式存在較大的局限性，包括存在一定的創(chuàng)傷、患者對(duì)造影劑過敏、難以準(zhǔn)確評(píng)估血管功能、費(fèi)用較高、時(shí)間較長(zhǎng)以及對(duì)場(chǎng)地、設(shè)備、操作人員的要求均較高等，一般除進(jìn)行介入治療以外，在臨床上很少使用，而超聲檢查則可以克服上述局限。

超聲檢查評(píng)估下肢動(dòng)脈主要采用以下指標(biāo)：（1）動(dòng)脈壁和動(dòng)脈管腔的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，包括動(dòng)脈壁是否光滑、是否存在斑塊、管腔的狹窄程度等；（2）血管的功能，包括血流速度、阻力指數(shù)等。有研究顯示，糖尿病下肢動(dòng)脈病變的早期表現(xiàn)是血流量下降，其中，股動(dòng)脈最敏感。張媛[20]的研究采用彩色多普勒超聲對(duì)2型糖尿病患者的下肢動(dòng)脈進(jìn)行了檢查，結(jié)果顯示，2型糖尿病患者動(dòng)脈管腔內(nèi)膜光滑率低于體檢者，下肢動(dòng)脈硬化發(fā)生率高于體檢者，血流內(nèi)徑較體檢者變細(xì)，血流速度、內(nèi)膜中層厚度、阻力指數(shù)較體檢者增加，與本研究結(jié)果相似，但本研究中對(duì)照組選取的是門診就診的疑似下肢動(dòng)脈病變患者，這些患者因下肢疼痛、麻木等原因接受超聲檢查，對(duì)下肢動(dòng)脈進(jìn)行了排查，而在這些患者中，也有患者常合并各種慢性病，如高血壓的比例也達(dá)到了39.2%?？梢钥闯觯瑢?duì)于疑似下肢動(dòng)脈病變，糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變表現(xiàn)得更加顯著。

既往研究結(jié)果提示，對(duì)于中國(guó)50歲以上的2型糖尿病患者，男性、高齡、糖尿病病程長(zhǎng)、吸煙、糖化血紅蛋白水平高、合并冠心病、存在糖尿病視網(wǎng)膜病變、存在糖尿病腎病及存在周圍神經(jīng)病變均是其發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素[21]。事實(shí)上，上述危險(xiǎn)因素中糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間已經(jīng)相對(duì)較晚，臨床中更應(yīng)著重篩查那些還沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，從而做到早期防治。因此，對(duì)于男性、糖尿病病程較長(zhǎng)、吸煙、糖化血紅蛋白水平高的患者，可以定期通過超聲檢查監(jiān)測(cè)下肢動(dòng)脈的變化。當(dāng)然，嚴(yán)格控制血糖，做好下肢動(dòng)脈硬化的二級(jí)預(yù)防更加重要。

綜上所述，采用超聲檢查糖尿病患者的下肢動(dòng)脈，可以簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估血管病變和功能，有利于對(duì)高?；颊叩牟∏楸O(jiān)測(cè)。