王 蘇，張博華，鄒子博

1 秦皇島市第一醫(yī)院導(dǎo)管室，河北 秦皇島 066000

2 秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 秦皇島 066000

3 秦皇島市第一醫(yī)院介入科，河北 秦皇島 066000

冠心病是影響中國(guó)居民健康和生命的主要疾病之一，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是診斷和治療冠心病的主要方式[1-4]。經(jīng)橈動(dòng)脈入路（trans-radial approach，TRA）和經(jīng)股動(dòng)脈入路是對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行介入檢查和治療的兩種主要入路方式[5-6]。目前，在全世界范圍內(nèi)，TRA已成為對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行介入檢查和治療的常規(guī)入路方式[7-9]。與經(jīng)股動(dòng)脈入路相比，TRA可以降低病死率和不良心臟事件發(fā)生率，即使是高?；颊?，也可以減少主要出血和介入部位相關(guān)的血管并發(fā)癥[10-12]。然而，隨著TRA的廣泛普及與病例積累，相關(guān)問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)。橈動(dòng)脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）是TRA的一種常見并發(fā)癥，由于掌弓的雙血管供應(yīng)，導(dǎo)致RAO常被忽視。事實(shí)上，超過(guò)50%的醫(yī)護(hù)人員于患者出院前沒(méi)有評(píng)估橈動(dòng)脈的通暢性[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，RAO的發(fā)生率為0.8%~38.0%，差異很大[14]。研究顯示，性別、年齡、體重指數(shù)、動(dòng)脈與血管鞘的直徑比、肝素的使用情況和穿刺部位壓迫持續(xù)時(shí)間等因素均與RAO的發(fā)生有關(guān)，但各研究之間的結(jié)果存在一定差異[15-16]。針對(duì)各種危險(xiǎn)因素和患者具體情況，目前臨床上也提出了一些預(yù)防RAO的策略，包括術(shù)前仔細(xì)檢查手部循環(huán)狀況、選擇合理的動(dòng)脈鞘管、適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑、優(yōu)化壓迫技術(shù)及采用抗凝藥物[17-18]。秦皇島市第一醫(yī)院自2019年開始采用早期綜合干預(yù)的策略對(duì)采取TRA的冠心病患者進(jìn)行治療，顯著降低了RAO的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2022年8月于秦皇島市第一醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的冠心病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因冠心病進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；（3）術(shù)前Allen試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心房顫動(dòng)；（2）心腔內(nèi)存在血栓；（3）合并多發(fā)性動(dòng)脈炎；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并自身免疫性疾?。唬?）尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈存在解剖學(xué)變異。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入98例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的冠心病患者，根據(jù)干預(yù)的方式不同將患者分為干預(yù)組（于術(shù)前開始進(jìn)行早期綜合干預(yù)）和對(duì)照組（于圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)干預(yù)），每組49例。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者于圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，包括使用6 F橈動(dòng)脈鞘管；術(shù)中給予肝素治療，用量3000 U，對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)小時(shí)的患者追加1000 U；術(shù)后止血器每2個(gè)小時(shí)減壓一次，直至6小時(shí)后拆除。

干預(yù)組患者于術(shù)前開始進(jìn)行早期綜合干預(yù)，包括篩選高危患者（高血壓、糖尿病、高脂血癥、高齡患者等）、術(shù)中盡量選用尺寸較小的鞘管和導(dǎo)管、術(shù)中充分抗凝（活化凝血時(shí)間維持在300 s以上）、高危患者術(shù)后采用非阻斷血流壓迫法止血、縮短加壓時(shí)間、降低壓力、圍手術(shù)期適當(dāng)使用外用硝酸甘油。

1.3 RAO的診斷

對(duì)所有患者均于拔除血管鞘管后72 h由同一位冠心病介入醫(yī)師再次觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若不能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，則請(qǐng)另一名冠心病介入醫(yī)師進(jìn)行觸診。若兩位介入醫(yī)師均不能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，則進(jìn)行逆Allen試驗(yàn)檢查，若仍異常，則可初步診斷為RAO。通過(guò)手指血氧飽和度測(cè)試法對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者術(shù)前的臨床資料，包括基本信息、病史信息、術(shù)后橈動(dòng)脈復(fù)查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況?；拘畔ɑ颊叩哪挲g、性別、身高、體重、不良嗜好（吸煙、飲酒）；病史信息包括既往基礎(chǔ)病史、本次發(fā)病初步診斷；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂水平、血糖、C反應(yīng)蛋白水平、凝血功能等；介入手術(shù)資料包括冠心病分型、罪犯血管、是否植入支架等。采用橈動(dòng)脈觸診法或手指血氧飽和度測(cè)試法評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈是否通暢，觀察并比較兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況、介入指標(biāo)以及術(shù)后RAO的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈病變情況、介入指標(biāo)的比較

兩組患者的冠心病類型、冠狀動(dòng)脈病變血管情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)組患者型號(hào)較?。? F）的血管鞘管的使用比例、普通肝素劑量、術(shù)后外用硝酸甘油的比例均高于對(duì)照組患者，手術(shù)時(shí)間和拔出鞘管后加壓時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況、介入指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者術(shù)后RAO的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.2%（6/49），對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.2%（4/49），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后RAO及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

目前，臨床中大部分冠心病患者在接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)時(shí)采用TRA的方式，而在部分橈動(dòng)脈的血管條件較差或需要處理復(fù)雜病變時(shí)采用經(jīng)股動(dòng)脈入路[19]。與經(jīng)股動(dòng)脈入路相比，雖然TRA的管腔直徑明顯較短，但其位置表淺，易于觸及，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的練習(xí)，其穿刺成功率也較高，而且術(shù)后更易壓迫止血，不僅減少了手術(shù)操作者的工作量，還改善了患者的局部壓迫癥狀[20]。然而，也是由于該血管較細(xì)，在壓迫時(shí)容易因閉塞、痙攣而導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成[21]。本研究結(jié)果顯示，雖然干預(yù)組患者從術(shù)前開始采取多種策略進(jìn)行早期綜合干預(yù)，但仍有3例患者發(fā)生RAO，但與對(duì)照組相比，早期綜合干預(yù)可降低RAO的發(fā)生率。

與冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生RAO相關(guān)的因素較多，其中，部分因素可以通過(guò)人為干預(yù)來(lái)避免或降低影響。蔡濛等[22]的研究通過(guò)分析2368例冠心病介入術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、穿刺次數(shù)及肝素用量均是經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影后患者發(fā)生RAO的預(yù)測(cè)因素。張英等[23]的研究分析了845例接受冠狀動(dòng)脈介入檢查和治療的患者的臨床資料，結(jié)果顯示，高齡、糖尿病、穿刺置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均易造成急性RAO，是經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生RAO的預(yù)測(cè)因素。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者進(jìn)行早期綜合干預(yù)，力求在多個(gè)環(huán)節(jié)降低RAO的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于目前接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者中急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者比例較高，某些危險(xiǎn)因素在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法糾正，如血脂水平、血糖水平等，但有些危險(xiǎn)因素可以進(jìn)行干預(yù)。雖然橈動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)法改變，但可以盡量選擇型號(hào)較小的血管鞘管，從而降低RAO的發(fā)生率；通過(guò)反復(fù)練習(xí)提高穿刺技能或由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)操作者穿刺難度較高的血管，從而減少穿刺次數(shù)；術(shù)中根據(jù)患者的凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果適當(dāng)增加肝素的用量，從而充分抗凝，減少微血栓的形成；通過(guò)密切配合、優(yōu)化手術(shù)流程縮短手術(shù)的總體時(shí)間；術(shù)后拔出鞘管后采用較小的壓力壓迫穿刺點(diǎn)，通過(guò)密切觀察來(lái)縮短壓迫時(shí)間等。本研究中，干預(yù)組患者使用型號(hào)較?。? F）的血管鞘管的比例、普通肝素劑量、術(shù)后外用硝酸甘油的比例均高于對(duì)照組患者，而手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和拔出鞘管后加壓時(shí)間均短于對(duì)照組患者，最終降低了RAO的發(fā)生率，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加。

本研究采用了兩種方法評(píng)價(jià)術(shù)后橈動(dòng)脈通暢情況，一種是橈動(dòng)脈觸診法，一種是手指氧飽和度測(cè)試法，結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈觸診法可能會(huì)遺漏RAO病例，建議在臨床實(shí)踐中注意。手指氧飽和度測(cè)試法可以避免血管搏動(dòng)對(duì)觸診的影響，更加準(zhǔn)確。

本研究存在一定的不足之處：首先，本研究屬于回顧性研究，對(duì)于患者的入組無(wú)法做到隨機(jī)化，而干預(yù)方式可能受到手術(shù)醫(yī)師、患者本人的影響，雖然基線資料未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但手術(shù)醫(yī)師和患者的個(gè)人傾向無(wú)法通過(guò)基線資料進(jìn)行衡量和比較。其次，樣本量相對(duì)較小，導(dǎo)致研究結(jié)果的可靠性和外推性相對(duì)較低。最后，沒(méi)有觀察長(zhǎng)期效果，如術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年的橈動(dòng)脈通暢情況。因此，建議開展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)觀察早期綜合干預(yù)對(duì)冠心病患者介入術(shù)后RAO的影響。

綜上所述，早期綜合干預(yù)措施能夠降低冠心病患者介入術(shù)后RAO的發(fā)生率，值得臨床推廣。