于文龍，丁 興，王 韜，薛瑞瑞，童正一，楊燕萍，莫 文，尹萌辰，2*，馬俊明*

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200032

2.海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科，上海 200003

脊柱轉移是惡性腫瘤晚期常見并發(fā)癥，約占骨轉移瘤70%［1-4］?？稍斐勺刁w病理性骨折、脊柱畸形和脊髓、神經(jīng)壓迫，導致疼痛、神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓［5-6］。脊柱轉移瘤（SM）的治療目標是通過減輕疼痛、解除神經(jīng)壓迫和恢復神經(jīng)功能改善患者生活質量［7-9］。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步和抗腫瘤藥物的應用，患者的生存率大幅提高；同時，立體放射外科手術、微創(chuàng)外科技術等新型治療手段在SM姑息治療過程中療效顯著。為彌補預后評分系統(tǒng)不能直接指導治療的缺陷，多學科協(xié)作、多療法模式的綜合性治療系統(tǒng)應運而生。綜合性系統(tǒng)基于多學科協(xié)作，綜合考慮了脊柱穩(wěn)定性、腫瘤組織學、放射學、神經(jīng)功能和全身系統(tǒng)治療等因素，覆蓋了診斷、預后評估、治療及康復過程［9］。這些治療決策系統(tǒng)各自具有側重點，治療方式的選擇也有著不同標準。因此，一個合適、權威和完善的SM 治療決策系統(tǒng)對治療方案的制訂和醫(yī)療效益的提升有重要意義。筆者通過查閱SM 治療的相關文獻，納入基于腫瘤治療原則和脊柱外科手術開發(fā)的SM 治療決策系統(tǒng)進行分析，包括NOMS、LMNOP、MONP 及《荷蘭脊柱轉移瘤臨床管理指南》，以期為SM 的診治提供思路。

1 NOMS 治療決策系統(tǒng)

NOMS 治療決策系統(tǒng)由Bilsky 等［10］于2006 年提出，該系統(tǒng)包括4 項內容：①神經(jīng)功能狀態(tài)（N），主要評估硬膜外脊髓壓迫和/或神經(jīng)根壓迫的程度；②腫瘤學特點（O），取決于腫瘤組織的放射治療敏感性和對現(xiàn)有治療手段的反應性；③脊柱的穩(wěn)定性（M），依據(jù)疼痛和影像學結果判定；④系統(tǒng)疾?。⊿），包括腫瘤全身發(fā)展的程度和其他合并癥。NOMS 系統(tǒng)首次將脊柱穩(wěn)定性作為單獨考慮因素，用以指導手術方案，同時強調了硬膜外脊髓壓迫（ESCC）的治療緊迫性，嚴重脊髓壓迫的患者需要進行緊急手術或放射治療。對于淋巴瘤、骨髓瘤等放射敏感腫瘤，建議使用外照射放射治療（EBRT），而對于放射治療敏感性較弱的腫瘤，如肉瘤、黑色素瘤和胃腸道腫瘤，圖像引導下調強放射治療（IG-IMRT）結合手術治療是最佳方式。Patchell等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，與單純放射治療相比，手術結合術后放射治療的患者在行走恢復率和生存率方面均有所提高，說明了NOMS 框架中的手術與放射治療結合具有可靠療效和決策可行性。Hubertus 等［11］依據(jù)NOMS 標準對238 例接受手術治療的SM 患者進行回顧性研究，結果顯示，單一學科臨床決策下患者采用不同手術策略后并發(fā)癥顯著不同，凸顯了NOMS 決策系統(tǒng)在治療策略優(yōu)化方面的重要臨床意義。由于醫(yī)療技術的限制，該系統(tǒng)在決策前生存評估、手術方案優(yōu)化、脊柱穩(wěn)定性評估、血管栓塞和骨保護方面存在一定的缺陷。盡管如此，NOMS 系統(tǒng)首次為手術、放射治療及靶向治療等技術的集成提供了可行方案并建立起一個通用性框架，后續(xù)出現(xiàn)的新型治療手段和技術可以在此框架的基礎上填充完善，這為SM 多學科協(xié)作治療模式的推廣作出了重要貢獻。

2 LMNOP治療決策系統(tǒng)

LMNOP 治療決策系統(tǒng)由Paton 等［12］于2011 年提出，包括6 個考慮因素：腫瘤侵犯位置（L）、脊柱穩(wěn)定性（M）、神經(jīng)功能狀態(tài)（N）、腫瘤學特性（O）、患者身體狀態(tài)、預后和對先前治療的反應（P）。該系統(tǒng)將手術入路與療效的研究進展納入框架，建議對寰樞椎及T2～5節(jié)段病變行后路手術；腫瘤累及C3～6節(jié)段時建議采用前路手術；C7～ T1、T6～ L5前后入路手術均可取得良好療效［13-14］。Paton 等［12］認為，多節(jié)段受累、嚴重不穩(wěn)定患者的最終手術方式應根據(jù)術者的經(jīng)驗和喜好決定。此外，LMNOP治療決策系統(tǒng)更新了微創(chuàng)手術的相關建議，經(jīng)皮椎體成形術（PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）操作簡單，可有效緩解疼痛，有利于放射治療和系統(tǒng)治療的接續(xù)［15］。2010年脊柱不穩(wěn)定性評分量表（SINS）［16］的開發(fā)使脊柱穩(wěn)定性的分級更加明確，在此基礎上，LMNOP 治療決策系統(tǒng)建議潛在不穩(wěn)定患者行微創(chuàng)手術治療；不穩(wěn)定患者需要采用內固定恢復脊柱穩(wěn)定性；減壓手術對嚴重神經(jīng)功能障礙者療效甚微，建議通過非手術治療改善生活質量。腫瘤學考慮因素新納入了腫瘤類型，根據(jù)腫瘤生長速度將其分為緩慢生長、中等速度生長和快速生長3 類，該因素與患者預后高度相關［17］。LMNOP 治療決策系統(tǒng)對患者的全身狀況、營養(yǎng)和血液學狀況（例如化療患者伴隨的骨髓抑制）、化療或放射治療效果等因素進行評估，有利于預后生存期的準確判斷和治療方案的優(yōu)化。評估患者的一般狀況可有效規(guī)避嚴重骨質疏松、凝血功能差、合并癥等帶來的不良手術結果，提高臨床治療的有效率和安全性。相同于NOMS，LMNOP 決策系統(tǒng)未能納入決策前生存評估、血管栓塞和骨保護，但通過對NOMS提供的通用性框架進行更新，該系統(tǒng)優(yōu)化了考慮因素，重視了系統(tǒng)治療效果和反應，更明確地評估了腫瘤侵犯的位置和程度，這種轉變增加了患者生活質量在治療決策時的權重，提高了醫(yī)療效益。

3 MNOP 治療決策系統(tǒng)

MNOP 治療決策系 統(tǒng)由Spratt 等［18］于2017 年開發(fā)，該系統(tǒng)通過評估SM 患者的一般情況、疾病負荷和治療方案有效性，然后綜合脊柱穩(wěn)定性（M）、神經(jīng)功能（N）、腫瘤學（O）因素制訂出最佳的治療方案（P）。脊柱腫瘤研究小組結果問卷（SOSG-OQ）評分量表和患者自我結局報告系統(tǒng)（PROMIS）的開發(fā)使用促進了臨床學者對SM患者健康相關生活質量的高度關注［19-20］。因此，MNOP 決策系統(tǒng)開發(fā)者認為任何治療方案的獲益都應與患者的治療風險和疾病負擔相平衡，該框架納入了治療前生存評估環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)中，MNOP決策系統(tǒng)通過體能狀態(tài)（KPS）評分、全身疾病負荷、整體疾病控制、系統(tǒng)治療效果4個方面評估療效，對于KPS評分≤40分或預期生存時間≤2個月的患者，通過藥物和常規(guī)放射治療來緩解疼痛，給予臨終關懷；當KPS評分＞ 40分且預期生存時間＞ 2 個月時，給予全身多發(fā)轉移、腫瘤無法控制且系統(tǒng)治療無效的患者臨終關懷，其余患者納入MNOP 系統(tǒng)制訂最佳治療方案。脊柱不穩(wěn)定是獨立手術指征，未及時干預可能造成嚴重的神經(jīng)損傷，該部分患者通過脊柱腫瘤穩(wěn)定性評分（SINS）量表評估，同時Spratt 等［18］強調臨床中應最終由脊柱外科專家來確定脊柱不穩(wěn)定程度。2011年，F(xiàn)ourney 等［21］對30 例SM 患者進行SINS 量表評估，其中對潛在不穩(wěn)定或不穩(wěn)定病變的敏感度和特異度分別為95.7%和79.5%，表明該量表具有良好的信度與效度。在預測SM 放射治療后椎體壓縮性骨折方面，SINS 量表同樣具有中等準確度和高度可靠性［22］，增加臨界值和修改域可能會提高預測診斷性能。此外，脊柱轉移患者預后指數(shù)（PRISM）模型顯示，脊柱外轉移性疾病存在和涉及的器官數(shù)量與脊柱立體放射外科手術（SRS）后的總體生存率高度相關［23］，該研究為MNOP決策系統(tǒng)制訂了更細致的脊柱功能和結構評估算法。相同于NOMS 系統(tǒng)，MNOP 系統(tǒng)采用了脊髓壓迫分級評估神經(jīng)功能，急性ESCC 是緊急手術指征。MNOP 系統(tǒng)的腫瘤學評估由放射治療敏感性、反應性和血供3 個重要因素構成。敏感性主要影響放射治療類型的選擇（傳統(tǒng)EBRT 或脊柱立體定向放射治療），反應性則用于評估放射治療的有效率（腫瘤組織的縮小速度），對于脊髓壓迫的患者，腫瘤對放射治療的反應性決定了手術或放射治療的方案抉擇。術前血供評估具有重要意義，用微球、聚乙烯醇、彈簧圈等材料或栓塞系統(tǒng)對血管源性腫瘤實行術前栓塞可有效減少術中出血。2015年，Clausen等［24］通過隨機臨床試驗證實術前栓塞有效減少了中、重度富血供腫瘤的術中出血量，并且縮短了手術時間。此外，有研究［25-26］表明，術前栓塞可以緩解疼痛和神經(jīng)癥狀。盡管脊柱相關的手術器械、微創(chuàng)技術和藥物開發(fā)進步巨大，但是放射治療仍具有不可替代性。多項研究［27-31］顯示，傳統(tǒng)EBRT 不同劑量和分期方案對SM 患者疼痛的緩解效果相當，但立體定向放射治療可有效降低再放射率、放射毒性和醫(yī)療成本。Sahgal等［32］的一項隨機對照研究表明，在提高疼痛緩解率方面，劑量為24 Gy（每日2次）的立體定向放射治療優(yōu)于20 Gy（每日5 次）的常規(guī)放射治療。2017 年，Lutz 等［28］的薈萃分析中，根據(jù)《美國骨轉移治療指南》建議對有疼痛的患者首先使用8 Gy/次的常規(guī)放射治療，并推薦使用更先進的治療技術（如脊柱立體定向放射治療）?；谙冗M醫(yī)療技術和治療理念，MNOP 系統(tǒng)全面整合了不同學科對SM 的治療策略。此外，該系統(tǒng)新增了介入治療、康復和藥物管理的應用指導，CT 引導活檢、局部消融技術、脊柱骨水泥技術等手段在多因素評估和不同治療階段中起到關鍵作用，支具固定、止痛藥的階梯應用和科學的護理計劃使患者受益。

4 《荷蘭脊柱轉移瘤臨床管理指南》

2018 年，Bollen 等［9］在修訂版《荷蘭多學科循證指南》的基礎上對SM領域進行總結，制定了《荷蘭脊柱轉移瘤臨床管理指南》，涵蓋了診斷、病情評估、治療方案、護理計劃及隨訪環(huán)節(jié)，旨在為臨床醫(yī)師開發(fā)一個易于使用的治療決策系統(tǒng)。該指南建議將皮質類固醇治療推遲到活檢之后以避免對血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷造成干擾。疑似出現(xiàn)ESCC 或雙側神經(jīng)根癥狀時立即進行MRI檢查，MRI的高度敏感性可提供明確的軟組織受累情況［33-34］；原發(fā)灶不明確的腫瘤需要進行PET-CT 檢查。把握手術時機是患者神經(jīng)功能恢復的關鍵因素。Bollen 等［9］認為，緊急轉移性脊髓壓迫（MSCC）手術期限應為24 h。Meyer 等［35］的研究發(fā)現(xiàn)，早期手術對于急性MSCC 至關重要，可有效減少并發(fā)癥和增加神經(jīng)系統(tǒng)改善的可能性。預期生存期是制訂放射治療方案的重要因素，患者的預期壽命較短時采用8 Gy 的單次治療，預期生存期為6 個月或更長的患者則至少采用30 Gy 的分次治療。當一些腫瘤患者由于另發(fā)轉移或其他原因失去手術或放射治療的機會，而化療對多發(fā)性骨髓瘤、BRAF 基因突變的黑色素瘤等見效迅速，系統(tǒng)治療可作為首選。此外，良好的醫(yī)患溝通和不良反應的預警也會使患者受益。相同于MNOP 治療決策系統(tǒng)，該系統(tǒng)完善了現(xiàn)有醫(yī)療技術在SM 中的應用策略，重視患者的健康相關生命質量與治療意愿，具有重要的臨床指導意義。

5 結語與展望

自20 世紀90 年代末以來，SM 的手術方式、放射治療方案及預后評估等發(fā)生了巨大的變化，單純的椎板切除術不再是首選策略，由單一學科主導的治療模式被多學科共同參與的新型合作模式取代。因此，多種治療決策系統(tǒng)被開發(fā)推廣。NOMS 和MNOP 治療決策系統(tǒng)詳細的治療流程簡潔高效，提高了SM患者醫(yī)療效益。然而，放射治療和微創(chuàng)技術飛速發(fā)展，NOMS 系統(tǒng)未能囊括先進放射治療技術和近年來的微創(chuàng)手術適應證；因此，學者對NOMS治療決策系統(tǒng)建立的通用性框架進行內容更新和流程優(yōu)化，在LMNOP、MNOP 決策系統(tǒng)中臨床醫(yī)師可根據(jù)個人的臨床實踐選擇性地使用微創(chuàng)技術，能夠加快后續(xù)治療手段的跟進。雖然MNOP 治療決策系統(tǒng)綜合了先進的治療技術（消融技術和免疫治療），但限于當時的樣本量有限，未能把這些技術的不良因素考慮周全；因此，在臨床治療中及時結合各項技術的研究進展是必要的。隨著時間的推移和臨床實踐，上述治療決策系統(tǒng)均表現(xiàn)出一定的不足，包括治療方案模糊、臨床情況過于復雜時不能適用等問題。這就要求臨床醫(yī)師不能刻板應用，從實踐經(jīng)驗出發(fā)靈活變通可更高效地達成治療目的。其次，SM 外科治療的演變要求一個更全面和現(xiàn)代化的決策系統(tǒng)來指導治療，手術曾作為SM 治療的“金標準”，但放射治療技術的進步使侵入性手術不再是首選策略。然而，閆兵山等［36］的研究顯示，分離手術患者百分比顯著增長，由2008 年13.33%上升至2018 年64.71%；腫瘤的徹底性切除手術比例同樣呈上升趨勢，由2007年0上升至2018年10.29%；2種手術案例均呈現(xiàn)顯著增多，提示手術優(yōu)化可能使該治療方式再次成為更佳選擇。2020年，李磊本等［37］通過回顧性研究證實，PVP 聯(lián)合腫瘤介入摘除術治療轉移瘤導致的椎體壓縮性骨折能夠更有效地維持椎體穩(wěn)定性，減少骨水泥滲漏的發(fā)生。總體來說，制訂治療方案的過程中需要醫(yī)師更客觀地衡量侵入性或微創(chuàng)手術的優(yōu)缺點。此外，僅有MNOP 治療決策系統(tǒng)和《荷蘭脊柱轉移瘤臨床管理指南》對惡性腫瘤的血管性因素作出評估，依據(jù)準確的評估結果，在術中對富血供的腫瘤采取控制性降壓、血管栓塞等措施可有效減少出血量，保證手術安全性，提高治療成功率。先進輔助技術的應用可能會提高治療效果并改變SM 的治療模式，如機器人技術能幫助脊柱外科醫(yī)師減少冗余的操作步驟。Fatima等［38］證實，與傳統(tǒng)置釘技術相比，機器人輔助有效提高了置釘準確度，同時顯著減少了手術時間和并發(fā)癥。姜成浩等［39］的研究發(fā)現(xiàn)，3D 打印定位導航模板輔助置釘在脊柱畸形矯形術中有良好的應用價值，置釘準確性和安全性較高，這體現(xiàn)了該技術在SM 領域具有良好的應用前景。脊柱圖像引導系統(tǒng)（IGS）提供高分辨率立體圖像和三維構建，從而提高手術安全性、準確性和效率，避免電離輻射，并降低了椎弓根置釘?shù)姆蘼剩?0］。此外，骨損傷相關事件（SRE）嚴重降低患者的生活質量，唑來膦酸鹽、地諾單抗等已被證明可顯著降低術后腰痛和癥狀性SRE 的發(fā)生率［41-44］。因此，及時進行骨保護成為SM姑息治療的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，SM 治療決策過程復雜，由于致病因素繁多、預期生存期難以預測、術前因素難以量化、病情變化迅速，多種治療手段綜合應用是治療SM的發(fā)展趨勢，所以由腫瘤科、放射科和脊柱外科醫(yī)師協(xié)同合作制訂個體化治療方案可為患者帶來最大程度上的受益。