劉善賢 王磊 張紅赟 鄭杰 邢振義

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453099

煙霧病(MoyaMoya disease,MMD)是一種以認(rèn)知功能障礙、癲癇、不隨意運(yùn)動(dòng)或頭痛等為主要臨床表現(xiàn),以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始部進(jìn)行性狹窄為主要特征的慢性腦血管疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)的MMD發(fā)病率較高,多集中在豫、魯、冀地區(qū),其中以河南省最多[1-2]。直接或間接顱內(nèi)外血管重建術(shù)是主要的治療手段[3]。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)吻合術(shù)是目前最常用的直接血管重建術(shù)式。有研究結(jié)果顯示,若聯(lián)合其他間接血管重建術(shù),更利于改善腦部血流量,減輕血管壓力,降低腦出血發(fā)生率[4]?；诖?我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,以探討STA-MCA吻合聯(lián)合硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳肌貼敷治療成人MMD的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,納入2020-06—2021-12于我院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的成人MMD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)和CT或MRI檢查結(jié)果均符合《煙霧病治療中國(guó)專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)年齡>18歲,均簽署知情同意書。(3)術(shù)后隨訪時(shí)間>6個(gè)月,臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦放療后、顱腦創(chuàng)傷、自身免疫性疾病、鐮刀形紅細(xì)胞貧血、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病、腦膜炎、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病造成的煙霧現(xiàn)象。(2)合并惡性腫瘤、其他系統(tǒng)感染、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證的患者。(3)有腦出血或腦卒中病史、腦血管病手術(shù)史、頭部放射治療史者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)未按擬訂方案完成手術(shù)者。(2)未按要求進(jìn)行效果評(píng)估者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為STA-MCA吻合聯(lián)合硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳肌貼敷組(聯(lián)合組)與STA-MCA吻合術(shù)組(對(duì)照組)。

1.2方法對(duì)照組采用STA-MCA吻合術(shù)：氣管插管全麻,患者取仰臥位,頭向健側(cè)偏20°～30°。依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定STA主干、分支位置和側(cè)裂投影。以STA主干及側(cè)裂投影的交點(diǎn)為中心,沿STA走形經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱。小心分離STA主干及頂支血管,保留兩側(cè)筋膜5 mm,暫不離斷?；⌒吻虚_頭皮,剝離顳肌,做3.5 cm×3.0 cm骨窗,注意保護(hù)腦膜中動(dòng)脈的完整性。沿腦膜中動(dòng)脈放射狀剪開硬腦膜約5 mm,止血后將硬膜翻轉(zhuǎn)于骨緣外下方。結(jié)合患者腦缺血部位和吲哚菁綠熒光造影(ICG)結(jié)果,側(cè)裂附近選擇1 cm左右適合的MAC為受體血管。游離受體血管后,采用mini血管夾阻斷受體血管并剪開,離斷STA頂支,遠(yuǎn)端修剪開口,長(zhǎng)、寬度與受體血管相匹配。使用10-0的Proline縫合線,于顯微鏡下行STA-MCA間斷端側(cè)吻合。吻合完畢后,根據(jù)ICG和術(shù)中多普勒檢查確定血管吻合口通暢。聯(lián)合組實(shí)施STA-MCA吻合聯(lián)合硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳肌貼敷：STA-MCA吻合術(shù)操作方法與對(duì)照組相同。待確定血管吻合口通暢后,咬除少許顳部骨瓣,將硬膜瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn),使硬膜的外表面貼敷于腦表面。然后將帶蒂的骨膜瓣貼敷于無硬膜覆蓋的腦表面,用絲線嚴(yán)密縫合人工硬膜和硬膜翻轉(zhuǎn)處。復(fù)位時(shí)勿壓迫STA,縫合顳肌,美容縫合頭皮。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)(1)分別在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月行顱多普勒檢查,檢測(cè)腦血流動(dòng)力情況：血流平均速度(Vm)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)、血流量(CBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)。用改良的Rankin量表(mRs)對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估：共分為6個(gè)等級(jí),分別代表0～6分,分?jǐn)?shù)越低提示癥狀越少、越輕。(2)患者術(shù)后3個(gè)月來院行腦血管造影(DSA)檢查,采用松島分級(jí)[6]評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管重建情況：灌注區(qū)<1/3為差,灌注范圍>1/3但不足2/3為良好,灌注區(qū)域>2/3為優(yōu)秀。血管重建率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排和退出標(biāo)準(zhǔn)的患者69例。男42例,女27例;年齡(51.98±5.35)歲(范圍：38～62歲)。聯(lián)合組34例,對(duì)照組35例。2組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月Vm、PI、CBF、TTP水平和mRS評(píng)分術(shù)前2組患者的Vm、PI、CBF、TTP水平和mRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的Vm、CBF水平均較術(shù)前升高,PI、TTP水平和mRS評(píng)分均較術(shù)前降低,其中聯(lián)合組患者的Vm和CBF水平均高于對(duì)照組,PI、TTP水平和mRS評(píng)分均低于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的Vm、PI、CBF、TTP水平和mRS評(píng)分比較

2.3術(shù)后3個(gè)月2組患者血管重建情況的比較術(shù)后3個(gè)月,聯(lián)合組患者的血管重建率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后3個(gè)月血管重建情況比較[n(%)]

3 討論

成人MMD為慢性進(jìn)展性疾病,目前病因尚不明確,可能與遺傳、血管相關(guān)因子等眾多原因有關(guān),故診斷明確后即應(yīng)予以手術(shù)[7-8]。血管重建手術(shù)為治療MMD的主要手段。STA-MCA吻合術(shù)是最常用的直接血管重建術(shù)式,能迅速改善局部腦血流量,減輕煙霧血管壓力,進(jìn)而減少腦出血的發(fā)生率。但該手術(shù)的難度相對(duì)較大,術(shù)中過度氧化反應(yīng)和術(shù)后腦組織灌注過度,可引起血管通透性改變、血管脆性增加,造成血管阻力升高,易出現(xiàn)腦梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[9-10]。EMS、EDAS、EDMAS等間接血管重建術(shù)雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)單,但亦存在短期效果不明顯、血供改善有限、患者心理負(fù)擔(dān)重等缺點(diǎn)。

研究證實(shí),因MMD患者皮質(zhì)微血管密度有較大差異,故術(shù)后臨床癥狀改善效果及血管重建情況亦有所不同[11]。因此,單純行直接或間接血管吻合術(shù)的效果均不能十分滿意。據(jù)報(bào)道,將直接血管重建術(shù)與間接血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,可有效改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),降低卒中,尤其是缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)安全性和患者的生活質(zhì)量[12]。此外,由于手術(shù)創(chuàng)面較小、操作時(shí)間短,以及避免了設(shè)計(jì)手術(shù)切口和骨瓣復(fù)位時(shí)的大面積切除,患者更容易接受?；诖?本研究采用STA-MCA吻合聯(lián)合硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳肌貼敷治療成人MMD患者,并與行STA-MCA吻合術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的Vm、CBF水平均較術(shù)前升高,PI、TTP水平和mRS評(píng)分均較術(shù)前降低,其中聯(lián)合組患者的Vm和CBF水平均高于對(duì)照組,PI、TTP水平和mRS評(píng)分均低于對(duì)照組?；颊叩难苤亟矢哂趯?duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了STA-MCA吻合聯(lián)合硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳肌貼敷治療成人MMD患者的優(yōu)良效果。其主要原因?yàn)椋?1)硬膜分內(nèi)外兩層,外層血管豐富,但內(nèi)層血管匱乏。硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)將硬膜外層與缺血的腦組織直接接觸,能有效促進(jìn)腦膜血管主要是腦膜中動(dòng)脈分支向顱內(nèi)生長(zhǎng)[13]。(2)硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)選擇的骨瓣距蝶骨嵴較遠(yuǎn),故能更好保護(hù)腦膜中動(dòng)脈,不破壞第Ⅴ、Ⅵ期患者已經(jīng)形成的遠(yuǎn)端硬腦膜-皮層動(dòng)脈吻合[14]。(3)顳肌貼敷將顳肌骨膜瓣貼敷于腦表面,通過顳淺、深動(dòng)脈向顱內(nèi)代償供血,增加腦血流量,促進(jìn)了腦血流量的恢復(fù)和癥狀改善[15]。(4)將硬膜翻轉(zhuǎn)并貼于腦組織表面,使富含血管的硬膜外層與缺血的腦組織直接接觸,克服了頸內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)與頸外動(dòng)脈循環(huán)之間的屏障[15]。(5)骨瓣復(fù)位時(shí),僅需咬除少許顳部骨瓣,故能有效避免術(shù)后頭皮下積液、切口愈合不良,以及硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述,STA-MCA吻合聯(lián)合硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳肌貼敷治療成人MMD,可有效改善患者的腦血流狀態(tài)和臨床癥狀,并有助于提高血管重建率。但該結(jié)論還需進(jìn)行大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。