王杰 金哲 李向楠

1)河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院腫瘤科二病區(qū) 鎮(zhèn)平 474250;2)河南南陽市中心醫(yī)院腫瘤科 南陽 473005;3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 鄭州 450052

食管癌(esophageal cancer,EC)的發(fā)病率、病死率位居所有惡性腫瘤的第七和第六位[1-2]。目前EC臨床治療以手術(shù)為主,其中全腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)、McKeown術(shù)是目前臨床最常用的術(shù)式[3-4]。本研究擬通過病例對照分析,以探討全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-07于我院行全腔鏡手術(shù)的中下段EC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡病理檢查、CT增強(qiáng)掃描證實(shí)為中下段EC,未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)術(shù)前無相關(guān)腫瘤治療史。(3)意識、精神正常,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并存嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。(2)既往存在胃及食管手術(shù)史。(3)隨訪資料不完整。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的中下段EC患者98例,依據(jù)不同術(shù)式分為McKeown組(M組)和Ivor-Lewis組(I組),各49例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法雙腔氣管插管全麻。I組：患者平臥,經(jīng)臍右緣1 cm弧形切口穿刺建立CO2氣腹,置入10 mmTrocar和腹腔鏡。改為頭高腳低偏右側(cè)位,采用五孔法施術(shù)。分離胃大、小彎,清掃胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。Hemo-Lock雙重夾閉、離斷胃左血管。游離膈肌腳,擴(kuò)大食管裂孔,清掃賁門旁淋巴結(jié)。賁門上離斷食管,自延長的劍突下切口牽出胃體,制作管狀胃,放置空腸營養(yǎng)管,預(yù)留縫線以牽引管狀胃、食管斷端。管狀胃回納腹腔,關(guān)腹。改左側(cè)臥位,右側(cè)腋中線7肋間置入10 mm Trocar和胸腔鏡(觀察孔),自右腋前線4肋間做3.5 cm主操作孔,自右肩胛下8肋間做1cm副操作孔,置入切口保護(hù)套。解剖出靜脈弓后以Hemo-Lock夾閉、離斷。游離食管,清掃隆凸下、膈肌上和左、右喉返神經(jīng)旁、食管旁(胸段)及主支氣管兩側(cè)淋巴結(jié)。自病變上緣5 cm外置入荷包鉗、荷包線。切斷食管,取出標(biāo)本。近側(cè)斷端置入抵釘座,收緊荷包線后打結(jié)。胃體自主操作孔牽出,切開管狀胃頂部,伸入圓形吻合器與抵釘座對接,實(shí)施食管胃端側(cè)吻合。經(jīng)鼻放入胃管后,以縫線固定胃管及空腸管頭側(cè),空腸營養(yǎng)管自鼻腔帶出,重新放置胃管,腔鏡下閉合管狀胃切口,放置引流管,關(guān)閉各個(gè)切口。M組參考文獻(xiàn)[5]實(shí)施McKeown手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中失血量、胸管留置時(shí)長。(2)術(shù)前,術(shù)后第1天、第3天,采用放射免疫分析法測定胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)胃腸功能指標(biāo)水平,以及皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(AD)應(yīng)激因子水平。(3)統(tǒng)計(jì)吻合口漏、肺不張、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪6個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)2組淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I組術(shù)中失血量少于M組,手術(shù)耗時(shí)及胸管留置時(shí)長短于M組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.3胃腸功能及應(yīng)激因子術(shù)后第1天、第3天,2組患者的血清GAS、MTL水平均較術(shù)前降低,但I(xiàn)組患者的降低幅度低于M組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的胃腸功能比較

2.4應(yīng)激因子術(shù)后第1天、第3天,2組患者的血清Cor、AD水平均較術(shù)前升高,但I(xiàn)組患者的升高幅度低于M組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的應(yīng)激因子水平比較

2.5并發(fā)癥 發(fā)生率及復(fù)發(fā)率I組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于M組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

近年來,隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變,EC的發(fā)生率逐漸增加,對患者生活質(zhì)量造成極大負(fù)面影響[6]。全腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)是通過腹部、胸部兩切口施術(shù),在右胸內(nèi)吻合;McKeown術(shù)是通過腹部、胸部、頸部三切口實(shí)施,在頸部吻合[7]。本研究通過病例對照分析,探討了兩種術(shù)式的效果。結(jié)果顯示,2組淋巴結(jié)清掃數(shù)和復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但I(xiàn)組的術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、胸管留置時(shí)長均少于M組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于M組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了Ivor-Lewis術(shù)的良好效果和安全性。其原因主要在于：(1)Ivor-Lewis術(shù)由于減少了頸部手術(shù)切口及相關(guān)操作,因此可節(jié)約手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。(2)Ivor-Lewis術(shù)將管狀胃固定至食管床,可有效避免胸胃占位效應(yīng),對心、肺及大血管的干擾小,故可縮短胸管留置時(shí)長,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。而McKeown術(shù)是將管胃自胸腔上提至頸部完成吻合,胸胃的占位效應(yīng)較為明顯,可增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率。加之管胃路徑較長,頸部吻合口張力較大,故易發(fā)生吻合口漏。而頸部手術(shù)操作,有可能誤傷喉返神經(jīng)而引發(fā)聲嘶。

GAS、MTL作為胃腸激素的重要指標(biāo),檢測其水平可掌握機(jī)體的胃腸功能狀態(tài)[9]。本研究中,I組患者術(shù)后的血清GAS、MTL水平高于M組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦說明了全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)對中下段EC患者的胃腸功能影響較小,故有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)作為創(chuàng)傷應(yīng)激源,可在短期內(nèi)加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。Cor、AD為臨床評估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)常用的因子指標(biāo),與機(jī)體應(yīng)激程度密切關(guān)聯(lián)[10-11]。本研究中I組患者術(shù)后的血清Cor、AD水平低于M組,顯示了Ivor-Lewis術(shù)無需在頸部做切口及進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作,其創(chuàng)傷小于McKeown術(shù),因此機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較低,亦有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,全腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療中下段EC患者均有良好的效果,但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)具有手術(shù)耗時(shí)及胸管留置時(shí)短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低,以及對機(jī)體胃腸功能和應(yīng)激反應(yīng)影響小等優(yōu)勢。