李小卡

河南禹州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 禹州 461670

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經(jīng)外科臨床常見的一種顱內(nèi)出血性疾病,好發(fā)于中老年人群,尤以老年人常見。CSDH的發(fā)病機制較為復(fù)雜,多認(rèn)為與炎癥、新生血管、局部凝血障礙等密切相關(guān)[1-2]。手術(shù)是目前治療CSDH的主要有效手段。近年來,隨著微創(chuàng)觀念的廣泛普及和相關(guān)技術(shù)水平的不斷提高,微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)已廣泛用于CSDH的治療并取得了良好效果。本研究通過對59例行置管引流術(shù)的CSDH患者的臨床資料進行分析,以探討微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-11—2022-02我院神經(jīng)外科行置管引流術(shù)的59例CSDH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT、MRI檢查結(jié)果符合CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征[3]。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成本研究中的相關(guān)手術(shù)。(3)患者的認(rèn)知及語言功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全,或自身免疫、血液等系統(tǒng)功能障礙者。(2)急性硬膜下血腫、腦血管畸形或顱內(nèi)腫瘤等其他非外傷所致的硬膜下血腫。(3)伴有其他手術(shù)禁忌證者。根據(jù)不同置管引流方法分為微創(chuàng)穿刺組(30例)和顱骨鉆孔組(29例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[4-6]微創(chuàng)穿刺組：局部麻醉,患者取平臥位。依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果顯示血腫的最厚部位作為穿刺點,做0.4～0.6 cm切口。顱錐錐透顱骨與硬腦膜,避開大血管走行及重要皮層功能區(qū)域,將一次性YL-1型穿刺針穿刺至硬腦膜下血腫腔。退出針芯,留置引流管接5 mL 空針抽吸血腫,血腫腔應(yīng)用生理鹽水沖洗至沖洗液清亮。引流管連接閉式引流袋,術(shù)后依據(jù) CT 檢查結(jié)果調(diào)整引流管位置。復(fù)查顱腦CT無中線移位且腦室形態(tài)恢復(fù),血腫基本消失后拔除引流管,以無菌敷料包扎穿刺孔。顱骨鉆孔組：氣管插管全身麻醉,根據(jù)術(shù)前顱腦CT圖像定位血腫最厚處為顱骨鉆孔點。常規(guī)消毒、鋪巾。依次切開并充分暴露顱骨,以骨鉆鉆孔至硬腦膜,電凝硬腦膜血管,“十”字切開硬腦膜,血腫腔內(nèi)留置引流管,使用生理鹽水持續(xù)沖洗至沖洗液顏色變?yōu)榍辶?。妥善固定引流管后連接引流袋。逐層縫合切口。2組術(shù)后根據(jù)CT等影像學(xué)檢查結(jié)果適時拔除引流管。常規(guī)行抗感染、止血等治療。均隨訪6個月。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。(2)并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、癲癇等。(3)術(shù)后6個月隨訪期間定期復(fù)查顱腦CT,統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。(4)末次隨訪時評定療效[7]：癥狀完全消失,CT 檢查示血腫吸收量≥91%,為治愈。癥狀顯著改善,CT檢查示血腫吸收量50%～90%,為顯效。癥狀有所緩解,CT檢查顯示血腫吸收量30%～49%,為有效。癥狀仍存在,CT檢查示血腫吸收量≤29%,為無效。以治愈率、顯效率、有效率之和計算總有效率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)微創(chuàng)穿刺組的手術(shù)時間,住院時間短于顱骨鉆孔組,術(shù)中出血量少于顱骨鉆孔組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)穿刺組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于顱骨鉆孔組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3血腫復(fù)發(fā)率及臨床療效2組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后均獲6個月隨訪,其間微創(chuàng)穿刺組血腫復(fù)發(fā)率低于顱骨鉆孔組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組血腫復(fù)發(fā)率及臨床療效比較[n(%)]

3 討論

老年人群生理性腦萎縮可增大顱內(nèi)代償空間和引起中網(wǎng)膜下腔空間的擴大,腦皮質(zhì)引流到靜脈竇的橋靜脈受到牽拉;同時由于老年人群血管脆性大,因此出現(xiàn)輕微外傷即能夠?qū)е聵蜢o脈破裂出血,最終形成CSDH。傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)治療CSDH的效果肯定,但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足[7-8]。與之比較,置管引流術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小,而且效果確切,已成為目前臨床常用的治療CSDH的有效手段。

本研究通過病例對照分析,比較了顱骨鉆孔置管引流術(shù)和微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)在臨床治療CSDH中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,2組均有確切的治療效果。但微創(chuàng)穿刺組手術(shù)和住院時間更短,且術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和血腫復(fù)發(fā)率均少于顱骨鉆孔組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)的良好效果和安全性。其原因在于：(1)顱骨鉆孔置管引流術(shù)雖然在直視下實施手術(shù),通過快速清除血腫而及時抑制相關(guān)毒性物質(zhì)的釋放和阻斷繼發(fā)性損傷風(fēng)險,達(dá)到有效改善患者預(yù)后的目的;但需在全麻下經(jīng)過頭皮較長的切口鉆穿顱骨清除血腫,不僅術(shù)中出血量多,而且勢必增加感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥風(fēng)險。(2)微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)中使用的是具有針、鉆、管綜合功能的一次性YL-1型穿刺針,不僅可通過穿刺點的微小切口穿刺抽吸血腫,而且可即刻采用生理鹽水對血腫進行徹底沖洗,并留置引流管。由于無需通過顱骨鉆孔實施手術(shù),故可進一步控制手術(shù)操作時間及減輕手術(shù)創(chuàng)傷,更利于患者術(shù)后恢復(fù)。(3)YL-1型穿刺針中的引流管密閉性較好,當(dāng)無明顯血性液體引流出時,遂與連接注射器以生理鹽水等量置換徹底引流血腫?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快,能有效降低顱內(nèi)感染及積氣等并發(fā)癥發(fā)生率,并可防止血腫復(fù)發(fā)[9-10]。(4)在局麻下完成手術(shù),能減輕機體的應(yīng)激程度和利于在基層醫(yī)療單位開展。

實施微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)時需注意[11-12]：(1)應(yīng)依據(jù)CT或MRI掃描結(jié)果對血腫準(zhǔn)確定位和定量。以血腫最厚處的體表投影為穿刺點,以血腫中心層為穿刺平面,避開靜脈竇、重要功能區(qū)進行穿刺。(2)嚴(yán)格掌握微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)的指證。(3)規(guī)范進行手術(shù)操作,若需行雙側(cè)微創(chuàng)穿刺引流,一側(cè)不宜抽吸過多的陳舊性積血,避免兩側(cè)因壓力差過大形成腦疝。

本研究屬于單中心回顧性研究,且樣本量不多,今后需進一步增加樣本量和開展多中心隨機對照研究,以期為臨床提供更為客觀的證據(jù)。