董建平 楊敏

1)河南濮陽(yáng)縣婦幼保健院產(chǎn)科 濮陽(yáng) 457000;2)河南濮陽(yáng)油田總醫(yī)院產(chǎn)科 濮陽(yáng) 457001

中央性前置胎盤是由于胎盤主要覆蓋在子宮下段(此處與子宮動(dòng)脈及陰道動(dòng)脈分支緊密相鄰),因該部位肌層薄弱,自主收縮能力差,胎盤剝離后可導(dǎo)致迅猛且難以控制的出血,從而增加子宮切除風(fēng)險(xiǎn),甚則對(duì)產(chǎn)婦生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此,如何快速有效控制出血,防止產(chǎn)科并發(fā)癥,保證產(chǎn)婦的生命安全,一直是臨床研究和關(guān)注的重點(diǎn)之一[1-3]。本研究通過(guò)對(duì)66例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討宮腔紗條填塞術(shù)聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)的止血效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-09—2022-04我院婦產(chǎn)科收治的中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)超聲、MRI等影像學(xué)檢查符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)胎盤下緣附著于子宮下段。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要器官功能不全、 凝血功能異?；驉盒阅[瘤者。(2)伴有盆腔嚴(yán)重粘連者。(3)中途退出研究者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者66例,根據(jù)不同止血方式分為宮腔紗條填塞組(對(duì)照組)和宮腔紗條填塞術(shù)聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)組(觀察組)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法[5-6]剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后,宮體注射及靜脈滴注適量縮宮素。按摩子宮以加強(qiáng)子宮收縮。對(duì)照組采用宮腔紗條填塞術(shù)：縫合子宮切口兩側(cè)部分。將 4 層滅菌紗條消毒后在甲硝唑液中浸透并擰干,再將紗條的一端應(yīng)用卵圓鉗鉗夾后塞入陰道。將其呈“Z”字形來(lái)回折疊并自下而上充分填塞宮腔。填塞保持松緊度適中,不留空隙。觀察子宮切口處出血停止,子宮未進(jìn)一步增大,縫合子宮切口,逐層關(guān)腹。術(shù)后予以縮宮素靜脈注射,密切觀察陰道流血情況,術(shù)后24h取出宮腔紗條,之后繼續(xù)加強(qiáng)宮縮和預(yù)防感染等干預(yù)措施。觀察組聯(lián)合子宮B-Lynch縫合術(shù)：先將子宮托出腹腔并用雙手?jǐn)D壓。觀察可有效止血后,1號(hào)可吸收線由子宮切口右、下3 cm 處進(jìn)針,經(jīng)宮腔從切口上3 cm出針。然后將縫線經(jīng)子宮底繞到子宮前后壁。在出針處進(jìn)針至宮腔內(nèi),再經(jīng)兩側(cè)同一水平位置自子宮后壁穿出。緊貼子宮表面由宮底繞至子宮前壁下段。再自子宮切口上方3 cm 處進(jìn)針,經(jīng)切口左側(cè)下段與進(jìn)針處的水平位置出針。助手向內(nèi)下擠壓宮體,拉緊縫線后打結(jié)。然后實(shí)施宮腔紗條填塞術(shù),操作方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)(1)利用稱重法、容積法計(jì)算術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)后2 4 h出血量。治療后出血停止或明顯減少為止血成功;治療后繼續(xù)出血,需行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)等其他方法有效止血為不成功。統(tǒng)計(jì)止血成功率。(2)記錄術(shù)后感染、晚期出血、宮腔粘連等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1基線質(zhì)量2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后24h出血量及止血成功率觀察組術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)后24 h出血量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。觀察組成功止血率為93.94%(31/33),高于對(duì)照組的84.85%(28/33),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 1.238,P=0.220)。

表2 2組患者術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)后24 h出血量

2.3術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。2組保留子宮患者術(shù)后第 42 天復(fù)查彩色超聲均提示子宮復(fù)舊良好。術(shù)后隨訪 6～10 個(gè)月,月經(jīng)均恢復(fù)正常。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

對(duì)中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血患者,可首先采用子宮收縮劑、 持續(xù)按摩子宮等方法止血;由于胎盤附著于解剖結(jié)構(gòu)特殊、收縮力弱,以及對(duì)縮宮劑不敏感的子宮下段,故可導(dǎo)致治療效果往往不佳,需立即行子宮局部壓迫縫合術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔紗條填塞術(shù)、子宮切除等,以達(dá)到迅速有效止血的目的[7-10]。

宮腔紗條填塞能夠?qū)m體感受器形成刺激,反饋至大腦皮層而激發(fā)子宮收縮;紗條壓迫胎盤剝離面,可起到減慢或暫停出血的作用,同時(shí)促進(jìn)血小板聚集或釋放凝血因子,迅速形成微血栓,堵塞剝離面的血管,達(dá)到迅速止血目的。此外,宮腔紗條填塞無(wú)需特殊器械和設(shè)備,操作更為簡(jiǎn)單快捷。但由于中央性前置胎盤的胎盤剝離面出血所在部位(子宮下段)自主收縮能力差且比較松軟,故紗條壓迫作用受到一定限制而影響止血效果。

B-Lynch縫合術(shù)是通過(guò)機(jī)械性壓迫子宮促進(jìn)子宮內(nèi)壓力的提高、協(xié)助血竇關(guān)閉來(lái)降低相關(guān)動(dòng)脈搏動(dòng)壓而起到有效控制出血的目的。以可吸收縫線對(duì)子宮肌層實(shí)施捆綁、固定,使子宮肌層血管得到持續(xù)擠壓,能夠顯著減緩血流速度,從而促進(jìn)局部血栓形成而達(dá)到控制出血效果;同時(shí)缺血可進(jìn)一步刺激子宮肌層收縮,更好地控制產(chǎn)后出血。

B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞術(shù)通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)外兩側(cè)進(jìn)行全方位壓迫,能起到物理壓迫阻斷血流、促進(jìn)子宮收縮雙重作用,止血更迅速,有利于進(jìn)一步提高止血效果,且不會(huì)對(duì)子宮結(jié)構(gòu)造成破壞[6,10]。有報(bào)道顯示,B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血對(duì)性激素水平影響小[11]。此外,二者聯(lián)合應(yīng)用操作簡(jiǎn)單、安全,不需要復(fù)雜的血管介入設(shè)備,在基層醫(yī)院開展更為廣泛。

本研究結(jié)果顯示,與單純宮腔紗條填塞術(shù)比較,子宮B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血,能降低術(shù)中出血量及術(shù)后出血量,縮短康復(fù)時(shí)間,提高止血成功率,且術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯增加。充分表明了后者良好的應(yīng)用效果和安全性,與徐欣然[12]等報(bào)告的結(jié)果基本相符。但需要注意,B-Lynch縫合術(shù)因縫線穿透宮腔可能會(huì)增加感染機(jī)會(huì),縫線滑脫也會(huì)因子宮失去壓迫導(dǎo)致再出血;而宮腔紗條填塞亦存在隱匿性宮腔出血,甚至致宮腔感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)者應(yīng)恰當(dāng)掌握填塞紗條的松緊度、規(guī)范實(shí)施B-Lynch縫合操作,以及術(shù)后合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本研究為回顧性分析,樣本量有限,可能存在選擇偏倚;同時(shí)對(duì)干預(yù)方法、時(shí)機(jī),以及對(duì)術(shù)后內(nèi)分泌影響的分組、統(tǒng)計(jì)分析方法缺乏全面性。結(jié)論仍需在后續(xù)研究中增加樣本量,提高研究質(zhì)量予以證實(shí)。