侯明妤 何冰 盧曉 楊丹丹 郭芷含 李玉軍

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科,山東 青島 266003)

EB病毒相關(guān)性淋巴上皮瘤樣肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(EBVaLELICC)是一種臨床罕見的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC),具有獨(dú)特的病理學(xué)特征,其由未分化或者排列成腺樣的上皮細(xì)胞組成,間質(zhì)有顯著增生的淋巴組織。EBVaLELICC通常多見于血清EB病毒(EBV)陽性的女性,起病隱匿,患者生存率高于普通型ICC［1］。本文報(bào)道1例EBVaLELICC患者,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其病理學(xué)特征,旨在提高臨床對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

1 臨床資料

患者,女,56歲,2021年8月7日因“查體發(fā)現(xiàn)肝占位性病變7 d”于我院肝膽胰外科就診。入院時(shí)無發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查示甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)未見異常。影像學(xué)檢查：MR增強(qiáng)掃描示肝臟大小、形態(tài)未見異常,肝左外葉上段見結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號(hào)影,約1.8 cm×1.2 cm大小,增強(qiáng)動(dòng)脈期呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化,靜脈期、平衡期以及肝膽特異期強(qiáng)化程度減低,肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張,膽總管輕度擴(kuò)張;PET-CT檢查示肝左外葉上段低密度結(jié)節(jié),約1.3 cm×0.7 cm大小,邊界清,放射性攝取增高(圖1),標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)最大值為4.5,肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張,肝胃間隙、腹腔腸系膜區(qū)見數(shù)個(gè)略增大淋巴結(jié),均未見代謝增高?；颊呒韧鶡o乙肝、丙肝等病史,20年前因膽囊結(jié)石伴膽囊炎行膽囊切除術(shù),3年前因急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。本次就診結(jié)合檢查結(jié)果,臨床以肝占位性病變行腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù),術(shù)中冰凍病理檢查考慮腫瘤性病變,高度可疑為腺癌。

圖1 PET-CT示患者肝左外葉上段低密度結(jié)節(jié)影

送檢標(biāo)本病理學(xué)大體檢查示送檢部分肝組織,約4.0 cm×3.5 cm×1.5 cm大小,距肝斷端0.3 cm、緊鄰肝被膜見一灰白腫物,約1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm大小,切面灰白質(zhì)韌,邊界欠清,未侵及肝被膜,周圍肝組織質(zhì)地細(xì)膩。組織病理學(xué)檢查示腫瘤組織呈浸潤性生長,與周圍正常肝組織有分界,間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞增生,淋巴濾泡形成(圖2A);腫瘤細(xì)胞呈腺管樣排列,部分不規(guī)則、融合或呈篩狀,細(xì)胞呈合體狀,核大、染色質(zhì)細(xì),可見小核仁,未見核分裂象,腺腔內(nèi)見壞死和中性粒細(xì)胞(圖2B)。

A：腫瘤組織呈浸潤性生長,與周圍正常肝組織有分界,間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞增生,淋巴濾泡形成,HE染色,100倍;B：腫瘤細(xì)胞呈腺管樣排列,部分不規(guī)則、融合或呈篩狀,細(xì)胞呈合體狀,核大、染色質(zhì)細(xì),可見小核仁,未見核分裂象,腺腔內(nèi)見壞死和中性粒細(xì)胞,HE染色,200倍;C：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK7,免疫組化染色,200倍;D：間質(zhì)T淋巴細(xì)胞表達(dá)CD3,免疫組化染色,200倍;E：間質(zhì)B淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20,免疫組化染色,200倍;F：腫瘤細(xì)胞及淋巴細(xì)胞表達(dá)PD-L1,免疫組化染色,200倍;G：腫瘤細(xì)胞EBER彌漫陽性,原位雜交檢測,100倍

免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK7(圖2C)、CK19,P53表達(dá)率約為10%,表現(xiàn)為野生型,Ki-67增殖指數(shù)為5%;間質(zhì)淋巴細(xì)胞表達(dá)CD3(圖2D)、CD4、CD8、CD20(圖2E),淋巴濾泡生發(fā)中心細(xì)胞表達(dá)BCL-6、CD10,而不表達(dá)BCL-2,漿細(xì)胞表達(dá)CD38、Kappa、Lambda,PD-L1(22C3)在腫瘤細(xì)胞以及間質(zhì)淋巴細(xì)胞均有表達(dá),聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)(CPS)值約30(圖2F)。原位雜交方法檢測EB病毒編碼的小RNA(EBER)示腫瘤細(xì)胞彌漫陽性表達(dá)EBER,周圍正常肝組織匯管區(qū)小膽管及間質(zhì)淋巴細(xì)胞陰性(圖2G)。B、T淋巴細(xì)胞克隆性檢查示免疫球蛋白(Ig)及T細(xì)胞受體(TCR)基因呈多克隆重排?；颊咝g(shù)前及術(shù)后均未接受放化療、靶向治療及免疫治療,門診隨訪8個(gè)月健在,影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 討 論

ICC起源于膽管樹黏膜上皮細(xì)胞。近些年來,ICC的發(fā)病率不斷上升,其病因和發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。ICC惡性程度高,發(fā)病隱匿,早期或無明顯癥狀,進(jìn)展期可出現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛、消瘦等癥狀,較少出現(xiàn)膽道梗阻性黃疸。因此,患者就診時(shí)多處于ICC中晚期階段,對(duì)放療、化療敏感性較低,預(yù)后普遍較差。EBVaLELICC是ICC的少見組織學(xué)類型,其臨床表現(xiàn)無特異性,大多患者通過體檢發(fā)現(xiàn),一些患者出現(xiàn)右上腹疼痛或慢性膽囊炎癥狀,臨床診斷困難［2-4］。與ICC相比,大多數(shù)EBVaLELICC患者的發(fā)病年齡≤60歲,且女性發(fā)病率更高［5-6］。本病例為女性,56歲,無臨床癥狀,查體發(fā)現(xiàn)肝占位病變,臨床及影像學(xué)檢查不能確診。

淋巴上皮瘤樣癌(LELC)是一種罕見的由未分化的上皮細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤,具有明顯的淋巴樣浸潤,最初報(bào)道發(fā)生于鼻咽部,后續(xù)于唾液腺、胸腺、肺、胃腸道及泌尿系統(tǒng)等部位也有相關(guān)病例報(bào)道［7］。肝臟LELC可分為淋巴上皮瘤樣肝細(xì)胞肝癌(LELHCC)及LELICC兩種類型［8］。HSU等［9］于1996年首次報(bào)道了膽管LELC,并且證實(shí)癌細(xì)胞中存在EBV基因組。由于患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查無特異性,肝內(nèi)LELC確診主要依據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)及免疫組化檢查。目前文獻(xiàn)報(bào)道LELICC腫瘤直徑15～120 mm［10］,大部分為單發(fā)病灶,切面呈白褐色、質(zhì)韌,無包膜,與典型的膽管細(xì)胞癌類似,少數(shù)病例病灶的灰白質(zhì)軟,與部分淋巴瘤標(biāo)本類似,浸潤的淋巴細(xì)胞主要為CD3+T細(xì)胞、CD20+B細(xì)胞以及CD138+漿細(xì)胞［10］。本病例病理學(xué)大體檢查示腫瘤為單發(fā)病灶,腫瘤大小1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm,切面灰白質(zhì)韌,邊界欠清;組織學(xué)檢查示腫瘤組織呈浸潤性生長,與周圍正常肝組織有分界,可見增生的膽管樣腺體,部分不規(guī)則、融合或呈篩狀;間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞增生,淋巴濾泡形成。腫瘤細(xì)胞呈膽管上皮免疫表型,表達(dá)CK7、CK19,間質(zhì)增生的淋巴細(xì)胞包括CD3+/CD4+/CD8+T細(xì)胞和CD20+B細(xì)胞,淋巴細(xì)胞Ig及TCR基因呈多克隆重排,提示間質(zhì)淋巴組織為反應(yīng)性而非腫瘤性病變。

LELC與EBV感染關(guān)系密切,EBER在唾液腺、胸腺、肺及胃的LELC中呈陽性表達(dá)［11］,而在口腔、膀胱、子宮頸的LELC中呈陰性表達(dá)［12-13］。大多數(shù)情況下EBV感染被認(rèn)為是LELICC的重要發(fā)生原因［14-15］。HUANG等［16］研究發(fā)現(xiàn),EBV相關(guān)ICC中EBNA1呈陽性表達(dá),而LMP1、EBNA2呈陰性表達(dá),表明EBVaLELICC屬于潛伏感染Ⅰ型。

與非EBV相關(guān)ICC相比,EBVaLELICC具有更加復(fù)雜的腫瘤免疫微環(huán)境(TMIT),可能由EBV觸發(fā)導(dǎo)致密集的淋巴細(xì)胞浸潤［16］。既往研究發(fā)現(xiàn),EBVaLELICC中CD20+B細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞密度顯著增加,從而激活局部免疫反應(yīng);此外腫瘤中發(fā)現(xiàn)淋巴濾泡生發(fā)中心,這表明EBVaLELICC存在有效的體液免疫反應(yīng)［17］。根據(jù)PD-L1及CD8表達(dá)情況,ICC可以分為4種TMIT類型,即Ⅰ型(PD-L1+/CD8高表達(dá))、Ⅱ型(PD-L1-/CD8低表達(dá))、Ⅲ型(PD-L1+/CD8低表達(dá))和Ⅳ型(PD-L1-/CD8高表達(dá))。其中TMITⅠ型是生存效益最好的,Ⅲ型是最差的,大約90%的EBVaLELICC屬于Ⅰ型,因此EBVaLELICC患者的預(yù)后普遍較普通ICC患者好;該類患者也是免疫治療的良好候選者,且能夠從抗PD-1/L1治療中獲益［16］。本例患者的間質(zhì)淋巴細(xì)胞有CD3+/CD4+/CD8+T細(xì)胞和CD20+B細(xì)胞,其中CD8+T細(xì)胞較多;PD-L1(22C3)在腫瘤細(xì)胞及間質(zhì)淋巴細(xì)胞均有表達(dá),CPS值約30。上述結(jié)果提示本病例為TMITⅠ型EBVaLELICC。

有多種腫瘤需要與EBVaLELICC鑒別：①淋巴瘤：腫瘤性淋巴細(xì)胞免疫組化LCA陽性,并可表達(dá)一種B或T細(xì)胞的免疫組化標(biāo)記物。②鼻咽癌：鼻咽癌的腫瘤表達(dá)EBER、細(xì)胞角蛋白和鱗狀細(xì)胞抗原,如P63、P40［18］,而不表達(dá)CK7和CK19,因此CK7和CK19常用于排除鼻咽癌。③ICC：ICC腫瘤細(xì)胞常呈腺管狀排列且少見淋巴細(xì)胞浸潤,EB病毒表達(dá)常呈陰性。④其他的腫瘤：免疫組化排除了其他可能性小的腫瘤,包括炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤以及惡性黑色素瘤等,這些腫瘤在形態(tài)學(xué)上與EBVaLELICC有相似之處,但缺乏EBER反應(yīng)性［19］。

綜上所述,EBVaLELICC是一種相對(duì)罕見、發(fā)病率較低的ICC,較傳統(tǒng)類型ICC的預(yù)后要好。要對(duì)EBVaLELICC做出正確病理診斷,需要熟悉其臨床、形態(tài)及免疫表型特征,并且排除肝臟轉(zhuǎn)移性LELC。術(shù)前對(duì)疑似患者進(jìn)行AFP、CEA、CA19-9等實(shí)驗(yàn)室檢查以及MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查;術(shù)后則需要對(duì)疑似患者石蠟標(biāo)本進(jìn)行免疫組化、EBER原位雜交以及PCR測序等檢測。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)EBVaLELICC的病理學(xué)特征、TMIT及發(fā)病機(jī)制,對(duì)該病的臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)QYFYWZLL27733)。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：李玉軍、侯明妤參與了研究設(shè)計(jì);李玉軍、侯明妤、何冰、盧曉、楊丹丹、郭芷含參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。