陳招莉,孫立莉,黃燕,張婷,李慧,李波 （. 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，海南 ?？?570000；. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 海口 57000）

前置胎盤多發(fā)于多產(chǎn)產(chǎn)婦，表現(xiàn)為妊娠中、晚期陰道無痛性出血，且隨著子宮下段不斷伸展，出血量隨之增多，若治療不及時(shí)會(huì)危及孕婦和胎兒生命[1-2]。剖宮產(chǎn)是確保前置胎盤孕婦順利生產(chǎn)的重要方式，但胎盤剝離后，菲薄的子宮下段胎盤剝離面血竇開放，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦出血，止血困難，嚴(yán)重者可能需要切除子宮[3-4]。因此必須采取安全有效的方法實(shí)施止血，以確保產(chǎn)婦安全。針對(duì)前置胎盤行剖宮產(chǎn)分娩孕婦，臨床多通過預(yù)防性使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇、宮腔紗條填塞等降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但仍有部分產(chǎn)婦術(shù)后會(huì)發(fā)生大出血，因此亟需優(yōu)化預(yù)防措施[5-6]。近年來，隨著止血藥物的發(fā)展，可吸收止血微球逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)的止血措施中?？晌罩寡⑶蚴菑鸟R鈴薯中提取的微孔多聚糖，在滲血面、出血面使用，止血效果顯著[7]，但其在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果如何目前尚不清楚?；诖耍狙芯窟x取于海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤孕婦，采用可吸收止血微球進(jìn)行止血處理，從出血量、凝血功能及應(yīng)激指標(biāo)等方面探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2021年3月海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心收治的80例行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤孕婦，按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組年齡（31.05±1.54）歲；孕周（35.01±0.51）周；產(chǎn)次：1次4例，2次19例，≥3次17例；前置胎盤類型：邊緣型12例，部分型17例，中央型11例。對(duì)照組年齡（30.58±1.61）歲；孕周（34.89±0.56）周；產(chǎn)次：1次5例，2次22例，≥3次13例；前置胎盤類型：邊緣型13例，部分型15例，中央型12例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（K201712-024），患者均簽署對(duì)本研究的知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，存在無誘因、無痛性陰道流血，腹部檢查提示子宮軟、無壓痛、胎先露高浮或橫位、臀位等異常胎位，超聲檢查顯示胎盤附著于接近或覆蓋宮頸內(nèi)口；②依從性良好，完成臨床相關(guān)檢查、治療；③行剖宮產(chǎn)術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大兒、多胎妊娠；②合并全身感染性疾??；③存在妊娠期合并癥；④精神異常、認(rèn)知功能障礙；⑤免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)防性止血措施，即胎兒娩出后注射10 U縮宮素到宮體內(nèi)，同時(shí)靜脈滴注20 U縮宮素；在胎盤剝離取出后，于胎盤剝離出血面多點(diǎn)注射卡前列素氨丁三醇，每點(diǎn)注射1 mL；然后縫合子宮切口；再行宮腔紗條填塞；術(shù)后標(biāo)記宮底線，不要擠壓宮底，以防紗條脫出，并給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后12~24 h內(nèi)取出紗條。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用可吸收止血微球，即在胎盤剝離取出后，同對(duì)照組注射卡前列素氨丁三醇，完成后在胎盤剝離出血面噴灑可吸收止血微球，用干紗布按壓數(shù)分鐘進(jìn)行止血，然后縫合子宮切口，其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)中、術(shù)后24 h出血量及出血時(shí)間。術(shù)中出血量測(cè)量方式：①將手術(shù)前后使用的紗布進(jìn)行稱重，測(cè)得紗布重量差/1.05；②胎兒娩出后將羊水盡可能吸盡，隨后更換吸引瓶，測(cè)定吸引瓶出血量；③將手術(shù)前后使用的麻醉墊進(jìn)行稱重，測(cè)得麻醉墊重量差/1.05；以上三者之和即為術(shù)中出血量。術(shù)后24 h出血量測(cè)量方式：術(shù)后將產(chǎn)婦使用的護(hù)墊進(jìn)行稱重，術(shù)后24 h血量為護(hù)墊重量差/1.05。比較2組術(shù)前和術(shù)后24 h凝血功能[纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）]。比較2組術(shù)前、術(shù)后24 h應(yīng)激指標(biāo)[去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ）]。比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率，并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后24 h出血量及出血時(shí)間

觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量均較對(duì)照組低（P<0.05），出血時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.05），見表1。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量及出血時(shí)間比較（，n=40）

表1 2組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量及出血時(shí)間比較（，n=40）

組別觀察組對(duì)照組t P術(shù)中出血量（mL）501.37±17.62 510.28±15.17 2.429 0.018術(shù)后24 h出血量（mL）719.37±26.98 837.70±33.54 17.386<0.001出血時(shí)間（h）15.62±3.15 17.84±2.89 3.284 0.002

2.2 凝血功能

2組患者術(shù)前APTT、PT、FIB、TT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組患者術(shù)后24 h的APTT、PT、FIB、TT水平均較術(shù)前改善，且觀察組APTT、PT、TT水平較對(duì)照組低（P<0.05），F(xiàn)IB水平較對(duì)照組高（P<0.05），見表2。

表2 2組凝血功能比較（，n=40）

表2 2組凝血功能比較（，n=40）

*：與術(shù)前比較，P<0.05

組別觀察組對(duì)照組APTT（s）術(shù)前48.59±3.52 49.01±3.37 0.545 0.587術(shù)后24 h 35.16±2.84*37.02±3.05*2.823 0.006 PT（s）術(shù)前17.38±2.05 18.14±2.16 1.614 0.111 TT（s）術(shù)前30.58±3.82 29.96±3.91 0.717 0.475術(shù)后24 h 16.18±2.26*17.42±2.54*2.307 0.024術(shù)后24 h 12.14±1.77*13.27±1.94*2.721 0.008 FIB（g/L）術(shù)前5.13±0.82 5.07±0.75 0.342 0.734術(shù)后24 h 3.89±0.91*3.35±0.87*2.713 0.008 t P

2.3 應(yīng)激指標(biāo)

2組患者術(shù)前血清NE、E、Ang-Ⅱ、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組患者術(shù)后24 h血清NE、E、Ang-Ⅱ、Cor水平均高于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 2組應(yīng)激指標(biāo)比較（，n=40）

表3 2組應(yīng)激指標(biāo)比較（，n=40）

*：與術(shù)前比較，P<0.05

組別觀察組對(duì)照組NE（ng/L）術(shù)前208.15±21.08 212.07±19.85 0.856 0.395術(shù)后24 h 341.48±26.98*355.79±22.46*2.578 0.012術(shù)后24 h 52.42±8.99*57.89±7.68*2.926 0.005 E（ng/L）術(shù)前33.75±7.45 34.17±7.24 0.256 0.799術(shù)后24 h 17.68±3.89*19.51±3.73*2.148 0.035 Ang-Ⅱ（ng/L）術(shù)前24.78±5.15 25.69±5.01 0.801 0.426術(shù)后24 h 52.09±7.54*55.87±7.03*2.319 0.023 t P Cor（μg/L）術(shù)前12.61±3.40 13.08±3.58 0.602 0.549

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組產(chǎn)后出血1例，產(chǎn)褥病1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40），未發(fā)生子宮切除。對(duì)照組產(chǎn)后出血4例，產(chǎn)褥病3例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（8/40）；子宮切除1例（2.50%）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.114，P=0.043）；2組患者子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

正常情況下胎盤從子宮剝離后，剝離面會(huì)隨子宮收縮而收縮，以減少出血情況的發(fā)生；而前置胎盤孕婦的子宮下段隨孕周增加逐漸被拉長(zhǎng)，在此過程中胎盤組織間會(huì)形成錯(cuò)層，同時(shí)子宮下段肌肉組織薄，收縮能力差，胎盤不易自然剝離或剝離后胎盤開放面不易自行關(guān)閉，易發(fā)生大出血，止血困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[9-10]。因此積極采取有效的止血措施對(duì)降低前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血具有積極意義。

既往預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的方式較多，包括物理止血和化學(xué)藥物止血。藥物包括縮宮素、卡前列素氨丁三醇等，其中縮宮素可促使子宮收縮，減少出血量；卡前列素氨丁三醇生物活性較高，起效較快，可促使子宮平滑肌收縮和血小板聚集，并釋放大量凝血因子，從而發(fā)揮止血效果。宮腔紗條填塞術(shù)屬于物理止血方式，在宮內(nèi)填塞紗條可使腔內(nèi)壓力增加，從而壓迫胎盤剝離面，促使血小板聚集，釋放凝血因子，形成血栓，還可刺激子宮感受器，使子宮反射性收縮，提高子宮平滑肌收縮力，發(fā)揮止血效果[11-13]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，部分產(chǎn)婦在經(jīng)上述措施后仍無法有效止血，只能通過切除子宮來保證生命安全，對(duì)其生理、心理均產(chǎn)生較大影響[14]。因此，臨床仍需優(yōu)化止血措施，降低術(shù)后出血發(fā)生率。

可吸收止血微球是一種新型止血材料，可有效控制外科手術(shù)中常見的出血情況，其在多種外科手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，并取得良好的止血效果[15-16]?；诖?，本研究將可吸收止血微球應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其可有效減少術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短出血時(shí)間。分析主要是因可吸收止血微球是一種多微孔多聚糖球狀顆粒，具有較強(qiáng)的親水性分子篩作用，可瞬間吸收自身重量數(shù)倍水分，形成凝膠，使血液迅速脫水，進(jìn)而使血液中凝血因子、紅細(xì)胞等有形成分聚集，發(fā)揮物理止血效果，同時(shí)形成的凝膠也可為血小板后續(xù)黏附提供基礎(chǔ)；其還可激活內(nèi)源性止血因子，使血液快速凝聚，加快凝血，有助于減少隱匿性出血。此外，可吸收止血微球在體內(nèi)會(huì)水解為麥芽糖、葡萄糖，可被機(jī)體完全吸收，不會(huì)殘留，安全性較高[17-18]。本研究通過分析前置胎盤孕婦凝血功能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h觀察組APTT、PT、TT水平較對(duì)照組低，F(xiàn)IB水平較對(duì)照組高，說明可吸收止血微球應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)可有效改善患者凝血功能，止血效果顯著。此外，本研究結(jié)果顯示，采用可吸收止血微球后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，這是由于可吸收止血微球可有效發(fā)揮止血作用，通過內(nèi)外雙重止血作用減少術(shù)后出血發(fā)生率，避免不可控的出血致使子宮切除，同時(shí)有效止血也有助于身體機(jī)能恢復(fù)，減少產(chǎn)褥病、切口感染發(fā)生。

有研究指出，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)出血可使患者產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血清NE、E、Ang-Ⅱ、Cor水平明顯升高，進(jìn)而破壞機(jī)體凝血系統(tǒng)，影響凝血，加劇機(jī)體消耗，不利于機(jī)體恢復(fù)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察組血清NE、E、Ang-Ⅱ、Cor水平較對(duì)照組低，提示可吸收止血微球可減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，這可能是由于可吸收止血微球可有效控制出血，有助于減輕對(duì)機(jī)體腎素-血管緊張素、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的刺激，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。但具體相關(guān)機(jī)制尚未完全明確，可作為后續(xù)研究重點(diǎn)。

綜上所述，在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用可吸收止血微球效果顯著，不僅能減少術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短出血時(shí)間，在改善凝血功能、減輕術(shù)后應(yīng)激、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面也具有一定優(yōu)勢(shì)。