張艷,王丹,金萍萍,鄭博,李華強 （. 重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院病理科，重慶 405400；. 重慶醫(yī)科大學附屬巴南醫(yī)院病理科，重慶 4030）

肺母細胞瘤（pulmonary blastoma，PB）是一種罕見的肺原發(fā)惡性腫瘤，占所有肺原發(fā)腫瘤的0.25%~0.50%[1]。其具體病因仍不清楚，大部分研究認為吸煙可能是主要影響因素[2],大量吸煙可能是引起PBP53突變的分子生物學機理之一[3]；另有研究發(fā)現(xiàn)，PB也可存在β-catenin的突變[4]。PB位于肺周邊部，多為單發(fā)結節(jié)，體積較大，影像學顯示腫瘤邊界清，無明顯毛刺及深分葉，常被誤診為良性腫瘤[5]。PB需經病理確診，是由惡性原始上皮成分和原始間葉成分構成的雙相分化腫瘤，比普通肺腺癌預后更差，容易發(fā)生轉移和復發(fā)[6]。因此加強對PB的認識，可以幫助臨床精準治療。重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院2022年8月18日收治1例PB患者，現(xiàn)將診療過程報告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，吸煙史30年，3包/日?；颊?0 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，起初以黃白色痰液為主，后為干咳，伴痰中帶血，無明顯胸悶氣促等，入院CT檢查示左肺上葉尖后段見實性結節(jié)，直徑2.2 cm，密度均勻，邊緣光整，增強無明顯強化，周邊肺大片磨玻璃影，肺門無明顯淋巴結腫大，無明顯胸腔積液，考慮腫瘤性病變（偏良性）伴周圍肺感染。臨床抗感染后腫塊變化不明顯，遂行手術切除。

2 方法與結果

巨檢：灰紅灰褐色肺組織一塊，大小10.0 cm×8.0 cm×3.5 cm,切面可見直徑2.2 cm的腫物，邊界清楚，似有完整包膜，切面灰白灰紅色，質地稍嫩，易碎。

鏡檢：腫瘤與正常肺組織分界清楚，有比較完整的纖維結締組織構成的包膜樣結構，鏡下腫瘤由惡性上皮成分和惡性間葉成分構成。惡性上皮細胞排列成腺管樣、乳頭狀及小巢團等結構（圖1a），構成腺管樣結構的上皮細胞呈單層柱狀或假復層柱狀上皮，無纖毛，胞漿較豐富，部分透亮，可見核下空泡。細胞核呈圓形或卵圓形，大小較為一致（圖1b）。部分區(qū)域構成腺管的細胞異型明顯，核大深染，核仁突出，可見較多核分裂相。灶性可見瘤細胞胞漿豐富，呈嗜酸性，似鱗狀上皮形成桑葚樣結構。腫瘤間葉成分：細胞呈短梭形，胞質少，核呈圓形或卵圓形，深染，核大小不一，可見核分裂相，局灶區(qū)域可見軟骨樣化生（圖1c）。惡性上皮成分和惡性間葉成分密切混雜，交錯排布。

圖1 病理結果圖片

免疫組織化學染色結果顯示，惡性上皮成分：CK7（+）TTF1（+）NapsinA（+）Glypican-3（+）SALL4（+）D2-40（+）β-catenin（膜+）P53（突變型+）CK20（-）P40（-）SATB2（-）CD56（-）Syn（-）Vimentin（-）Ki-67（40%），見圖1d、e；惡性間葉成分：Vimentin（+）Desmin（灶+）SMA（+）CK7（-）TTF1（-）S-100（-）P53(突變型+)Ki-67（約30%），見圖1e、f。結合形態(tài)診斷為PB，成人雙相型。

3 討論

PB肉眼形態(tài)常為單發(fā)結節(jié)，與周圍分界清楚，多無包膜，也可有完整或部分纖維性假包膜，腫物切面灰白灰紅，少數(shù)為魚肉狀，可伴出血壞死[7]。PB分為成人型和兒童型[8]，成人型又分為雙相型和單相型。2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）對其進行了歸類，成人雙相型PB歸屬于肺肉瘤樣癌，成人單相型PB歸屬于變異型腺癌，兒童型PB歸屬于軟組織腫瘤。成人雙相型PB由比例不等的惡性上皮成分及原始間葉成分構成。上皮成分通常表現(xiàn)為低級別胚胎型腺癌形態(tài)，腺體為分支管狀結構，與肺發(fā)育過程的假腺樣階段相似；免疫組織化學染色表達上皮標記，也可表達生殖源性和肝細胞標記等，不表達間葉標記。間葉成分為原始間葉細胞，具有母細胞樣的形態(tài)，分布在腺體周圍或散在分布于黏液樣間質中。免疫組織化學染色間葉標記表達陽性。成人單相型PB又稱分化好的胎兒型腺癌，由類似胎兒肺的分化好的管狀或分支管狀腺體構成，局部可形成篩孔或菊形團樣結構，瘤細胞與雙相型PB上皮成分類似，但是與雙相型PB不同的是，腫瘤的間質較少，且分化成熟[9]。兒童型PB又稱胸膜PB，發(fā)生于兒童,由原始間葉細胞構成，上皮成分為成熟的呼吸道上皮。兒童型PB分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型為囊性，Ⅱ型是囊實性，Ⅲ型是實性腫瘤[10]。

PB需要與肺其他腫瘤進行鑒別診斷:①肺癌肉瘤，組織學表現(xiàn)為雙相型，由明確的非小細胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合組成[11]。非小細胞癌可以為腺癌，也可以為鱗狀細胞癌，細胞異型明顯，與成人型PB的低級別胎兒型腺癌明顯不同；肉瘤成分常為橫紋肌肉瘤、骨肉瘤或平滑肌肉瘤等，細胞異型性明顯，而PB的間質由原始間葉成分構成，具有母細胞樣特點。②肺良性腫瘤（如硬化性肺細胞瘤），其與PB影像學和大體都是邊界清楚的腫物，典型硬化性肺細胞瘤具有兩種細胞成分和四種組織結構，由表面立方上皮及中間圓形或卵圓形間質細胞排列成乳頭狀或實性片狀，間質常常可見明顯玻璃樣變性形成硬化區(qū)，局灶區(qū)域可見明顯出血，上皮細胞無明顯異型性，也無原始間葉成分。免疫組織化學染色具有特異性表達，與PB明顯不同。③轉移性子宮內膜樣癌，對于女性患者要詢問有無子宮內膜癌病史，加做免疫組織化學染色，甲狀腺轉錄因子1陽性表達有助于與PB的鑒別診斷，以及仔細尋找有無原始間葉成分，從而與PB進行鑒別。

PB的治療以手術為主，局部完全切除是最佳手段。大多數(shù)學者認為PB有高度侵襲性，應以肺葉切除術加淋巴結清掃術作為常規(guī)手術，慎用楔形切除術[12]。淋巴結受侵和原發(fā)灶腫瘤大小與不良預后有關，術后可行化療及放療。有學者認為早期PB可不行輔助治療[13]。本例患者腫塊直徑2.2 cm,且有完整的纖維性假包膜，無淋巴結受侵，肺葉切除術后行常規(guī)化療，現(xiàn)患者情況尚可，密切隨訪中。

PB預后差，5年生存率低，預后與病理類型、腫瘤分期及部位有關[14]。因此，PB的早期發(fā)現(xiàn)、準確診斷及精準治療尤顯重要。這是我院首例PB患者，筆者將對其術后的生活質量及生存時間進行密切隨訪觀察。