王莉,陳慶秋,張曄,章國智,宋爽 （陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，重慶 400038）

甲狀腺癌發(fā)病率居我國惡性腫瘤第7位，居我國女性惡性腫瘤第3位[1]。過去的30年里，甲狀腺癌的發(fā)病率增加了300%[2]，其中以甲狀腺乳頭狀癌（papil?lary thyroid carcinoma，PTC）為主。PTC是甲狀腺癌最常見的組織學(xué)亞型，占新發(fā)病例的80%～85%[3]。PTC淋巴結(jié)受累非常常見，高達(dá)80%的病例可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移病灶，長期隨訪氣管旁區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，目前尚無完全可靠的無創(chuàng)或微創(chuàng)方法來辨別這些淋巴結(jié)，手術(shù)是治療PTC的主要手段，完整切除原發(fā)腫瘤及局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可使患者獲得良好預(yù)后[4-5]。雖然PTC患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃易增加一過性低鈣血癥的發(fā)生率及喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險，但有研究表明，喉返神經(jīng)損傷更多的與甲狀腺切除術(shù)本身相關(guān)，而不是與淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)；另有研究表明，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可使PTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險降低一半，考慮到術(shù)前缺乏可靠的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶判定標(biāo)準(zhǔn)，超聲和CT檢查的準(zhǔn)確性較低，且存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍是預(yù)防PTC復(fù)發(fā)的有效方法[6-7]。

乳糜漏是指胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出，主要是由手術(shù)剝離下頸部淋巴結(jié)導(dǎo)致，是全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后罕見的并發(fā)癥。有研究報道，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為0.2%～0.6%[8]。乳糜漏的發(fā)生可導(dǎo)致患者營養(yǎng)流失、電解質(zhì)失衡、傷口感染甚至死亡，是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[9]。因此，乳糜漏的早期干預(yù)尤為重要，目前乳糜漏的干預(yù)方法主要是局部加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引、低脂飲食或禁食水、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用生長抑素和二次手術(shù)[10]。然而不同醫(yī)療機構(gòu)局部加壓包扎方式不同、持續(xù)負(fù)壓吸引裝置的選擇不同，部分患者會出現(xiàn)早期干預(yù)治療效果不佳，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加，術(shù)后生活質(zhì)量受到影響，甚至發(fā)展為難治性乳糜漏。本研究現(xiàn)對1例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的早期干預(yù)成功病例進(jìn)行回顧，以期為臨床類似病例的早期治療提供參考，避免二次手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，29歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)16 d”來院就診，既往體健，無特殊病史。?？魄闆r：頸部對稱，頸軟，頸靜脈正常，氣管無偏移，未觸及明顯震顫，未聞及明顯頸部血管雜音，頸部未捫及明顯包塊，雙側(cè)頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超：甲狀腺右葉中下份見16.7 mm×11.0 mm×13.0 mm低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可見點狀強回聲；頸Ⅵ區(qū)可見多個淋巴結(jié)回聲，結(jié)構(gòu)欠清，較大者為7.0 mm×3.5 mm，見圖1a、b。甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（BRAF V600E突變），見圖1c。2020年6月17日于我院行全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，次日查房，引流瓶見乳白色液體80 mL，乳糜試驗陽性，診斷為乳糜漏。

圖1 甲狀腺超聲聲像圖及甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

1.2 方法

對患者進(jìn)行局部加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引、低脂飲食、靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療：予以頸前區(qū)紗布團(tuán)內(nèi)固定定點加壓聯(lián)合自粘彈力繃帶加壓固定的方法進(jìn)行包扎；采用高負(fù)壓瓶（規(guī)格：600 mL，負(fù)壓值：-80 kPa）持續(xù)負(fù)壓吸引；指導(dǎo)患者食用葡萄糖水、藕粉、雞蛋白等無脂飲食；靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管給予營養(yǎng)支持，密切監(jiān)測血清離子，調(diào)整補液及營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

經(jīng)局部加壓包扎、高負(fù)壓瓶持續(xù)負(fù)壓吸引、低脂飲食及靜脈營養(yǎng)支持后，引流量持續(xù)下降（從80 mL降低至5 mL），引流液由乳白色變?yōu)槌吻宓S色，治療后第5天拔管出院，1周后電話隨訪，無引流通道溢液、感染及電解質(zhì)失衡等相關(guān)不適。

3 討論

全甲狀腺切除聯(lián)合頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可使超聲提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和頸部淋巴結(jié)影像學(xué)無異常但伴有BRAF V600E基因突變（預(yù)防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃）的患者獲益[11]。但由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴管脆弱，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)容易損傷胸導(dǎo)管及其分支，最終導(dǎo)致乳糜漏。如果未進(jìn)行早期干預(yù)，大量淋巴液從瘺道滲出會造成患者營養(yǎng)流失、電解質(zhì)紊亂、傷口感染，甚至死亡[12]。乳糜漏的治療包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療主要針對輕度（引流量20～<200 mL/d）和中度（引流量200～400 mL/d）乳糜漏。輕度和中度乳糜漏主要治療方式為局部加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引、禁食或低脂飲食、靜脈營養(yǎng)支持，重度（引流量400 mL/d以上）乳糜漏則需手術(shù)治療。但目前對于乳糜漏的治療尚無統(tǒng)一的規(guī)范，使得臨床實踐中遇到類似病例時治療效果參差不齊。理論上乳糜漏的治療主要是減少引流量以及促進(jìn)瘺管創(chuàng)面和周圍組織黏附進(jìn)而使瘺道關(guān)閉，禁食或低脂飲食、靜脈營養(yǎng)支持、生長抑素治療可有效減少淋巴液滲出，而局部加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引則是為了促進(jìn)瘺道的最終關(guān)閉[10]。

本例患者為罕見的頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏，淋巴液引流量在200 mL/d以下，為輕度乳糜漏。既往臨床實踐中常采用2袋食鹽（每袋500 g）作為施壓物壓于患者頸前術(shù)區(qū)以促進(jìn)瘺管創(chuàng)面和周圍組織黏附，此方法雖然簡單易操作，但需要患者一直處于半平臥位或平臥位，難以長時間堅持，且不同患者的體格條件不同，對于超力型患者，食鹽產(chǎn)生的壓力并不一定能達(dá)到促進(jìn)瘺管創(chuàng)面和周圍組織黏附的目的。有研究報道了一種“8”字繃帶加壓法，即繃帶加壓纏繞頸部術(shù)區(qū)及雙側(cè)腋下，形成“8”字回環(huán)結(jié)構(gòu)，此法加壓效果明確，但患者難以耐受，僅能堅持較短時間[13]。本例患者采用頸前區(qū)紗布團(tuán)內(nèi)固定定點加壓聯(lián)合自粘彈力繃帶加壓固定的方法進(jìn)行包扎，此法的好處在于：壓力點范圍固定，不會隨患者體位變化而發(fā)生改變；繃帶不從患者雙側(cè)腋下繞行，患者耐受良好；自粘彈力繃帶可提供足夠的壓力，加壓包扎效果確切。在持續(xù)負(fù)壓吸引方面，引流管接持續(xù)中心負(fù)壓吸引，壓力維持在50~80 kPa可保持有效吸引，促進(jìn)瘺口愈合[14]。此方法能促進(jìn)瘺口愈合，但不利于患者活動，如乳糜漏持續(xù)時間長，長時間的臥床則可能導(dǎo)致繼發(fā)性術(shù)后并發(fā)癥，如墜積性肺炎等。相比之下，高負(fù)壓引流瓶具備持續(xù)高負(fù)壓（-80 kPa）、可確保引流通暢、無需頻繁更換、利于引流量觀察、攜帶方便、利于患者下床活動等優(yōu)勢，在促進(jìn)瘺管創(chuàng)面和周圍組織黏附的同時更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但費用較高。乳糜漏飲食管理可減少乳糜液的產(chǎn)生，并防止水電解質(zhì)失衡，而在低脂飲食及靜脈營養(yǎng)支持方面，目前尚無相關(guān)研究證實某一類的低脂飲食或靜脈營養(yǎng)配比可促使淋巴液減少，所以本例患者以高能量、高蛋白飲食為主，根據(jù)每日血清離子檢驗結(jié)果予以靜脈補液支持，以避免營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂或其他并發(fā)癥。本例患者乳糜漏得到良好控制，引流量持續(xù)下降，引流液顏色恢復(fù)正常，治療后第5天即達(dá)到了拔管指征，后續(xù)隨訪也未見乳糜漏復(fù)發(fā)征象。

綜上，頸前區(qū)紗布團(tuán)內(nèi)固定定點加壓聯(lián)合自粘彈力繃帶加壓固定、高負(fù)壓瓶持續(xù)負(fù)壓吸引、低脂飲食聯(lián)合靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡是治療輕度乳糜漏的可靠方法，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，但此方法是否能在中度乳糜漏患者中取得同樣良好的治療效果還有待進(jìn)一步驗證。