陳思淼,王亞坤,戴鈺,高峰,劉美麗,陳汶

(1 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院,北京 100021;2 內蒙古鄂爾多斯市伊金霍洛旗婦幼保健院; 3 內蒙古鄂爾多斯市杭錦旗婦幼保健院)

性傳播感染(STI)是威脅女性健康的重要公共衛(wèi)生問題[1],常見病原體包括病毒、細菌、衣原體、支原體、滴蟲等,感染常發(fā)生于性生活活躍的育齡女性,具有發(fā)病率高、流行范圍廣、病原體耐藥以及治愈后復發(fā)率高的特點[2-4]。根據世界衛(wèi)生組織的數(shù)據,全世界每天有超過100萬例新發(fā)STI。女性下生殖道感染與宮頸炎、盆腔炎、不孕、早產、死產等多種婦科和產科疾病有關[5-9],預防和治療下生殖道感染對于促進女性健康具有重要意義。人乳頭瘤病毒(HPV)感染是世界范圍內最常見的STI之一[10],性傳播病原體的聯(lián)合感染在臨床上較為常見[11]。HPV感染是子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的必要條件[12],除人乳頭瘤病毒外其他性傳播感染(non-HPV STI)也可能與子宮頸癌前病變相關[13-15]。因此,我們推測不同性傳播病原體間關系密切,然而它們感染之間的關系較少被關注。由于受實驗檢測方法學的限制,既往研究較多分析HPV感染的影響因素[16-17],non-HPV STI的影響因素尚不明確。本研究以鄂爾多斯市子宮頸癌篩查女性為研究對象,了解其下生殖道感染狀況及感染趨勢,探討不同病原體感染的相關性,分析non-HPV STI的影響因素,以期為女性下生殖道感染防治提供一定的流行病學證據。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年6—12月,通過整群抽樣選取鄂爾多斯市2 985名子宮頸癌篩查受試者為研究對象。納入標準:①年齡為21～64歲,具有完整子宮頸;②健康狀況良好,能接受例行子宮頸癌篩查。排除標準:①有臨床懷孕可疑癥狀或產后8周內的女性;②在身體或者精神上無法接受例行子宮頸癌篩查。所有的研究對象均自愿參加本研究并簽署知情同意書,本研究經中國醫(yī)學科學院倫理委員會批準,研究流程見圖1。

圖1 研究流程圖

1.2 基本資料收集

培訓本地婦幼保健院醫(yī)護工作人員,通過結構化問卷調查收集婦女基本信息,包括年齡、教育水平、吸煙史、飲酒史、婚育史、是否絕經、月經初潮年齡、避孕措施、安全套使用、性伴個數(shù)、HPV感染等,采用雙人錄入和兩遍核對的方法建立數(shù)據庫。

1.3 病原體檢測

由婦科醫(yī)生采用宮頸采樣拭子收集宮頸脫落細胞標本,放入液基細胞保存液中用于細胞學診斷,剩余宮頸脫落細胞樣本于-80 ℃保存。2021年7-8月,取1 mL細胞保存液提取細胞總DNA,采用人生殖道病原體微生物核酸檢測試劑盒(廣州邁景基因醫(yī)學科技有限公司)和KM MiniSeqDx-CN測序儀(廣州市金圻睿生物科技有限責任公司)進行下生殖道病原體檢測。檢測病原體種類包括HPV、沙眼衣原體(CT)、微小脲原體(UP)、解脲脲原體(UU)、陰道毛滴蟲(TV)、單純皰疹病毒(HSV)、人型支原體(Mh)、生殖支原體(Mg)、性病淋巴肉芽腫L1和L2型(LGV1/2)、淋球菌(NG)、梅毒螺旋體(TP)和杜克雷嗜血桿菌(HD)。該檢測可區(qū)分17種中高危HPV(HPV16/18/26/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/66/68/82)、10種低危HPV(HPV6/11/40/42/43/44/55/61/81/83)和3種HSV(HSV1/2/3)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 不同病原體感染率及感染趨勢

本研究共納入2 985名21～64歲女性(平均年齡(42.8±8.9)歲),其STI總感染率為80.1%(95%CI=78.7%～81.5%),non-HPV STI的感染率為78.3%(95%CI=76.7%～79.7%);感染率排名前5位的病原體依次為UP(62.0%)、Mh(31.4%)、UU(18.8%)、中高危HPV(18.7%)以及TV(9.5%),感染率較低的病原體則包括Mg(1.3%)、LGV1/2(1.2%)、HSV2(0.2%)和NG(0.2%),TP、HD、HSV1和HSV3均未檢出。STI總感染率在不同年齡組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.995,P<0.001)。UP、Mh、TV和CT感染率隨年齡增加呈先上升后下降趨勢,感染率最高的年齡段為40～49歲;UU和低危HPV感染率隨年齡的增加而增加;中高危HPV感染率呈現(xiàn)“雙峰”現(xiàn)象,感染高峰分別出現(xiàn)在 30～39歲和50～65歲年齡段。Mh、CT、Mg以及低危HPV的感染率趨勢檢驗差異具有統(tǒng)計學意義(Ztrend=-3.503～4.120,P<0.05)。見表1。

表1 不同病原體年齡別感染率(χ/%(95%CI))

2.2 不同病原體感染的相關性分析

Spearman相關性分析結果顯示,大多數(shù)病原體感染間呈正相關關系,但相關性較弱,僅UP與UU感染間呈負相關關系。見表2。進一步分析non-HPV STI與不同α種HPV感染的相關性結果顯示,Mh和UU均與α9/7/6/5-中高危HPV、α8-低危HPV感染呈較弱正相關,UP僅與α3-低危HPV感染呈較弱正相關。見表3。

表2 不同病原體感染間的Spearman相關系數(shù)

表3 non-HPV STI與α種HPV感染間的Spearman相關系數(shù)

2.3 non-HPV STI的影響因素分析

單因素分析結果顯示,non-HPV STI陽性者與陰性者在年齡、教育水平、絕經、婚姻狀況、吸煙史、月經初潮年齡、避孕措施、安全套使用、性伴個數(shù)、首次生育年齡、活產生育數(shù)、中高危HPV感染和低危HPV感染等方面比較,差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.150、3.463,χ2=1.959～2 985.000,P<0.20)。見表4。

表4 女性下生殖道non-HPV STI影響因素的單因素分析

建立多因素非條件Logistic回歸模型,其變量賦值見表5。多因素分析結果顯示,年齡40～49歲、吸煙、避孕、中高危HPV感染和低危HPV感染是non-HPV STI的獨立危險因素,絕經、其他婚姻狀況、月經初潮年齡、首次生育年齡、安全套使用、活產生育數(shù)≥3個是其獨立保護因素。見表6。

表5 Logistic回歸模型變量賦值

表6 女性下生殖道non-HPV STI影響因素的多因素分析

3 討 論

本研究結果顯示,鄂爾多斯市成年女性下生殖道病原體感染水平較高,UP感染率位居首位。脲原體為機會致病菌,常在正常陰道菌群中被分離出來,包括UP和UU兩類,有其他研究也報道過在女性下生殖道中UP的感染率高于UU的現(xiàn)象[18-21]。Mg、HSV2、NG等感染率較低,TP、HD、HSV1和HSV3在研究人群中均未檢出,提示上述病原體可能為低流行病原體種類。

本研究結果顯示,大多數(shù)病原體感染間呈較弱正相關關系,表明已獲得STI可能增加其他STI的風險[11,22]。雖然UP與UU同屬于脲原體,但是兩者之間呈顯著負相關,表明UP與UU可能存在相互競爭抑制。女性下生殖道是女性生殖系統(tǒng)重要的組成部分,包括陰道和子宮頸,主要由復層鱗狀上皮組成黏膜屏障。健康女性陰道微生態(tài)處于動態(tài)平衡,多種致病微生物的感染可破壞陰道微生態(tài)的動態(tài)平衡,并上行延續(xù)至宮頸,進而導致疾病的發(fā)生發(fā)展。在此部位病原體之間、病原體與宿主之間作用機制復雜[23-26],因此,病原體間的作用關系仍需進一步研究和謹慎解釋。

本研究結果還顯示,與21～29歲年齡段者相比,40～49歲年齡段者發(fā)生感染的風險更高,這可能與其性生活活躍狀態(tài)有關。本研究結果表明,避免過早性生活、增強健康意識和采用安全套作為避孕措施有助于減少病原體感染的發(fā)生。值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)絕經是non-HPV STI的獨立保護因素,但既往有研究顯示絕經是HPV感染的危險因素[27]。我們推測雖然絕經狀態(tài)對女性激素水平、陰道微生態(tài)環(huán)境和免疫清除功能帶來影響,但是不同病原體針對絕經改變其感染危險性的變化可能不同。此外,HPV感染是non-HPV STI的危險因素,HPV可能可促進non-HPV STI的發(fā)生,病原體的合并感染現(xiàn)象在其他研究中也曾多次被報道[28-30]。

本研究首次利用二代測序技術評估多種STI病原體在女性自然人群中的流行狀況,首次采用Spearman相關性分析檢驗多種病原體感染之間的相關關系,首次從non-HPV STI角度探討其影響因素。但本研究也存在一定局限性:首先,人群年齡分布不均,20～29歲年齡段人數(shù)較少,可能存在一定偏倚;其次,受樣本量和感染人數(shù)限制,感染率較低的病原體相關分析較為困難;最后,本研究為橫斷面設計,并且通過檢測病原體DNA而非檢測RNA或培養(yǎng)法來判斷感染狀態(tài),因此,陽性結果可能為既往感染,造成一定假陽性。

綜上所述,鄂爾多斯市成年女性下生殖道病原體感染率較高,病原體感染可能存在相互促進的關系,年齡、絕經、吸煙史、HPV感染等與發(fā)生non-HPV STI密切相關。了解病原體感染的分布及影響因素對本地區(qū)女性下生殖道感染防治具有一定指導意義。