趙震,秦鴻利,張紅梅

(鄭州大學人民醫(yī)院,河南省人民醫(yī)院 a.急危重癥醫(yī)學科; b.護理部,河南 鄭州 450003)

壓力性損傷是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的皮膚或皮下組織的局部損傷,通常發(fā)生在骨隆突處、醫(yī)療器械覆蓋處或與其他物體接觸處[1]。由于重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)患者病情的特殊性、復雜性和多變性[2],壓力性損傷發(fā)生率位居住院患者不良事件發(fā)生率首位[3]。壓力性損傷的發(fā)生不僅對患者預后產(chǎn)生不良影響,還會導致劇烈疼痛、感染、住院時間延長、心理困擾、恢復緩慢和死亡等嚴重并發(fā)癥[4]。各醫(yī)療機構已將壓力性損傷的發(fā)生率作為臨床護理質(zhì)量考核評價指標之一[5]。雖然近年來醫(yī)療護理服務水平已有了很大提升,但全球范圍內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率并無下降趨勢[6]。壓力性損傷的發(fā)生不僅是可以逆轉的,大多數(shù)還是可以預防的。識別壓力性損傷發(fā)生的危險因素并應用合適的風險評估工具進行準確評估是壓力性損傷預防的第一步[7]。研究表明,ICU患者發(fā)生壓力性損傷的風險因素有43種[8]。ICU患者自身生理、病理、疾病和醫(yī)源性因素導致臨床上準確識別壓力性損傷風險因素具有復雜性和挑戰(zhàn)性。目前國內(nèi)外用于評估壓力性損傷的量表有57種[9],廣泛使用的有Braden、Norton和Waterlow量表,但這些量表并非針對ICU患者制定,且各具局限性[10]。因此,本研究將回顧近10年關于ICU患者壓力性損傷的國內(nèi)外研究,總結具有實證支持的主要風險因素和合適的風險評估量表,以期為臨床壓力性損傷預防提供參考依據(jù)。

1 ICU患者發(fā)生壓力性損傷的主要風險因素

標準化的壓力性損傷風險評估有助于醫(yī)護人員確定壓力性損傷發(fā)生的風險因素,更好地采取預防措施,降低壓力性損傷的發(fā)生率。但ICU患者壓力性損傷發(fā)生的風險因素具有多因素性、復雜性和臨床挑戰(zhàn)性。因此,明確ICU患者發(fā)生壓力性損傷的主要風險因素至關重要。本研究通過計算機系統(tǒng)檢索近10 a關于ICU患者壓力性損傷發(fā)生風險因素的相關研究,通過嚴格的納排標準、文獻評價,最終將納入文獻匯總分析得出ICU患者發(fā)生壓力性損傷的風險因素共分為兩大類,即內(nèi)源性風險因素和外源性風險因素。采用多元回歸分析共提取7個獨立風險因素(包括年齡增長、糖尿病、灌注不足、活動障礙、ICU住院時間延長、醫(yī)療器械/設備/器具的使用和藥物的使用),具體介紹如下。

1.1 內(nèi)源性風險因素

1.1.1年齡增長 年齡一直被認為是壓力性損傷發(fā)生的危險因素[1]。隨著年齡的增長,ICU老年患者皮膚松弛、干燥、缺乏彈性,皮下脂肪萎縮、變薄,皮膚免疫力下降,對外部環(huán)境反應遲鈍,皮膚血流速度降低且血管脆性增加,最終導致局部皮膚壓力性損傷的發(fā)生;另外,ICU老年患者容易合并活動能力差、營養(yǎng)不足、循環(huán)障礙等因素,使患者更容易受到機械負荷對皮膚的潛在影響,以及組織對壓力的抵抗能力減弱,進而導致壓力性損傷的發(fā)生[7]。由此可見,導致ICU患者壓力性損傷風險增加的因素不僅僅與年齡增長相關,還受到疾病總體負擔的影響。因此,針對ICU患者這一特殊群體,醫(yī)護人員應給予足夠重視,做好全面評估,預防壓力性損傷的發(fā)生。

1.1.2糖尿病 研究表明,糖尿病是引發(fā)壓力性損傷的主要危險因素[11-12]。糖尿病容易導致微血管病變和大血管病變。微血管病變時毛細血管損傷,灌注不良;在大血管病變方面,糖尿病與冠狀動脈疾病、腦血管疾病和肢體外周血管疾病等相關。心血管疾病通常伴隨糖尿病或作為糖尿病的后遺癥發(fā)生[13]。在危重疾病的情況下,糖尿病和伴隨的心血管疾病的病理生理效應可加劇受損的組織氧合和灌注,導致組織耐受壓力的能力減弱,從而引起壓力性損傷的發(fā)生。同時糖尿病易導致患者皮膚脆弱,出現(xiàn)潰爛破損,引發(fā)壓力性損傷[14]。在危重癥患者中,任何引起后遺癥的疾病均可使康復變得緩慢和復雜化,并損害組織灌注和氧合。因此,醫(yī)護人員在評估ICU患者發(fā)生壓力性損傷的風險因素時應重點考慮疾病及其潛在影響因素。

1.1.3灌注不足 灌注不足是導致ICU患者發(fā)生壓力性損傷的重要危險因素,已被多項研究[15-16]證實。灌注不足最常見的表現(xiàn)是低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓<65 mmHg]和休克。當患者處于低血壓或休克狀態(tài),灌注從外周循環(huán)分流,保障對中央重要器官的灌注,導致外周皮膚血液供給不足,引發(fā)水腫或組織缺氧,造成皮膚的彈性變差,大大降低皮膚對外界壓力分散的能力,使皮膚對壓力的耐受性降低,進一步增加了壓力性損傷的發(fā)生風險[17]。醫(yī)護人員應盡早改善ICU患者灌注不足的問題,將對患者的危害降至最低。

1.1.4活動障礙 ICU患者病情危重,同時合并其他疾病,如意識障礙、脊柱骨折、偏癱等,自主活動能力減弱或喪失,無法進行軀體移動或體位變換,導致身體某些部位長期受壓,血液循環(huán)障礙,從而誘發(fā)壓力性損傷的發(fā)生。翻身作為預防壓力性損傷的重要策略,未按時翻身,壓力性損傷發(fā)生的風險也會增大[1]。ICU患者活動嚴重受限或完全依靠醫(yī)護人員完成體位變換[7],因此,醫(yī)護人員應根據(jù)活動障礙患者的實際情況,實施循序漸進的活動策略降低壓力性損傷發(fā)生的風險。

1.2 外源性風險因素

1.2.1ICU住院時間延長 ICU患者住院時間越長,發(fā)生壓力性損傷的風險就越大[11,15]。長時間入住ICU的患者病情嚴重且需要更專業(yè)、復雜的醫(yī)療護理技術來穩(wěn)定病情[7]。研究顯示關于ICU患者壓力性損傷發(fā)生前的住院時間為3～14 d,大部分壓力性損傷的發(fā)生是在患者入住ICU的早期階段,一般為前10 d[8],這與患者處于血流動力學最不穩(wěn)定和病情最危重的特殊時期有關。在此期間,所有醫(yī)護人員都應增強壓力性損傷的風險防范意識,預防壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.2醫(yī)療器械/設備/器具的使用 ICU患者因治療的需要常使用呼吸機、心電監(jiān)護儀、胃管、腸管、保護性約束帶、血壓袖帶等醫(yī)療器械/設備/器具,受到各種管道、連接線、器具的限制,如不及時更換位置,長時間對局部皮膚進行壓迫,容易造成皮膚破潰,增加壓力性損傷發(fā)生的風險[2]。尤其是在患者機械通氣或鼻飼時,為預防呼吸機相關性肺炎或胃內(nèi)食物反流,要求床頭抬高≥30°,增加了骶尾部的壓力;加之重力作用患者身體容易下滑,護士需要幫助患者及時復位,增加了拖、拉、拽的機會,使患者皮膚與床單位摩擦力和剪切力增大,進而增加壓力性損傷的發(fā)生風險[17]。因此,醫(yī)護人員需要針對以上問題,采取具體的預防策略,減少壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.3藥物的使用 研究表明,血管活性藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用會導致ICU患者活動受限,使壓力性損傷發(fā)生的風險分別增加2.26和2.10倍[18]。ICU患者病情變化急驟,使用血管活性藥物可能會導致血流動力學不穩(wěn)定,同時還會引起低灌注,在一定程度上對身體許多系統(tǒng)造成有害影響,如皮膚的變化、腎臟損害、急性肢體缺血和腸系膜灌注不足等,增加壓力性損傷的發(fā)生風險[7]。對于未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的ICU患者,組織缺血后其感覺運動系統(tǒng)能夠受到刺激,肢體可以輕微活動,減輕局部皮膚壓力;對使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者,失去了感覺運動機制,無法對組織缺血做出反應,局部組織皮膚長期受壓,增加了壓力性損傷的發(fā)生風險[19]。目前僅對上述藥物的劑量和持續(xù)時間進行了相關研究,對壓力性損傷發(fā)生的高風險藥物種類研究還比較局限,未來仍需開展大量實證研究進行驗證。

2 ICU患者壓力性損傷的風險評估

《壓力性損傷/壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南(2019版)》推薦在患者入院后盡快采用有效的量表對患者進行壓力性損傷風險篩查[1]。目前臨床上主要用于ICU患者壓力性損傷風險評估的量表有Braden、Norton、Waterlow、Cubbin &Jackson等。按照是否專門針對ICU患者進行分類,分為兩類:非ICU患者專用壓力性損傷風險評估量表和ICU患者專用壓力性損傷風險評估量表。非ICU患者專用壓力性損傷風險評估量表包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表;ICU患者專用壓力性損傷風險評估量表包括Cubbin &Jackson量表、COMHON量表和EVARUCI量表。

2.1 非ICU患者專用壓力性損傷風險評估量表

2.1.1Braden量表 該量表由美國Bergstrom等[20]于1987年編制,應用時間長且范圍廣泛。量表共包括6個最主要危險因素,即感覺、移動、活動能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況以及摩擦和剪切力。除“摩擦力和剪切力”得分為1～3分,其他各項得分均為1～4分,總分為6～23分。得分越低,壓力性損傷發(fā)生風險越高。研究顯示,該量表在ICU患者壓力性損傷的靈敏度為0.63～1.00,特異度為0.07～0.95,陽性預測值為0.04～0.58,陰性預測值為0.60～1.00[21-23]。另有研究通過系統(tǒng)評價研究得出,Braden量表對于評估 ICU患者壓力性損傷發(fā)生風險具有中等的預測性能,其中特異度較低,可能存在過度預測造成醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象[24]。

2.1.2Norton量表 Norton量表是專門為評估老年患者壓力性損傷而研發(fā),在評估老年患者中具有良好的預測效度[25]。其主要包括一般身體狀況、精神、活動度、移動度和失禁5個維度,每個維度為1～4分,總分為5～20分,分值越低,發(fā)生壓力性損傷的風險越大。但該量表用于評估ICU患者壓力性損傷的風險具有一定的局限性,如條目內(nèi)容簡單,ICU患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素并未在Norton量表中呈現(xiàn),缺乏對ICU患者壓力性損傷風險預測的針對性,同時容易受評估者主觀因素的影響[14]。

2.1.3Waterlow量表 Waterlow量表是在Norton量表的基礎上進行研發(fā)。包括體重指數(shù)、皮膚類型、性別、年齡、營養(yǎng)狀況、失禁、運動能力、組織營養(yǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術和藥物11個方面,得分<10分為無危險,10～14分為輕度危險,15～19分為高度危險,≥20分為極高度危險[26]。研究顯示,Waterlow量表對長期臥床老年患者壓力性損傷風險評估效果突出,但在對ICU患者進行評估時,其內(nèi)部信度[27]、敏感性和特異性均較低[28]。建議針對ICU患者發(fā)生壓力性損傷的特異性因素,開發(fā)ICU患者專用的風險評估量表。

2.2 ICU患者專用壓力性損傷風險評估量表

2.2.1Cubbin &Jackson量表 該量表是美國醫(yī)師協(xié)會指南推薦的4大壓力性損傷風險評估表之一[29],于1991年研發(fā)[30],1999年進行修訂[31],增加了既往病史和氧需求狀況2個指標。修訂版的量表共包括12個項目:年齡、體重、一般皮膚狀況、精神狀況、活動能力、血流動力學狀況、呼吸、營養(yǎng)、失禁、個人衛(wèi)生自理能力、既往病史和氧需求狀況。每個項目的評分為1～4分,若患者存在體溫低于36 ℃、輸血(≤24 h內(nèi))、外出檢查(≤48 h),每項需要在總得分中各扣除1分。最低總得分為9分,最高總得分為48分,該量表的分界值是29分,分值越低,壓力性損傷發(fā)生的風險就越大。與Braden量表比較,Jackson &Cubbin量表的靈敏度為0.87,特異性為0.84,陽性預測值為0.47,陰性預測值為0.97;Braden量表的對應值分別為0.95、0.75、0.38和0.99。Cubbin &Jackson量表在壓力性損傷中預測風險的能力高于Braden量表[32]。與Waterlow量表比較,Cubbin &Jackson量表的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為0.85、0.69、0.45、0.94,均高于Waterlow量表的0.52、0.63、0.26和0.83[33]。

2.2.2COMHON量表 COMHON量表由Cobos Vargas教授團隊于2011年研制,共包括5個條目:意識水平、運動、血流動力學、營養(yǎng)和氧飽和度[34]。每個條目1～4分,總分為5～20分,得分越高,壓力性損傷的發(fā)生風險就越大,其中5～9分為低風險,10～13分為中風險,14～20分為高風險。研究顯示,該量表的靈敏度為0.87,特異度為0.59,陽性預測值為0.27,陰性預測值為0.96[35],其預測效能、可信度和一致性均高于Braden、Waterlow和Notorn量表[27]。

2.2.3EVARUCI量表 EVARUCI量表是由González-Ruiz及其團隊在2001年進行研發(fā),2008年在ICU環(huán)境中驗證使用[36]。其主要內(nèi)容包括4個條目和6個附加項,4個條目為意識、血流動力學、呼吸和移動力,每個條目1～4分。6個附加項包括體溫>38 ℃、毛細血管血氧飽和度<90%、收縮壓<100 mmHg、皮膚狀況、俯臥位、ICU住院時間,每個附加項為1分(除ICU住院時間),整個ICU住院時間每超過1周增加0.5分(最多不超過2分)?？偡譃?～23分,分值越大,發(fā)生壓力性損傷的風險越高。González-Ruiz等[36]和Roca-Biosca等[37]分別將此量表應用于ICU患者,得出該量表具有良好的預測效能,其靈敏度、特異度、受試者工作特征曲線下面積分別為 1.00、0.69、0.94和0.93、0.43、0.68。通過與Braden、Norton和COMHON量表進行對比,EVARUCI量表的預測能力最好[38]。但國內(nèi)缺乏相關EVARUCI量表應用的報道。EVARUCI量表評價指標齊全,操作簡單,實用性強,可以借鑒。盡管Cubbin &Jackson、COMHON和EVARUCI量表已分別漢化后引入我國,但并未在國內(nèi)ICU廣泛使用,未來仍需進行多中心、大樣本的研究去驗證其臨床適用性、有效性和可靠性。

2.2.4Sunderland評估量表 該量表由英國Lowery于1995年在Cubbin &Jackson量表的基礎上研制而成[39]。內(nèi)容共包含身體狀態(tài)、體重、皮膚狀況、精神狀況、體溫、營養(yǎng)、呼吸、血流動力學水平及失禁9個條目,每個條目1～4分,分值越低,風險越大。與Braden評分量表比較,該量表具有較好的預測效能[40],但針對其靈敏度和特異性的報道相對缺乏,需要進一步研究。

3 小結

ICU患者發(fā)生壓力性損傷的風險因素眾多,且相互影響,準確識別風險因素在臨床具有復雜性和挑戰(zhàn)性。本研究通過系統(tǒng)的文獻回顧,總結得出經(jīng)實證支持的7個主要風險因素:年齡增長、糖尿病、灌注不足、活動障礙、住院時間延長、醫(yī)療器械/設備/器具和藥物的使用。未來需要將這些主要風險因素嵌入到ICU患者壓力性損傷預防的評估量表中,開發(fā)ICU患者專用的風險評估量表;同時隨著復雜數(shù)據(jù)分析技術的出現(xiàn),智能化壓力性損傷風險預測模型也亟待探索。