顏承鳳 桂清民 耿田田
【摘 要】 通過總結(jié)近年來針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床文獻,從傳統(tǒng)針刀、新型針刀兩個角度對不同針刀療法的特點、臨床應(yīng)用情況進行分析歸納。可視化下的針刀具有解剖直觀化、實時動態(tài)性、精準(zhǔn)靶向化等特點,能夠提供直觀的臨床影像數(shù)據(jù),降低因個體差異造成的操作風(fēng)險;新型針刀的改良創(chuàng)新,豐富了針刀刀具的選擇,減輕了針刀操作時給患者帶來的痛苦,開辟了針刀療法新的發(fā)展方向。
【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;傳統(tǒng)針刀;新型針刀;概況
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅增生、軟骨下骨變性導(dǎo)致的以疼痛和運動功能障礙為主要癥狀的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[1]。KOA為全球性健康問題,發(fā)病率為12.4%~15%[2],在291種疾病致殘率中排名第11位[3],是中老年人群常見的致殘原因,給社會經(jīng)濟和勞動力造成巨大壓力,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針刀療法是在針刀醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,以針刀器械為工具,以西醫(yī)學(xué)立體解剖學(xué)、動態(tài)解剖學(xué)等為支撐,并參考外科技術(shù),經(jīng)皮盲視下對病灶部位進行鏟剝分離的微創(chuàng)治法[4],該法適應(yīng)證廣泛,擅于對軟組織進行松解疏通,多治療經(jīng)筋痹證。有學(xué)者探究針刀疾病譜表明,KOA是針刀治療的第二優(yōu)勢病種[5],臨床實踐亦證實,針刀治療KOA能減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)功能[6-7]?,F(xiàn)就近5年傳統(tǒng)針刀、新型針刀治療KOA臨床應(yīng)用綜述如下,以供今后的針刀臨床研究參考。
1 傳統(tǒng)針刀
1.1 盲視下針刀 在盲視條件下,針刀松解術(shù)是根據(jù)醫(yī)者臨床經(jīng)驗和手下“針感”、患者術(shù)中感覺反饋,并結(jié)合解剖形態(tài),以調(diào)整針刀治療的位置、角度和深度,從而避開神經(jīng)、血管、臟器等進行的治療手段。針刀通過松解疏通病灶點處的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞,達到糾正膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡、調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放、促進炎性因子吸收、延緩軟骨細(xì)胞退變、降低骨內(nèi)壓等作用,從而減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)活動度[8]。胡國強等[9]采用針刀松解患膝軟組織粘連和瘢痕治療KOA,與針刺經(jīng)膝循行的脾經(jīng)、胃經(jīng)穴方法相對照,比較視覺模擬評分法(VAS)評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分,治療后2組各項評分較治療前均降低,且針刀組均低于針刺組(P < 0.05),表明針刀治療KOA優(yōu)于針刺。ZHU等[10]將44例KOA患者隨機分為治療組和對照組,每組22例。治療組采用針刀治療,對照組口服塞來昔布治療。結(jié)果表明,治療組較對照組疼痛明顯減輕,膝關(guān)節(jié)功能顯著改善,應(yīng)納入KOA臨床治療標(biāo)準(zhǔn)中。
查閱相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)以針刀為主聯(lián)合其他方法治療KOA的文獻報道較多,多項臨床研究證明了針刀聯(lián)合療法治療KOA的可行性與優(yōu)勢[11-12]。目前主要采用聯(lián)合治療方案,如聯(lián)合中醫(yī)治法,包括針刺、艾灸、推拿、中藥內(nèi)服或熏洗等;聯(lián)合西醫(yī)治法,包括藥物關(guān)節(jié)腔注射、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等。不同治法間發(fā)揮協(xié)同治療作用,旨在提高臨床療效。姚強等[13]采用常規(guī)針刀松解、小針刀聯(lián)合中藥外敷各治療100例KOA患者,結(jié)果顯示,常規(guī)針刀松解組總有效率為80.0%,針刀聯(lián)合中藥外敷組總有效率為96.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05),認(rèn)為小針刀配合中藥外敷治療KOA療效肯定。桂清民[14]采用針刀松解髕股及脛股關(guān)節(jié)周圍肌腱、筋膜,并配合內(nèi)外牽拉旋膝法、膝關(guān)節(jié)牽引法等手法,以改善髕股關(guān)節(jié)粘連,認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用能調(diào)整髕股活動度,迅速、全面恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。黃慈輝等[15]通過檢索國內(nèi)外各文獻數(shù)據(jù)庫,采用網(wǎng)狀Meta分析針刀聯(lián)合中藥治療KOA的文獻,共涉及到針刀加中藥、針刀、中藥、針刺加中藥、針刺、西藥6種治療方法,結(jié)果顯示,小針刀加中藥療效最優(yōu),在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于西藥、中藥、小針刀,可為臨床治療KOA提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。張良志等[16]以針刀松解髕韌帶、脛腓側(cè)副韌帶等為治療核心,配合應(yīng)用益氣活血中藥、南少林點穴手法及左右轉(zhuǎn)膝功法治療35例KOA患者,總有效率為91.43%,認(rèn)為綜合治療可調(diào)筋治骨,緩解疼痛,改善KOA癥狀。張樂樂[17]采用針刀松解髕下脂肪墊,內(nèi)、外側(cè)副韌帶,腘肌等部位,并配合壓痛點注射倍他米松等藥物治療KOA,發(fā)現(xiàn)針刀聯(lián)合壓痛點注射療法可顯著改善膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能活動度等癥狀。
上述研究表明,單純針刀或針刀聯(lián)合療法治療KOA均能改善患者的臨床癥狀和體征,且療效優(yōu)于常規(guī)西藥、針灸等其他常用的非手術(shù)療法,具有較高的臨床應(yīng)用價值。
1.2 可視化下針刀 針刀療法發(fā)展已逾40年,形成了規(guī)范、系統(tǒng)的診療體系,具有治愈率高、時效長、起效快、費用低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,但盲視下操作存在安全風(fēng)險,阻礙、限制學(xué)科間交流、傳承,使得臨床科研者不斷拓寬新思路,開辟了針刀可視化道路。借助X線、CT、超聲等影像學(xué)手段,實現(xiàn)針刀體內(nèi)操作路徑的可視化,提高臨床診療的精準(zhǔn)化、科學(xué)性,正是目前針刀研究的熱點。劉晶等[18]借助肌骨超聲清晰顯示出KOA患者常見經(jīng)筋病灶點的層次解剖結(jié)構(gòu),能為針刀治療提供精準(zhǔn)的進針位置、角度、深度和松解范圍。張雷等[19]經(jīng)超聲引導(dǎo)下針刀治療40例KOA患者,應(yīng)用超聲觀察治療前后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)組織變化情況,發(fā)現(xiàn)超聲下能清晰顯示病變程度及范圍,并能準(zhǔn)確測量,對粘連韌帶定位松解,患者治療后的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液范圍評分較治療前均明顯降低
(P < 0.05),表明高頻超聲可為臨床療效評估提供有價值的影像學(xué)信息。葛海雅等[20]對超聲引導(dǎo)下針刀治療KOA的有效性和安全性進行Meta分析,與采用普通針刀或針刺治療KOA的文獻數(shù)據(jù)相比較,得出結(jié)論為超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療KOA為安全有效的方法,其療效和安全性優(yōu)于普通針刀或針刺治療。
膝關(guān)節(jié)力線復(fù)雜,韌帶交錯,在可視化下可見韌帶肌肉的粘連程度,使針刀直達病灶,具有精準(zhǔn)定位、松解徹底、降低風(fēng)險等優(yōu)勢,能夠降低膝關(guān)節(jié)周圍韌帶張力,調(diào)整膝關(guān)節(jié)面不良結(jié)構(gòu)關(guān)系,恢復(fù)生物力學(xué)平衡,故可視化下針刀松解治療KOA臨床應(yīng)用價值較高。
2 新型針刀
2.1 超微針刀 超微針刀是胡超偉醫(yī)師結(jié)合毫針“毛刺”“浮刺”法與針刀“切割鏟剝”等特色創(chuàng)新而成的新型針刀,其針體似毫針細(xì)小,針尖似針刀鋒刃,較傳統(tǒng)針刀進針淺、刀口小,可在無麻醉下切割深淺筋膜、筋結(jié)等,達到松解肌肉、肌腱、交感神經(jīng)等目的。曹莉等[21]應(yīng)用超微針刀聯(lián)合溫針灸治療KOA,并與口服常規(guī)藥物進行對比,結(jié)果針刀組的WOMAC評分、VAS評分均低于藥物組(P < 0.05),且針刀組總有效率為95.65%,優(yōu)于對照組的80.43%(P < 0.05),溫針灸結(jié)合超微針刀值得臨床應(yīng)用推廣。孫劍等[22]采用微針刀由淺到深逐層刺入患膝處病理性筋結(jié)點治療KOA患者41例,先縱行切割,再橫行分撥,后分別探刺切割,每周3次,每次選點3~4處,12次為
1個療程,2個療程后,總有效率為90.24%。上述報道表明,超微針刀治療KOA效果明顯,但近年來臨床文獻中較少涉及與常規(guī)針刀治療KOA的療效性、安全性等對比研究。
2.2 水針刀 水針刀是吳漢卿教授創(chuàng)新將針刀與水針相結(jié)合,有效發(fā)揮針刀松解、封閉、穴位注射、氣體治療等多效合一的微創(chuàng)針法。王建華等[23]為探討水針刀對KOA的臨床療效,將觀察組62例采用水針刀聯(lián)合揉髕手法治療,對照組62例采用常規(guī)西藥治療,結(jié)果觀察組總有效率為96.77%,高于對照組的79.03%(P < 0.05),認(rèn)為水針刀聯(lián)合揉髕手法相對于常規(guī)西藥治療能更有效促進患膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。張志權(quán)等[24]采用水針刀治療40例KOA患者,記錄治療前及治療后第1,7,14,28天VAS評分、WOMAC總積分,結(jié)果顯示,兩者積分于各個觀察時間較治療前均降低,表明水針刀治療KOA鎮(zhèn)痛、改善僵硬等癥狀的短期療效佳,且作用時效長。因水針刀治療KOA的高質(zhì)量臨床研究較少,其單純應(yīng)用或聯(lián)合其他療法治療KOA的近、遠(yuǎn)期療效尚需進一步探究。
2.3 弧刃針刀 弧刃針刀是王學(xué)昌教授將毫針、手術(shù)刀、注射針融合創(chuàng)造而成,集“針”“刀”“線”和“藥物注射”于一體,優(yōu)化傳統(tǒng)切割方式,以較小的創(chuàng)傷發(fā)揮閉合性松解、減張減壓、經(jīng)絡(luò)刺激等作用。都帥剛等[25]將152例KOA患者隨機分為傳統(tǒng)針刀組和弧刃針刀組,每組76例,采用WOMAC評分和JOA量表積分評定,觀察紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和一氧化氮水平,結(jié)果治療后弧刃針刀組WOMAC評分和JOA量表積分優(yōu)于傳統(tǒng)針刀組(P < 0.05),發(fā)現(xiàn)弧刃針刀可降低紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和一氧化氮水平,從而抑制炎性因子釋放,促進炎性反應(yīng)吸收,達到治療KOA的目的。上述研究表明,弧刃針刀治療KOA療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀,但因鮮有此類文獻報道,尚不足支撐此觀點。
2.4 射頻針刀 射頻針刀基于等離子技術(shù),將射頻等離子手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)針刀聯(lián)合的新療法,可協(xié)同發(fā)揮針刀松解與射頻熱凝優(yōu)勢。吳思等[26]采用絕緣針刀對患膝壓痛點進行剝離松解,同時配合電外科能量平臺,檢測治療區(qū)域內(nèi)無放射性竄麻時,開始熱凝消融,治療后與常規(guī)針刺相比,射頻針刀組VAS評分、WOMAC評分、功能狀態(tài)均有改善,認(rèn)為射頻針刀可改善關(guān)節(jié)疼痛,延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展,值得臨床推廣應(yīng)用。張超等[27]借助軟組織張力測試儀,分別采用射頻針刀聯(lián)合臭氧和手法治療KOA患者,以VAS評分、WOMAC評分評定,發(fā)現(xiàn)2種療法均能使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力降低,改善力學(xué)微環(huán)境,但在疼痛、功能改善程度及臨床療效方面射頻針刀聯(lián)合臭氧優(yōu)于手法治療(P < 0.05)。
上述研究表明,射頻針刀治療KOA療效優(yōu)于針刺、手法,但仍需與得到專家共識且技術(shù)成熟的其他治療方法進行大樣本臨床研究。
3 小結(jié)與展望
保守治療是早中期KOA患者的首選手段,包括非藥物治療和藥物治療,其中非藥物治療為核心一線療法,如針刀、針灸、推拿等。針刀作為現(xiàn)代針灸學(xué)與外科技術(shù)發(fā)展而成的新興交叉學(xué)科[28],治療KOA時能夠凸顯出創(chuàng)傷小、見效快、時效長等優(yōu)勢,但由于針刀操作時可引起較重的疼痛反應(yīng),加之針刀療法的普及程度不高,故在臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者易產(chǎn)生恐懼情緒,《醫(yī)宗金鑒》言:“夫法之所施,使患者不知其苦也?!笨紤]到治病同時亦應(yīng)關(guān)注患者精神情志,且患者若處于緊張害怕狀態(tài),則不易治神,“用針之要,必先治神”“神應(yīng)而有效”,得神是治病的關(guān)鍵,故治療前應(yīng)注重與患者溝通交流,緩解其緊張情緒;治療時應(yīng)謹(jǐn)守針刀四步進針法,標(biāo)記定點精而少,以松解髕股及脛股關(guān)節(jié)周圍的肌腱、筋膜為治療關(guān)鍵,調(diào)整患膝力線平衡為治療目的,手法迅速,勿驚其神。前文所述文獻均未提及患者情緒管理問題,筆者認(rèn)為重視患者精神情緒,有利于提高治療效果及患者的接受度。
采用單純針刀或針刀聯(lián)合多種方法治療KOA,均能有效改善患膝癥狀、體征及客觀指標(biāo)等;可視化下的針刀具有解剖直觀化、實時動態(tài)性、精準(zhǔn)靶向化等特點,能夠提供直觀的臨床影像數(shù)據(jù),降低因個體差異造成的操作風(fēng)險;新型針刀的改良創(chuàng)新,豐富了針刀刀具的選擇,減輕了針刀操作時給患者帶來的痛苦,開辟了針刀療法新的發(fā)展方向??偟膩砜?,針刀治療KOA臨床有效性高,值得推廣應(yīng)用;但存在以下問題,如關(guān)于單純針刀或聯(lián)合療法的療效研究缺少比較,未有充分證據(jù)支撐其單純或聯(lián)合效用;可視化下針刀需要借助超聲、C臂機等儀器,操作繁瑣且花費高,基層醫(yī)院無法普及;新型針刀的隨機臨床試驗較少,缺乏高質(zhì)量的大樣本臨床試驗,且改良后的針刀因刀刃或進針層次等改變,是否仍能夠發(fā)揮針刀治療效應(yīng),如局部損毀作用,值得探索。我們應(yīng)研究運用不同的針刀方法,通過多中心、大樣本的臨床對照試驗及基礎(chǔ)實驗研究,借助循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)評估針刀療法治療KOA的療效和安全性,以得到有說服力、明確性的結(jié)果,找到治療KOA的最佳方法;在臨床上,可視化針刀技術(shù)應(yīng)建立專門研究團隊,接受系統(tǒng)培訓(xùn),并促進儀器廠家與醫(yī)院合作,達到減少治療費用的目的,進而提高患者接受度、依從性。
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收稿日期:2023-01-29;修回日期:2023-03-13