沈 蓉,袁愛紅,解鴻宇,朱少全,童宏梅,袁 飛,劉友祥

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

傾斜綜合征是指患者發(fā)生腦卒中后出現(xiàn)的一種特殊的平衡控制障礙,表現(xiàn)為在任何體位下軀體均向患側傾斜,并抵抗將身體重心向中線或向健側方向矯正的力量,少部分向后傾倒[1]。傾斜綜合征是由Davies在1985年首先描述并提出[2]。國外報道局部地區(qū)腦卒中后傾斜綜合征發(fā)病率為9.4%～17.4%,國內局部地區(qū)腦卒中后傾斜綜合征發(fā)病率高達23%[3]。劉世文等[4]研究表明,傾斜綜合征中左側癱占62.5%,右側癱占37.5%。傾斜綜合征的發(fā)病機制較為復雜,由于患者不能自覺維持軀干垂直中立位,平衡控制能力差,使患者的坐位、站位、步行功能無法完成,增加跌倒風險及治療難度,延遲功能恢復,降低患者生活質量[5]。軀干的傾斜狀態(tài)使得患者活動安全性下降、跌倒風險及心理緊張程度增高,患者的康復效率降低。有研究[6]表明,傾斜綜合征患者恢復至非傾斜綜合征患者相同功能水平需要多增加4周的訓練時間。因此,一般認為傾斜綜合征是腦卒中后康復訓練中的難點,常規(guī)的康復治療方法效果較差。頭針對腦卒中的療效確切,但對于傾斜綜合征的治療研究較少。本研究旨在觀察頭針結合強制負重康復訓練對腦卒中后傾斜綜合征患者傾斜癥狀、平衡功能、日常生活活動能力的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①參照2016年版中華醫(yī)學會《中國腦血管病診治指南與共識》中腦卒中相關標準[7],診斷為腦梗死或腦出血;②首發(fā)腦卒中,病程為3個月以內;③確診為傾斜綜合征且Burke傾斜量表(Burke lateropulsion scale,BLS)評分≥2分;④視力正常,無偏盲;⑤簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)量表評分≥20分,無明顯認知障礙,可理解并配合治療;⑥可在輔助下保持站立位或端坐位。

1.2 排除標準 ①病程中出現(xiàn)新病灶或病情惡化者;②顱骨缺如、暈針等其他原因導致無法進行頭針治療者;③不能耐受康復訓練或依從性差導致訓練完成不充分者;④嚴重骨關節(jié)功能障礙或其他原因導致不能進行康復訓練者。

1.3 一般資料 選取2019年1月至2022年8月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科收治的腦卒中后傾斜綜合征患者40例,入組后按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組20例。對照組男12例,女8例;腦出血8例,腦梗死12例;左側偏癱13例,右側偏癱7例;平均年齡(63.85±6.30)歲;平均病程(27.40±16.59)d;治療前平均MMSE評分(24.95±2.06)分,平均BLS評分(6.15±1.42)分。觀察組男14例,女6例;腦出血5例,腦梗死15例;左側偏癱12例,右側偏癱8例;平均年齡(61.00±7.90)歲;平均病程(32.70±19.19)d;治療前平均MMSE評分(24.8±2.60)分,平均BLS評分(6.90±1.25)分。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(性別:χ2=0.440,P=0.507;年齡:t=1.261,P=0.215;腦卒中類型:χ2=1.026,P=0.311;偏癱側別:χ2=0.107,P=0.744;病程:t=0.934,P=0.356;治療前MMSE評分:t=0.202,P=0.841;BLS評分:t=1.768,P=0.085),具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)康復訓練:偏癱肢體綜合運動訓練、神經肌肉電刺激治療、上下肢蹬車訓練、氣壓治療。每次偏癱肢體綜合訓練40 min,每周5次,共訓練4周;神經肌肉電刺激、上下肢蹬車、氣壓治療根據(jù)各器械設定時間進行,每周6次,共訓練4周。對照組在常規(guī)康復治療的基礎上增加強制負重訓練治療;觀察組加用頭針結合強制負重訓練治療。

2.1.1 強制負重訓練方法 ①健側坐位負重?；颊呷〗戎鈸蝹茸?治療師坐在患者對面,一手輔助健側肘關節(jié)支撐,一手抵住患者患側肩部,向健側施力,保證患者健側負重并提醒患者保持頭部及軀干伸直,可根據(jù)患者傾斜情況,逐漸減少輔助,直至患者獨立完成。此負重體位保持5 min。然后要求患者做側坐—正坐位轉移訓練,轉移過程宜有序平穩(wěn),頻率為每次2 s,完成10次循環(huán)轉移。以上訓練過程進行4組,坐位負重總時長20 min。②健側立位負重?；颊呷〗瓤繅φ玖⑽?可應用支具或治療師輔助下站立),保持身體縱軸與墻面成角>20°,保持頭部中立位。治療師站于患者對面,一手輔助健側骨盆以維持伸髖立位,一手抵住患者患側肩部,向健側施力,保證患者健側負重,根據(jù)患者傾斜情況,逐漸減少輔助,直至患者獨立完成。此負重體位保持5 min。然后要求患者做靠墻—直立轉移訓練,轉移過程宜有序平穩(wěn),頻率為每次2 s,完成10次循環(huán)轉移。以上訓練過程進行4組,立位負重總時長20 min。負重訓練每日1次,每周6次,持續(xù)4周。

2.1.2 頭針治療方法 依照中國針灸學會制定的《頭皮針的標準線》,取雙側枕下旁線、頂中線、偏癱肢體對側的頂顳前斜線上1/5及頂旁1線。局部皮膚無菌操作后,用華佗牌30號1.5寸不銹鋼針,與皮膚呈30°角快速進針15～37 mm,并行捻轉法,頻率為200 r/min,持續(xù)1 min,留針30 min。每日1次,每周6次,持續(xù)4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 BLS評分 治療前及治療4周后分別對兩組患者在仰臥翻身、坐位、轉移、站立、步行5種體位下的傾斜程度進行評估,完成BLS評分。BLS總分17分,評分≥2分即認為存在傾斜行為,評分越高,表示傾斜越嚴重。其中0～2分為無傾斜綜合征,3～8分為輕度,9～12分為中度,13～17分為重度。

2.2.2 平衡儀壓力中心X軸數(shù)值 治療前后使用Pro-kin平衡儀,采用靜止穩(wěn)定性評估模式。檢測兩組患者靜態(tài)坐位下壓力中心X軸數(shù)值,數(shù)值表明在坐位情況下患者的重心在軀干水平軸上的偏差程度,數(shù)值越小,表明患者坐位下壓力中心的偏移程度越小,則平衡功能越好。

2.2.3 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評分 治療前后采用BBS分別對兩組患者平衡功能進行評分,滿分56分,評分越高,表明患者的平衡功能越好。BBS評分<40分預示有跌倒風險。

2.2.4 平均肌電值(averaged electromyography,AEMG) 使用表面肌電分析系統(tǒng)BioNeuro Infiniti-Flexcomp軟件分別測定兩組患者健側腓腸肌內側頭的AEMG。操作中保持室內環(huán)境安靜適宜,皮膚表面局部常規(guī)無菌操作,將兩片電極按照腓腸肌內側頭肌肉走向貼好,在保證患者安全的情況下,將患者從向患側傾斜45°推向中立坐位,同時記錄AEMG。AEMG越小,表明傾斜癥狀越輕[8]。

2.2.5 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI) 治療前后采用MBI分別對兩組患者生活自理能力進行評估,總分100分,分值越高,表明日常生活活動能力越強。

3 結果

治療前兩組患者的BLS評分、平衡儀壓力中心X軸數(shù)值、健側腓腸肌內側頭AEMG、BBS評分、MBI比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后,兩組BLS評分、平衡儀壓力中心X軸數(shù)值、AEMG較治療前顯著降低(P<0.05),BBS評分、MBI較治療前均顯著升高(P<0.05);兩組BLS評分、平衡儀壓力中心X軸數(shù)值、健側腓腸肌內側頭AEMG、BBS評分、MBI差值比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組各指標改善情況均優(yōu)于對照組,見表1。

表1 兩組治療前后BLS評分、平衡儀壓力中心X軸數(shù)值、AEMG、BBS評分、MBI比較

4 討論

腦卒中后傾斜綜合征的機制至今尚未明確,多數(shù)學者認為本病的發(fā)生可能與控制身體垂直功能的腦部區(qū)域受損有關。有研究[9-10]結果表明,額、頂、顳及枕葉等參與身體垂直的皮質區(qū)受累以及分布在島葉后部、頂下小葉、顳上回的視覺-前庭系統(tǒng)等部位受損會導致傾斜綜合征的發(fā)生。患者無法感知自身軀干的位置,運動覺等本體感覺缺乏、視覺及前庭覺功能的異常均導致患者各種體位下平衡能力下降,嚴重影響其運動功能,增加了康復難度?；颊呋謴瓦M程延長,患者及家屬的康復積極性下降,這些都體現(xiàn)了腦卒中后傾斜綜合征康復訓練的特殊性。

本研究采用的健側強制負重訓練,有利于患者傾斜癥狀及平衡功能的恢復。通過患者坐位及立位下健側的負重,使健側上下肢各關節(jié)的本體感覺輸入增加。姿勢的維持提高了患者的核心肌群肌力,增強了軀干的整體控制能力。頭部的控制訓練,有利于引出患者翻正反應,促進前庭功能的恢復,增強了頭頸部直立控制能力,進而改善傾斜癥狀。向中立位的轉移訓練使得軀干與四肢、健側與患側之間的協(xié)調配合度增加,改善患者主觀姿勢垂直,促進中樞系統(tǒng)整合,同時轉移訓練增強了患側肢體及軀干核心肌群的肌力,有利于患者平衡及四肢運動功能的恢復。健側強制負重訓練,訓練過程安全,患者依從性高,有利于緩解患者對于訓練的緊張情緒,減輕患者對于康復訓練的焦慮和恐懼心理[11],增加患者的康復信心。

傾斜綜合征可歸為中醫(yī)學“骨搖”“掉搖”“筋病”等范疇,屬本虛標實之證。本病病位在腦,病因病機為腦卒中后臟腑功能及陰陽失調,元氣虧虛,氣虛無以推動血行,而致經脈痹阻,筋失濡養(yǎng),經筋為病,故而關節(jié)肢體無所約束,搖擺不定[12]。“頭為諸陽之會”,頭針可調通全身陽氣,活血化瘀、疏通經絡,調動五臟六腑之精氣,從而促進肢體功能恢復[13]。現(xiàn)代醫(yī)學認為,大腦皮質功能定位于頭皮的投影區(qū)及頭針的刺激區(qū),對該區(qū)域進行頭針治療可引起骨膜、頭皮神經效應,興奮中樞神經系統(tǒng),達到治療疾病的目的[14]。腦卒中病變部位如發(fā)生在右側額、頂、顳葉等皮質,或在與視覺通路及前庭系統(tǒng)有關區(qū)域,?？梢饍A斜綜合征。本研究應用頭針治療,針刺枕下旁線、頂中線、偏癱對側的頂顳前斜線上1/5及頂旁1線,這些部位是其病灶在頭皮的解剖投影區(qū),可增強局部大腦皮質的興奮度,提高神經功能的順應性;同時可改善病灶部位腦組織細胞及神經細胞代謝,促進大腦側支循環(huán)及神經傳導通路建立與形成,從而提高病灶部位神經細胞功能結構的代償和重組[15],以改善患者自身重心感知能力,促進其平衡功能的恢復,提高療效。

BLS是臨床常用的傾斜量表,對疾病的恢復具有較高靈敏度[16],具有較高信度及效度;AEMG是一段時間內瞬間肌電圖振幅的平均值,是反映肌電信號振幅變化的特征性指標。健側腓腸肌內側頭AEMG反映向健側被動矯正時患者的抵抗程度,是傾斜綜合征的客觀評價指標。BLS評分及健側腓腸肌內側頭AEMG反映患者傾斜癥狀的嚴重程度,兩者聯(lián)合應用能更好地反映患者的傾斜狀況。本研究結果顯示,治療4周后觀察組BLS評分、AEMG均小于對照組(P<0.05),表明頭針結合強制負重訓練可以改善患者傾斜癥狀,其治療機制可能是頭部針刺病灶相應投影區(qū)有利于患者自身垂直感知能力的恢復。強制負重訓練幫助患者理解直立的狀態(tài)以及如何恢復并保持身體直立。兩種方法相結合產生協(xié)同作用,提高療效。

平衡儀壓力中心X軸數(shù)值、BBS評分是評估平衡功能的常用評定工具,兩者聯(lián)合應用更增加了本研究中平衡評定結果的可靠性。治療4周后,觀察組平衡儀壓力中心X軸數(shù)值、BBS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05),表明頭針結合強制負重訓練提升了患者的平衡功能。這可能與頭針促進患者大腦皮質功能恢復,提高患者肢體運動、平衡和協(xié)調功能有關;同時強制負重訓練有利于患者本體感覺、前庭覺的恢復,從而提高患側肢體運動功能及軀干控制能力。MBI是臨床常用的日常生活活動能力評定量表,治療后觀察組MBI顯著大于對照組(P<0.05),表明頭針與強制負重訓練聯(lián)合應用可以更好地提高患者生活自理能力。

綜上所述,頭針結合強制負重訓練可以有效改善腦卒中后傾斜綜合征患者的傾斜癥狀及平衡功能,提高其日常生活活動能力。本研究方法與目前常用的基于電腦系統(tǒng)[17-19]的康復訓練相比,安全性更高,對于場地及高昂設備的需求低[20],便于基層醫(yī)院、社區(qū)甚至家庭應用,早期肢體功能較低的患者亦適用。然而本研究中所采用的康復訓練方法尚未考慮到患者視覺因素的影響,未探討加入除冠狀面外的多軸訓練效果,且研究的時間短、樣本量小、未進行隨訪,無法確認治療后期患者療效,以上均需在以后的研究中進一步完善。