錢會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)對于疾病治療的闡述多以針刺為主,而略于方藥,全書共載13首方劑,即“《內(nèi)經(jīng)》十三方”,是中醫(yī)運(yùn)用方藥治療疾病的最早記載,蘊(yùn)含了《內(nèi)經(jīng)》的論治法則與組方用藥理論,其中大部分方劑經(jīng)后世不斷傳承發(fā)展,至今仍為臨床所用[1]。探索分析《內(nèi)經(jīng)》十三方的后世運(yùn)用化裁及其治療范圍演變擴(kuò)展,以期裨益其學(xué)術(shù)思想的弘揚(yáng),啟迪當(dāng)今疾病的臨床論治。

1 半夏秫米湯中半夏用量斟酌與秫米的替換

半夏秫米湯出自《靈樞·邪客》,方中秫米“養(yǎng)營補(bǔ)陰”,半夏“和胃散邪,除腹脹目不得瞑”。該方主治目不瞑,即不寐、失眠。因衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?夜行于陰,行于陽則寤,行于陰則寐,今“厥氣客于五臟六腑”“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外”,衛(wèi)氣行于陽分,不得行于陰分,陽盛于外,陰虛于內(nèi),而不得眠。治則為“補(bǔ)其不足,瀉其有余”,使陰陽通調(diào)。此外,《素問·逆調(diào)論》中“胃不和則臥不安”之論,究其發(fā)病與藥物作用機(jī)制,半夏秫米湯亦為其論治之主方。

清代吳鞠通《溫病條辨》曰:“溫病愈后,嗽稀痰而不咳,徹夜不寐者,半夏湯主之?！狈治龃瞬幻率恰爸薪狗赐：?令胃不和,故不寐也”。病機(jī)在于“胃居中焦,為陽氣下交之道路,中寒飲聚,致命陽氣欲下交而無路可循”,認(rèn)為半夏逐痰飲而和胃,秫米秉燥金之氣,故能“補(bǔ)陽明燥氣之不及而滲其飲”,使得“飲退則胃和,寐可立至”。并注釋“秫米”即“俗所謂高糧”,明示“古人謂之稷,今或名為蘆稷,如南方難得,則以薏仁代之?！苯t(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云:“半夏善于降胃,秫米善于和胃,半夏與秫米并用,俾胃氣調(diào)和順適不失下行之?！?是以能令人瞑目安睡,觀此方之義,提出“誠以半夏生當(dāng)夏半,乃陰陽交換之時(shí),實(shí)為由陽入陰之候,故能通陰陽和表里”,而治失眠。認(rèn)為秫米即蘆稷之米(俗名高粱),“取其汁漿稠潤甘緩,以調(diào)和半夏之辛烈”。

何慶勇[2]用半夏秫米湯治療失眠,方中多用清半夏,且用量至少為30 g。其遵陶弘景《神農(nóng)本草經(jīng)集注》之意,加等量生姜,以制半夏之辛辣;遵清代吳鞠通之意,多用薏苡仁代替秫米,治療失眠,患者服藥后睡眠大為改善。遲華基參考吳鞠通半夏“一兩降逆,二兩安眠”之論,認(rèn)為半夏治療失眠須加大用量,其予半夏秫米湯原方(清半夏50 g,高粱米150 g)治療失眠,用高粱米代替秫米,取高粱米性味甘涼能養(yǎng)營,益陰而通利大腸,大腸利則陽不盛,與半夏配合治療失眠,療效顯著[3]。其他如以加味半夏秫米湯治痰熱內(nèi)擾頑固性失眠,合用黃連溫膽湯加減;肝郁化火,合用柴胡加龍骨牡蠣湯加減,并體會(huì)應(yīng)重用半夏,并先煎以去其毒性[4]。張志華[5]用半夏秫米湯合酸棗仁湯,治療頑固性失眠亦取得良效。國醫(yī)大師朱良春在半夏秫米湯的啟發(fā)下,自擬半夏枯草煎(半夏、夏枯草、薏苡仁、珍珠母),隨證化裁,治療頑固失眠,對慢性肝炎久治不愈,或誤治或久服西藥致長期頑固性失眠的療效頗著[6]。

可見,臨床以薏苡仁代替秫米的實(shí)踐,以及半夏用量的斟酌,半夏先煎或以生姜制約其辛辣,以及半夏秫米湯加味或合方之運(yùn)用,半夏枯草煎的組方等,為半夏秫米湯的運(yùn)用及化裁積淀了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

2 生鐵落飲加味,臨床療效卓著

生鐵落飲出自《素問·病能論》,生鐵落性寒而重,“下氣疾”,墜熱開結(jié),既可平木火之邪,又可平肝降痰,故以生鐵落煎為飲,主治陽厥怒狂,并“奪其食”,使其食少則氣衰,則藥半功倍。

明代張介賓《景岳全書·雜證謨·癲狂癡呆》有載,若因“火致痰者,宜清膈飲、抱龍丸、生鐵落飲主之”。其認(rèn)為若痰飲壅閉,氣道不通,“并當(dāng)清其飲食,此治狂之要”。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·癲狂癇》創(chuàng)制生鐵落飲(天冬、麥冬、貝母、膽南星、橘紅、遠(yuǎn)志、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神、玄參、鉤藤、丹參、辰砂),基于《內(nèi)經(jīng)》之生鐵落飲,提出此方用于“狂者,發(fā)作剛暴”,癥見罵詈不避親疏,甚則登高而歌,棄衣而走,逾垣上屋,“屬痰火結(jié)聚所致”,并表述其特殊的煎服法,“生鐵落飲是先以生鐵落單獨(dú)煎取水,再以其水煎其他藥”,故稱為“生鐵落一味煎”,此方成為后世生鐵落飲加味演變的基礎(chǔ)方。

現(xiàn)代報(bào)道[7]用生鐵落飲(天冬、麥冬、浙貝母、膽南星、橘紅、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、連翹、朱茯神、黑玄參、鉤藤、丹參、朱砂、生鐵落)治療癲狂癥,有一定療效。劉燁等[8]治療痰熱郁結(jié)型狂病,以生鐵落飲化裁為主方,患者中醫(yī)癥狀積分及甲狀腺激素水平均有改善。此外,裴正學(xué)用天王補(bǔ)心丹和程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》生鐵落飲合方化裁,治療痰火上擾型精神抑郁癥、精神分裂癥、癲癇等[9]。以生鐵落飲(生鐵落、麥冬、貝母、膽南星、菖蒲、橘紅、遠(yuǎn)志、連翹、茯苓、茯神、玄參、鉤藤、丹參、朱砂)治療因惱怒傷肝,肝郁化火,痰火互結(jié),上擾心神所致之癲狂證[10]。周麗華等[11]治療抽動(dòng)穢語綜合征,采用黃芪赤風(fēng)湯、生鐵落飲內(nèi)服與臍部神闕穴外敷。采用針刺和加味生鐵落飲內(nèi)服治療夢游[12],生鐵落飲加減治療圍絕經(jīng)期綜合征[13],加味生鐵落飲治療疳積[14],均取得較好療效。

顯然,生鐵落飲成為臨床治療癲癇、躁狂病證的常用中藥復(fù)方,用生鐵落飲加味治療癲癇、抽動(dòng)穢語綜合征、夢游、疳積、圍絕經(jīng)期綜合征等,在臨床實(shí)踐中不斷擴(kuò)展其運(yùn)用,亦為現(xiàn)代疾病的治療提供了借鑒。

3 澤瀉飲的簡化演變,蘭草湯論治之發(fā)展

澤瀉飲出自《素問·病能論》。澤瀉飲由澤瀉、白術(shù)、鹿銜草混合研末為散劑,主治酒風(fēng)(酒后感受風(fēng)邪,亦稱漏風(fēng)病)。如《素問·風(fēng)論》之“飲酒中風(fēng),則為漏風(fēng)”,癥見身熱倦怠,汗出如浴,惡風(fēng)少氣。其三味藥之運(yùn)用,開后世“角藥”使用之先河?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》之“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”,即取《內(nèi)經(jīng)》澤瀉飲之意,去鹿銜草而名為澤瀉湯,治飲停心下,頭目眩暈。

后世醫(yī)家拓展了澤瀉飲的治療范圍。遲華基結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與中醫(yī)異病同治之法,認(rèn)為將澤瀉、白術(shù)與主治方配伍使用,健脾利濕,助邪氣泄于下焦,可治療濕熱郁滯之疼痛、脹滿等,其治療胸悶、胃脘痛、關(guān)節(jié)疼痛等常配伍澤瀉湯[15]。加味澤瀉湯治療原發(fā)性高血壓痰濕壅盛型,有利于改善癥狀,穩(wěn)定血壓,且無不良反應(yīng)[16]。半夏白術(shù)天麻湯和澤瀉飲治療梅尼埃病的總有效率為92%[17]。丹參首烏澤瀉飲(丹參、何首烏、澤瀉)治療高血脂癥的療效較好,且無不良反應(yīng)[18]。澤瀉飲合京三棱丸加味治療非酒精性脂肪肝,對痰濕阻遏型脂肪肝有較好治療作用[19]。

蘭草湯出自《素問·奇病論》,以蘭草煎汁內(nèi)服。蘭草,即佩蘭,其氣味辛平芳香,“除陳氣”,其醒脾化濕,清暑辟濁,消脹除滿,主治口甜病癥,適用于“數(shù)食甘美而多肥”。“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,因脾氣滯而津液輸布失調(diào),“故其氣上溢”,而見口甘,甚則“轉(zhuǎn)為消渴”。此處消渴乃糖尿病的早期論述。

現(xiàn)代醫(yī)家以蘭草湯加味治療妊娠惡阻、慢性遷延性肝炎,取得良好療效[20]。在蘭草湯的基礎(chǔ)上組成加味蘭草湯(佩蘭、澤蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、柴胡、黃連),隨證加減調(diào)理2型糖尿病前期,配合健康飲食及適度運(yùn)動(dòng)的生活方式指導(dǎo),對于延緩糖尿病前期向糖尿病的發(fā)展可起到積極作用[21]。

可見,澤瀉飲的后世應(yīng)用,《金匱要略》的澤瀉湯為重要轉(zhuǎn)折點(diǎn),現(xiàn)代用澤瀉湯加味,治療發(fā)作性眩暈、梅尼埃病、原發(fā)性高血壓病、高血脂癥、脂肪肝等。蘭草湯加味還可治療妊娠惡阻、慢性遷延性肝炎及糖尿病前期。

4 烏賊骨藘?nèi)阃柽\(yùn)用多端,雙向調(diào)治閉經(jīng)、崩漏

烏賊骨藘?nèi)阃璩鲎浴端貑枴じ怪姓摗?以烏賊骨、藘?nèi)阊心┗旌?以血肉有情之品,雀卵為丸,鮑魚湯送下。主治“有所大脫血,若醉入房中,氣竭肝傷”,即精血枯竭,“月事衰少不來”。

清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》論及烏賊骨藘?nèi)阃?明示“此段經(jīng)文,全重在氣竭肝傷四字,為通節(jié)之綱旨”。氣竭肝傷而致,月事衰少或不來,治以烏賊骨,“取其味咸走腎,性溫達(dá)肝”。配以藘?nèi)?“取其辛散內(nèi)風(fēng),溫去惡血”。葉天士認(rèn)為“二物并合,功專破宿生新”,服法為“先藥后飯,使藥徐行下焦,力貴專功”。飲以鮑魚汁,利腸垢,和肝傷,“佐烏骨而辟宿積之血”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》列“海螵蛸、茜草解”專題,其言:“烏骨即海螵蛸,蘆茹即茜草”,參閱諸家本草載此二藥之主治,“皆謂其能治崩帶”,是與《內(nèi)經(jīng)》“用二藥之義相合”。“又皆謂其能消瘕”,則與《內(nèi)經(jīng)》用二藥之義相反?！肮收J(rèn)為能補(bǔ)益腎經(jīng),而助其閉藏之用”。又云:“茜草一名地血,可以染絳,《內(nèi)經(jīng)》名茹蘆,即茹蘆根也”。張錫純深知二藥止血之力,遂擬安沖湯、固沖湯,二方皆用此二藥。如安沖湯用于婦女經(jīng)水行時(shí)多且久,過期不止或不時(shí)漏下。其批評(píng)部分醫(yī)家“但知茜草、螵蛸能通經(jīng)血”,故于經(jīng)血過多之證,則不敢用海螵蛸、茜草,明示“二藥大能固澀下焦,為治崩之主藥”。又如,固沖湯治血崩;清帶湯治赤白帶下,“用茜草、海螵蛸以化滯”,亦說明茹蘆即茜草,張錫純明言“是二藥為開通之品,而實(shí)具收澀之力”。

朱良春在固沖湯基礎(chǔ)上,擬固沖溫補(bǔ)湯,提出海螵蛸、茜草相伍,能澀、能行,大有調(diào)協(xié)之功,海螵蛸咸溫下行,主女子赤白漏下,又能澀精秘氣;茜草既能止血治崩,又能補(bǔ)益精氣,澀中寓通,二藥相伍不僅能固澀下焦,且能通利血脈,認(rèn)為“張錫純力主酸斂以救欲脫之候,元?dú)庵?陰陽失和”。此時(shí)“非通則經(jīng)氣不能行,非通不能入脈”,明確指出“這是調(diào)理奇經(jīng)的一個(gè)重大法則,足以啟迪后人”[22]。朱南孫認(rèn)為,四烏賊骨一藘?nèi)阃柚髦闻友萁?jīng)水不利,具有補(bǔ)養(yǎng)精氣血、強(qiáng)壯腦肝腎、活血通經(jīng)之功,開創(chuàng)了補(bǔ)腎活血之先河,并明示“大凡通經(jīng)之要在于開源。經(jīng)閉者脈不通也,必通為治”。其將四烏賊骨一藘?nèi)阃枧c大劑量益氣養(yǎng)血填精之品合用,通補(bǔ)兼施,補(bǔ)中寓通,通中兼澀,治療崩漏、閉經(jīng),臨床收效良好[23]。且對于帶下證亦有較好療效[24]。四烏賊骨一藘?nèi)阃杓瓤芍伪缆?又可治閉經(jīng),其病機(jī)之本在于腎之精氣虛,而標(biāo)為瘀血阻滯沖任胞宮,皆起于腎虛血瘀,而該方功效與腎虛血瘀病機(jī)吻合。曹劉等[25]提出該方對月經(jīng)病具有雙向調(diào)節(jié)作用。烏賊骨丸加味,還可治肝不藏血,而致血逆于上之倒經(jīng)[26]。此外,薛盼盼等[27]報(bào)道,四烏賊骨一藘?nèi)阃栌糜谀锌频年栶?、早泄、遺精等,亦有較好療效。

可見,烏賊骨藘?nèi)阃璧耐卣箲?yīng)用,葉天士明析其作用機(jī)制,張錫純創(chuàng)制固沖湯、安沖湯、清帶湯,方中烏賊骨、茜草的嫻熟運(yùn)用,與其功效的闡發(fā),對于烏賊藘?nèi)阃璧倪\(yùn)用,契合臨床。烏賊骨藘?nèi)阃柙诤笫琅R床每有發(fā)揮,在實(shí)踐中拓寬了運(yùn)用范圍。

5 寒痹藥熨、左角發(fā)酒、豕膏、菱翹飲、馬膏膏法,治療兼?zhèn)鋬?nèi)外

寒痹藥熨法出自《靈樞·壽夭剛?cè)帷?以蜀椒、白酒、肉桂性味辛溫,通經(jīng)絡(luò),行血脈,明言藥熨法治病的關(guān)鍵是使內(nèi)熱,驅(qū)除風(fēng)寒濕痹,主治寒痹,時(shí)痛而皮不仁等,“每刺必熨”,即藥熨與針刺同用。

左角發(fā)酒出自《素問·繆刺論》,內(nèi)服兼以外治,配合針刺或砭石,剃其左角之發(fā),燒制為末,即血余炭,取其止血化瘀利尿,主治血病,用性溫?zé)嶂?送服血余炭,酒在此輔助血余炭,以溫經(jīng)散寒、活血通脈、消瘀利竅、和暢氣血、通達(dá)表里,并將內(nèi)服藥與針刺同用,使五絡(luò)通、氣血行、陰陽和調(diào),則神志得清。

豕膏出自《靈樞·癰疽》,功能泄肺經(jīng)之積熱,主治咽喉之猛疽、脅下之米疽。使用宜“冷食”,加強(qiáng)解熱之效用,使邪由下而出;同時(shí)“治之以砭石,欲細(xì)而長,疏砭之”,使用“涂以豕膏”,后世用豬脂制作膏藥,如張仲景創(chuàng)制豬膏發(fā)煎,可謂此方義之巧妙演繹。

菱翹飲出自《靈樞·癰疽》,其中菱角健脾益胃、除煩解毒、清熱發(fā)汗;連翹根涼血解毒,主治敗疵。內(nèi)服時(shí)“強(qiáng)飲厚衣,坐于釜上,令汗出至足已”,服藥輔以汗蒸法?！秱摗饭鹬皽馗?令一時(shí)許,遍身漐漐微似有汗者益佳”?！督饏T要略》服防已黃芪湯,“后坐被上,又以一被繞腰下,溫令微汗”等,可窺見菱翹飲理法之遺意。

馬膏膏法出自《靈樞·經(jīng)筋》,治療足陽明之筋,感受寒邪,或轉(zhuǎn)筋,或急引,或僻,或目不合,以補(bǔ)虛劫寒,溫陽除陰,通絡(luò)和肌表,調(diào)和氣血。外以馬脂涂之緩急,并以桑炭火烤,以祛其寒;同時(shí)燔針劫刺;并飲美酒,食美炙肉,以補(bǔ)其虛,體現(xiàn)多環(huán)節(jié)多途徑綜合治療之思路。

現(xiàn)代報(bào)道采用《靈樞·壽夭剛?cè)帷分庫俜?制作夾藥棉墊,熱熨項(xiàng)背,治療項(xiàng)背肌筋膜炎,臨床有效率達(dá)96.7%[28]。

可見,后世醫(yī)家傳承《內(nèi)經(jīng)》藥熨、外敷之精髓而有所發(fā)揮,并靈活配合針灸、按摩等療法,既有利于藥物發(fā)揮作用,又切合臨床實(shí)際運(yùn)用。

6 湯液醪醴、雞矢醴、寒痹熨法、馬膏膏法,酒劑運(yùn)用之先行

《內(nèi)經(jīng)》最早記載酒類治病,如《素問·湯液醪醴論》之湯液醪醴,由五谷釀制的酒類,其清稀淡薄者為湯液,稠濁味厚者為醪醴。這是酒可入藥治病的最早記載。雞矢醴出自《素問·腹中論》,古代雞矢醴的制備,均以酒共制而成,故稱為“醴”。雞屎能下氣消積,通利大小便,主治鼓脹,善治“飲食不節(jié)”“氣聚于腹”,癥見“病心腹?jié)M,旦食則不能暮食”等。

出自《靈樞·壽夭剛?cè)帷返暮造俜?酒的用量最大,借助酒性熱而悍急,通行十二經(jīng)循行肌膚,故以酒配藥物外用,使?fàn)I衛(wèi)通,汗液出,則寒痹自愈。出自《靈樞·經(jīng)筋》的馬膏膏法,亦利用酒溫經(jīng)通絡(luò)之功。

顯然,《內(nèi)經(jīng)》酒的使用或制劑,從單純用酒,發(fā)展到酒與藥結(jié)合,從內(nèi)服用藥,演化到內(nèi)服與外治兼用,對疾病的治療手段日趨綜合化,《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代酒的運(yùn)用,對后世藥劑學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

7 結(jié)語

后世對《內(nèi)經(jīng)》十三方加減化裁,靈活運(yùn)用,其治療范圍不斷拓展。半夏秫米湯的運(yùn)用,清代吳鞠通對其作用機(jī)制的闡發(fā),秫米即高粱米的考證,可以薏苡仁替換秫米的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),以及后世醫(yī)家臨證斟酌半夏用量等,對半夏秫米湯療效的發(fā)揮具有重要意義。生鐵落飲的加味,以清代程鐘齡在《內(nèi)經(jīng)》生鐵落飲基礎(chǔ)上,取其名而加味創(chuàng)制的生鐵落飲影響深遠(yuǎn),使其功能與時(shí)俱進(jìn),療效卓著。《金匱要略》在《內(nèi)經(jīng)》澤瀉飲基礎(chǔ)上取其名,而減鹿銜草組成之澤瀉飲,成為后世澤瀉飲加味的常用基本方,其治療適應(yīng)證逐漸得以延伸。蘭草湯在運(yùn)用中得以拓展。烏賊骨藘?nèi)阃璧暮笫肋\(yùn)用,尤其是張錫純將主藥烏賊骨與茜草巧妙遣用于固沖湯、安沖湯、清帶湯等,具有示范效應(yīng),現(xiàn)代結(jié)合臨床闡述烏賊骨藘?nèi)阃柚p向調(diào)節(jié)機(jī)制,使其運(yùn)用推而廣之。十三方治療內(nèi)外兼?zhèn)?酒劑歷史久遠(yuǎn),亦頗具特色,深有啟迪?？梢?臨床疾病論治的需求,是十三方靈活化裁、治療范圍拓展之動(dòng)因,而中醫(yī)經(jīng)典的博大精深,乃十三方之生命根基。