王金平,童春梅

(安徽省廬江縣中醫(yī)院心內(nèi)科,安徽 合肥 231500)

慢性心力衰竭屬于各種原因引起的心血管終末期事件,主要為心臟結(jié)構(gòu)及心功能異常,導(dǎo)致心室舒張或收縮功能障礙,臨床以乏力、呼吸困難、體循環(huán)或肺循環(huán)障礙為主癥的一組綜合征[1]。慢性心力衰竭患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病,病程遷延且需要長期服藥,在生活質(zhì)量明顯下降的同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療相關(guān)成本的驟然增加,給患者本人及社會(huì)造成極為沉重的負(fù)擔(dān)。便秘作為老年心力衰竭患者的常見并發(fā)癥,對患者的危害極大。有研究[2]表明,用力排便時(shí)人體的心臟負(fù)荷是正常排便時(shí)的5倍,極易誘發(fā)心血管意外事件,甚至造成心源性猝死。因此,慢性心力衰竭患者保持大便通暢至關(guān)重要,在臨床診治時(shí),積極改善慢性心力衰竭患者的便秘癥狀對于患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。筆者采用穴位貼敷聯(lián)合穴位推揉的方法改善慢性心力衰竭患者便秘癥狀,現(xiàn)將臨床療效報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[3]診斷慢性心力衰竭。①夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)伴有明顯憋悶感;②頸靜脈怒張顯著;③肺部聽診體征陽性,可聞及肺底部啰音;④心影擴(kuò)大;⑤并發(fā)急性肺水腫;⑥第三心音奔馬律;⑦肝—頸靜脈反流征陽性。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)及2項(xiàng)以上者,或符合以上1項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)水腫、肝大、脾大、胸腔積液、心動(dòng)過速等癥狀即可確診。

1.1.2 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[4]診斷便秘。①排便時(shí)間間隔>3 d,或每周排便頻率少于3次;②大便干結(jié),排便費(fèi)力或不暢,且伴有或不伴有腹脹、腹痛等癥狀;③癥狀持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月[3]。符合以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡60～85歲;②符合慢性心力衰竭以及便秘診斷標(biāo)準(zhǔn);③心功能評級Ⅲ～Ⅳ級;④所有患者參與研究前均簽署知情同意書,自愿參加研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腸道良性梗阻或惡性腫瘤因素所致便秘;②有精神疾病病史;③依從性差,不能配合完成治療程序;④對于研究所用藥物、食物過敏或繼發(fā)其他不良反應(yīng)。

1.4 一般資料 將2020年1—12月安徽省廬江縣中醫(yī)院收治的慢性心力衰竭合并便秘的90例老年患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組45例。對照組男29例,女16例;平均年齡(76.20±4.92)歲;平均住院時(shí)間(12.73±1.71)d;心功能Ⅲ級34例,Ⅳ級11例。觀察組男30例,女15例;平均年齡(75.11±4.80)歲;平均住院時(shí)間(12.22±1.53)d;心功能Ⅲ級33例,Ⅳ級12例。兩組患者性別、年齡、住院時(shí)間、心功能分級比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予以慢性心力衰竭患者常規(guī)基礎(chǔ)用藥及護(hù)理。對患者飲食進(jìn)行調(diào)護(hù)并強(qiáng)化宣傳教育:囑其以清淡飲食為主,營養(yǎng)要均衡,多食粗糧、高膳食纖維以及低鹽低脂食物;戒煙酒;管控情緒;在病情穩(wěn)定情況下適量活動(dòng);每日觀察排便情況。

2.1.2 觀察組 在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷聯(lián)合穴位推揉。首先取大黃粉4 g、木香粉2 g、醫(yī)用液體石蠟油6 mL,將三者混合調(diào)勻,均分為3等份,并捏成團(tuán),再用單層醫(yī)用紗布分別包裹3個(gè)藥團(tuán),包緊后將一個(gè)藥團(tuán)放置于神闕穴上,然后用5 cm×5 cm醫(yī)用無紡布固定在穴位上。同法將另外2個(gè)藥團(tuán)貼于雙側(cè)天樞穴上。每日1次,每次6～8 h,7次為1個(gè)療程。同時(shí),施術(shù)者從患者食指橈側(cè)緣指跟端逆(清法)大腸經(jīng)走向推揉至商陽穴,停頓點(diǎn)揉商陽穴1 min,左右手分別重復(fù)上述動(dòng)作5～10 min。每日1次,時(shí)間定在早晨5—7時(shí),7次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 Wexner評分 按照文獻(xiàn)[5]方法對兩組患者的便秘情況進(jìn)行評估,評分項(xiàng)目包括排便次數(shù)、排便費(fèi)力感、排便時(shí)間、排便排盡感、腹痛等,總分0～30分,評分越高,表明患者便秘越嚴(yán)重。

2.2.2 便秘患者生存質(zhì)量量表(patient assessment of constipation-quality of life,PAC-QOL)評分 按照文獻(xiàn)[6]方法對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。PAC-QOL共計(jì)28項(xiàng),每項(xiàng)評分1～5分,總分140分,評分越高,表明便秘患者的生活質(zhì)量越低。

2.2.3 首次排便時(shí)間和平均排便間隔時(shí)間 在干預(yù)期間,觀察患者首次排便時(shí)間和平均排便間隔時(shí)間。

2.2.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]判定便秘的療效。有效:2 d以內(nèi)排便1次,大便質(zhì)軟,排便通暢,短期未復(fù)發(fā);緩解:3 d內(nèi)排便,大便質(zhì)尚軟,但排便欠通暢;無效:便秘癥狀未見顯著改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者干預(yù)前后Wexner、PAC-QOL評分,首次排便時(shí)間,平均排便間隔時(shí)間比較 與干預(yù)前比較,兩組患者干預(yù)后Wexner、PAC-QOL評分均顯著降低(P<0.05);觀察組患者Wexner、PAC-QOL評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05),首次排便時(shí)間和排便間隔時(shí)間較對照組顯著縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Wexner、PAC-QOL評分,首次排便時(shí)間,平均排便間隔時(shí)間比較

4 討論

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“心脹”“心痹”“心水”等范疇,其病位在心,涉及肺、肝、脾、腎等臟。心主血脈,肺主治節(jié),共同協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行[8]。其病機(jī)主要為心氣不足、心陽虧虛,心主血脈、肺主治節(jié)功能失常,氣血運(yùn)行不暢。心與小腸相表里,心臟失調(diào)可致小腸受盛、化物和泌別清濁功能失常,誘發(fā)或加重便秘。肺與大腸相表里,肺氣失司影響大腸傳化糟粕,糞便滯結(jié)于腸道,郁而化熱,使便秘癥狀更為嚴(yán)重[9]。脾之運(yùn)化、胃之通降、小腸之泌清別濁、大腸之傳化糟粕、肝臟之疏泄等功能減弱,均可使邪氣滯留于腸道,腑氣閉塞、溫潤失和,故慢性心力衰竭患者易發(fā)生便秘,類型主要為“虛寒秘”。有研究[10]表明,約40%的慢性心力衰竭患者合并便秘癥狀。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,便秘有虛實(shí)之分,冷秘、熱秘、氣秘為實(shí)秘,而氣、血、陰、陽不足則可引起虛秘。老年患者由于臟腑功能不足或罹患慢性基礎(chǔ)疾病,日常活動(dòng)及生活自理能力受限,胃腸道蠕動(dòng)減弱,導(dǎo)致排便困難。季紅莉等[11]指出,合理的飲食結(jié)構(gòu)和良好的生活方式對緩解老年患者便秘癥狀具有積極作用,便秘的常用干預(yù)措施包括攝入充足的飲水、富含膳食纖維的植物性食物,以及強(qiáng)化腹部按摩。但過度的素食結(jié)構(gòu)對便秘的緩解效應(yīng)有限,葷素合理搭配的緩解效果更顯著。有研究[12]表明,動(dòng)物性食物攝入量100～150 g與植物性食物攝入量150～250 g的配置較為合理。穴位貼敷可促進(jìn)腸蠕動(dòng),在短時(shí)間內(nèi)緩解便秘不適。本研究結(jié)果表明,將穴位貼敷與穴位推揉相結(jié)合能顯著緩解和改善患者便秘癥狀,便秘癥狀改善時(shí)間更短。神闕為任脈之要穴,有順腸健胃之功效,其上神經(jīng)血管分布廣泛且無脂肪組織覆蓋,敏感度高,藥物吸收率高。研究[13-14]顯示,針灸神闕穴可提升腸道內(nèi)有益菌群數(shù)量和多種細(xì)胞因子水平,從而能調(diào)理腸道功能,明顯減輕腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀,并促進(jìn)患者食欲恢復(fù)。醫(yī)用石蠟油具有潤滑作用。大黃性寒,歸脾、胃、大腸、心包經(jīng),具有瀉熱通腸、清熱瀉火、祛瘀功效;木香性溫,歸脾、胃、大腸、三焦經(jīng),具有行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯、健脾消食功效;木香配伍大黃,可增加大黃瀉下通便效果,減輕大黃的寒性。梁小利等[15]研究顯示,子午流注擇時(shí)穴位敷貼法能夠顯著改善老年功能性便秘癥狀。推揉商陽穴可調(diào)理胃腸蠕動(dòng)功能,逆經(jīng)絡(luò)走向推揉為中醫(yī)清法,清大腸經(jīng)可清利腸腑、調(diào)整大腸功能、潤腸排便。根據(jù)氣血流注盛衰理論,大腸經(jīng)氣血的最盛時(shí)段為卯時(shí)(早晨5—7時(shí)),此時(shí)段大腸經(jīng)當(dāng)令,陽氣漸盛,此時(shí)推揉大腸經(jīng),可增強(qiáng)大腸經(jīng)當(dāng)令主事功能,加速腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便[16]。雷麗芳等[17]研究顯示,子午流注穴位按摩和溫灸包療法能顯著改善和緩解老年便秘患者的癥狀。除商陽穴外,足三里亦具有促進(jìn)胃腸道活動(dòng)的效應(yīng),婦科手術(shù)后按揉足三里可緩解術(shù)后腹脹、便秘癥狀[18]。

綜上,穴位貼敷聯(lián)合穴位推揉可明顯改善慢性心力衰竭患者的便秘,促進(jìn)患者規(guī)律排便,避免因排便困難所致反射性腹壓增高而引起休克、心臟驟停的發(fā)生,同時(shí)避免口服用藥增加胃腸道負(fù)擔(dān),并降低藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率。本研究患者住院時(shí)間較短,缺乏對遠(yuǎn)期療效的隨訪觀察,在后續(xù)的研究中需要觀察便秘患者的遠(yuǎn)期療效。