陳 佳,黃丹青,萬 婷,黃輝霞,陳興華

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH),是發(fā)生于中老年男性,以前列腺增大,膀胱出口梗阻和下尿路癥狀為特征的一種疾病[1-2]。該病是引起中老年男性排尿障礙的常見病因,且隨著年齡增長,發(fā)病率也在增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示,BPH多發(fā)生在40歲以上男性[3],50歲以上發(fā)病率為50%～75%,70歲以上為80%[4]。研究表明,BPH患者常存在焦慮、抑郁情緒,夜尿增多常影響其睡眠質(zhì)量,患者生活質(zhì)量評分顯著下降。同時,夜尿增多也是老年人跌倒的一個重要危險因素[5-6]。目前,西醫(yī)主要以西藥治療及手術(shù)治療為主,但目前所用藥物均存在一定的缺陷,如坦索羅辛導(dǎo)致逆向射精,非那雄胺導(dǎo)致乳腺增生,西地那非引起視覺障礙[7]。近年來,中醫(yī)治療BPH取得較好療效,指南[2]推薦對輕度患者可采用針灸治療或中藥辨證治療,對中重度患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

嶺南靳三針學(xué)術(shù)流派擅長運(yùn)用中醫(yī)外治法治療BPH,在靳三針療法的基礎(chǔ)上,不斷創(chuàng)新,采用多種外治法綜合治療方案,臨床療效顯著。

1 活用靳三針療法

靳三針為全國名老中醫(yī)靳瑞教授所創(chuàng),是全國針灸十大流派之一。“三針”由3個或3組穴位組成?！叭槨毖ńM主治范圍較廣,可適用于神經(jīng)、消化、泌尿、生殖等多個系統(tǒng)疾病,形成定式,多組穴位相互為用,力專效宏。

針對BPH,應(yīng)充分發(fā)揮靳三針的優(yōu)勢,結(jié)合中醫(yī)特色外治療法,靈活運(yùn)用“三針”組方的精妙之處。

2 BPH中醫(yī)病因病機(jī)及治法

BPH屬中醫(yī)“精癃”范疇,以尿頻、夜尿次數(shù)增多、排尿困難為主癥。人體小便的產(chǎn)生,與肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化水濕、肝疏泄氣機(jī)及腎與膀胱的氣化功能密切相關(guān)。精癃多見于中老年男性?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“男子五八腎氣衰”“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”。本病的病理基礎(chǔ)乃是年老腎氣虛衰,氣化不利,膀胱開闔失司,水液代謝失常,致小便不利。而陽虛陰無以化,痰濕聚集,甚或郁而化熱,濕熱下注,致氣機(jī)不暢,血行受阻,瘀血生成,為本病重要病機(jī)。再者,從經(jīng)絡(luò)循行角度,足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器,抵小腹,若肝氣郁結(jié),疏泄失常,易致氣血瘀滯而生本病。中老年BPH患者,腎氣虛衰為本,痰濕、濕熱、血瘀、氣郁為標(biāo)。臨床辨證應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)及舌脈,遵循“治病求本、補(bǔ)虛瀉實”的針灸治療原則,重在補(bǔ)腎,兼以清熱健脾利濕、行氣活血化瘀。

3 靳三針治療BPH組方思路

3.1 “三針”為主,治神調(diào)神,溫腎壯陽 重視治神調(diào)神,是靳三針療法的一大特色。針刺獲效的關(guān)鍵在于治神?！鹅`樞·本神》之“凡刺之法,必先本于神”,《素問·保命全形論》之“凡刺之真,必先治神”,均強(qiáng)調(diào)治神的重要性。靳三針常用的調(diào)神穴組有四神針、定神針、智三針等,多用于神志相關(guān)疾病。而針對與情志相關(guān)的BPH患者,應(yīng)微調(diào)其神,僅取百會、神庭、印堂三穴。其中百會為諸陽之會,神庭居顏面上部,為神識所在,印堂位于前額兩眉間,三穴均為督脈穴,有安神定志之效,為臨床常用的調(diào)神穴組。

“尿三針”為靳瑞治療泌尿相關(guān)疾病的經(jīng)驗穴組,臨床療效顯著[8]。其中關(guān)元穴為人身陰陽元氣出入之機(jī)關(guān),具有溫腎壯陽、培補(bǔ)元氣之功,且關(guān)元為小腸之募穴,中極為膀胱之募穴,位于下腹部,居膀胱之上,既為局部取穴,又為臟腑歸經(jīng)取穴,起通陽利水、分清泌濁之效。此外,足三陰經(jīng)參與水液代謝調(diào)節(jié),故選其交會穴三陰交。三穴協(xié)同,取穴精簡,具有調(diào)控尿液生成排泄之功效。

“陰三針”(關(guān)元、歸來、三陰交)與“陽三針”(氣海、關(guān)元、腎俞),是靳瑞專為男科、婦科疾病所設(shè),常配對使用,取穴上重取任脈穴。任脈“起于胞中”。張介賓在《類經(jīng)》中提出:“胞, 子宮也, 在男子則為精室, 在女子則為血室”,認(rèn)為男女皆有胞宮,在女子為女子胞,在男子為男子胞[9]?，F(xiàn)代學(xué)者結(jié)合前列腺的解剖、生理病理及發(fā)病規(guī)律,提出男子胞為前列腺,認(rèn)為BPH的發(fā)病與任脈密切相關(guān)[10-11]。陰三針與尿三針在取穴上,僅有一穴之差,但取穴思路不同。尿三針以局部取穴和臟腑募穴為主,意在調(diào)控尿液生成及排泄。而陰三針旨在治療一切陰性疾病,既往多用于治療婦科疾患。其中關(guān)元位于任脈,三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,與任脈相交,有調(diào)節(jié)任脈氣血之功,切合選用任脈治療男子胞之義。歸來屬足陽明胃經(jīng),陽明多氣多血,有補(bǔ)益之效。本穴名曰歸來,為使不歸之氣、移位之丸返回本位。歸來穴用于治療 BPH,以補(bǔ)虛壯陽。且針刺該穴得氣可使其針感傳至小腹,乃至外生殖器。故可用陰三針治療BPH。此外,陰三針與陽三針相配,能從陰引陽、調(diào)和陰陽。其中氣海、關(guān)元為任脈腧穴,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載有“氣海者,是男子生氣之海也”,關(guān)元則為人體陰陽元氣出入之機(jī)關(guān),兩穴合用,既合以任脈治療BPH之義,又取其培補(bǔ)元氣之功。腎俞為陽經(jīng)腧穴,內(nèi)應(yīng)腎臟,為腎氣輸注之所,具有補(bǔ)益腎氣、振奮陽氣之效,切合本病腎虛病機(jī),尤適合中老年體虛患者。

故本病主穴為調(diào)神針(百會、神庭、印堂)、尿三針(關(guān)元、中極、三陰交)、陰三針(關(guān)元、歸來、三陰交)、陽三針(氣海、關(guān)元、腎俞)。4組穴位共奏治神調(diào)神、溫腎壯陽、通陽利水之功。

3.2 辨證配穴,標(biāo)本兼治 配穴上,本病以痰濕、濕熱、血瘀、氣郁為標(biāo)。除補(bǔ)腎溫陽外,需根據(jù)患者臨床辨證,或健脾利濕,或行氣活血,或加以清熱。中脘、天樞、足三里,此三穴為健脾利濕常用組穴,中脘為胃經(jīng)募穴,具有健脾和胃之功;足三里為胃經(jīng)合穴、下合穴,可燥化脾濕、補(bǔ)中益氣;天樞為胃經(jīng)穴,當(dāng)臍旁,為人身上下、陰陽之樞機(jī),能理氣健脾,兼有利濕之效。若患者兼有熱象,加陰陵泉以清熱利濕。因BPH患者多有尿頻、尿急、夜尿多等癥,患者的生活質(zhì)量與睡眠均受影響,常有不同程度的情志抑郁,故四關(guān)穴(合谷、太沖)為BPH患者的常用配穴,能疏肝解郁、調(diào)暢情志。針對氣滯血瘀患者,選用四關(guān)穴行氣活血化瘀。其中合谷調(diào)氣中之血, 太沖理血中之氣。此外,氣滯甚者加用外關(guān)穴,此為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴,三焦為“決瀆之官,水道出焉”,水液在人體內(nèi)循環(huán)周流,皆以三焦為道路。針刺外關(guān)穴可調(diào)暢三焦氣機(jī),起通調(diào)水道之效。故本病配穴為天樞、中脘、足三里、陰陵泉、合谷、太沖、外關(guān),根據(jù)患者臨床辨證選用。

3.3 針刺操作 囑患者仰臥位,用75%乙醇常規(guī)無菌操作,調(diào)神針位于頭面部,采用平刺或斜刺;尿三針、陰三針、陽三針位于腹部及下肢,采用直刺。穴組間有重復(fù)的穴位,如關(guān)元、三陰交僅針刺1次?？紤]BPH患者多為中老年人,為取得患者舒適度及達(dá)到治療效果,多采用仰臥位,背部腎俞穴臨證不予針刺,采用雷火灸、穴位注射等外治法替代。配穴均位于四肢及腹部,直刺進(jìn)針,進(jìn)針深度根據(jù)患者體型胖瘦而定。

靳三針強(qiáng)調(diào)緩慢進(jìn)針,即保證穴位的精準(zhǔn),又在進(jìn)針時囑患者配合醫(yī)者集中意念于針下,專心體會針下的感覺。針刺得氣后行導(dǎo)氣同精法,此為靳三針補(bǔ)瀉手法之一,《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為導(dǎo)氣法,“徐入徐出,謂之導(dǎo)氣,補(bǔ)瀉無形,謂之同精”。即在得氣后,緩慢進(jìn)針,三進(jìn)三退,使氣至病所,以調(diào)和氣血、疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)。后繼續(xù)留針以充實經(jīng)脈氣血,可根據(jù)患者身體的虛實適當(dāng)掌握留針時間長短,對于虛證患者,需“靜以久留”。

4 活用“三針”外治法

本病以本虛為主,病情易反復(fù),且患者普遍年紀(jì)較大,病程較長,單用針刺療法往往見效較慢,可活用靳三針取穴思路,在毫針刺法的基礎(chǔ)上,加用其他外治療法,如灸法、穴位注射。在取穴上,可選用陰陽三針,該穴組為靳三針治療BPH的主穴,取其重用任脈以治BPH之義,且兩穴組配伍,能調(diào)和陰陽。蓋老年患者體內(nèi)真陰真陽衰減,使體內(nèi)陰陽處于動態(tài)不平衡狀態(tài),真陽不足,固澀溫煦功能受損,氣化不利,易致尿頻、尿急等癥;真陰不足,耗傷陰液,易致下焦虛熱,出現(xiàn)尿急、血尿、排尿不暢等[12]。

《靈樞·官能》云:“針?biāo)粸?灸之所宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》:“凡藥之不及,針之不到,必須灸之。”雷火灸療法,是在古代雷火神針的基礎(chǔ)上,改實按灸為懸灸,并改良其灸條配方,創(chuàng)新發(fā)展而成。既往研究[13-14]表明,雷火灸能改善BPH患者臨床癥狀。取陰三針、陽三針交替施灸,起補(bǔ)腎溫陽、調(diào)和陰陽的作用。操作時,患者取仰臥位或俯臥位,采取懸灸方式,點燃雷火灸,距離皮膚2～3 cm,用灸盒固定,上方覆蓋棉毛巾以減少煙霧擴(kuò)散并保溫,施灸30 min,灸至皮膚溫?zé)?微汗出,防止皮膚燙傷。

在鞏固療效階段,可采用一些簡便的治療方法,達(dá)到鞏固療效又不影響患者生活工作的目的。穴位注射療法為臨證常用的鞏固治療方案,是指根據(jù)辨證論治,使用相對應(yīng)的藥物注射至穴位中,以防治疾病的一種方法。該法利用藥物及其刺激穴位的作用,能大幅度提升總體療效[15]。針對BPH患者,常用人胎盤組織注射液,人胎盤又名紫河車,中醫(yī)認(rèn)為其具有補(bǔ)腎填精之效。取陰三針之歸來穴、陽三針之腎俞穴交替注射人胎盤組織注射液,以達(dá)補(bǔ)腎填精、陰陽同調(diào)的目的。操作時,取人胎盤組織注射液2 mL,用2.5 mL一次性注射器抽吸藥液,皮下直刺1 cm,回抽無血后注射藥液,每個穴位皮下注射1 mL,拔針后按壓至無血液、無藥液流出為止。

5 驗案舉隅

羅某,男,87歲,2021年4月21日就診。主訴:尿頻、尿急、小便隱血7個月余?，F(xiàn)病史:7個月前突發(fā)無痛性肉眼血尿,顏色鮮紅,夾有血塊,至外院泌尿外科住院治療,診斷為重度前列腺增生。國際前列腺評分表(international prostate symptom score,IPSS)評分23分?；颊呔芙^手術(shù),予口服非那雄胺片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊和中藥湯劑保守治療。出院后患者癥狀反復(fù),多次復(fù)查尿常規(guī)提示尿隱血(+～),尿紅細(xì)胞6～19/μL?？滔掳Y狀:持續(xù)鏡下血尿7個月余,偶有肉眼血尿,夜尿3～4次,自覺尿頻、尿急、尿不盡感,腰背酸痛,畏寒,自覺疲倦乏力,納可,睡眠一般,大便偏爛。舌淡紅,苔白滑,脈沉細(xì)。既往史:2003年診斷為前列腺增生。2006年行前列腺部分切除手術(shù)。輔助檢查:2020年10月泌尿系彩色超聲提示前列腺增生伴鈣化、前列腺增生結(jié)節(jié)、雙腎囊腫聲像、膀胱內(nèi)壁粗糙見沉積物。CT提示:①前列腺重度增生、鈣化,右后側(cè)凸起;②慢性膀胱炎并前臂小憩室形成;③雙側(cè)精囊鈣化;④雙腎多發(fā)小囊腫?？偳傲邢偬禺愋钥乖?total prostate specific antigen,TPSA)8.28 ng/mL, 游離前列腺特異性抗原(free prostate specific antigen,FPSA)1.67 ng/mL,FPSA/TPSA 0.20,紅細(xì)胞位相無異型紅細(xì)胞,尿白蛋白無異常,尿微量白蛋白/尿肌酐為34.93。西醫(yī)診斷:重度前列腺增生。中醫(yī)診斷:精癃(脾腎陽虛證)。治則:溫陽補(bǔ)腎,健脾益氣。

①針刺。主穴取調(diào)神針、尿三針、陰三針、陽三針;配穴取天樞、中脘、足三里、合谷、太沖、外關(guān)。針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min。②灸法。取陰三針、陽三針交替,用雷火灸進(jìn)行灸療。采取懸灸方式,施灸30 min,灸至皮膚溫?zé)?微汗出,防止皮膚燙傷。③穴位注射。取陰三針之歸來穴、陽三針之腎俞穴交替,注射人胎盤組織注射液2 mL,每個穴位皮下注射1 mL,拔針后按壓至無血液、無藥液流出為止。每周2次,4周為1個療程,共治療2個療程。治療1周后患者下尿路癥狀改善明顯,無肉眼血尿,尿隱血(+)。治療1個療程后尿隱血(-),夜尿2～3次?；颊咔榫w焦慮,要求每周復(fù)查尿常規(guī),治療2個療程后患者多次查尿隱血(-),無尿頻、尿急等不適,夜尿1～2次,無腰背酸痛,自覺疲倦感減輕,睡眠可,大便調(diào),IPSS評分6分。考慮患者年齡較大,既往癥狀反復(fù),予鞏固治療2個療程。隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

按 本例患者為重度BPH,即IPSS評分>20分,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往以中醫(yī)藥為主導(dǎo)治療BPH的研究,主要針對癥狀處于輕度(IPSS評分≤7分)和中度(8分≤IPSS評分≤19分),且生活質(zhì)量尚未受到明顯影響者。有學(xué)者指出,經(jīng)5α-還原酶抑制劑(如非那雄胺)治療無效的反復(fù)血尿,且IPSS評分為重度者,建議患者行手術(shù)治療[16]。但該患者已于2006年行前列腺部分切除術(shù),考慮患者年老體弱,基礎(chǔ)疾病多,不能耐受再次手術(shù),于外院服用西藥及中藥湯劑治療癥狀無改善,故尋求中醫(yī)外治療法。本例患者辨證為脾腎陽虛證,因患者年老體弱,脾腎虛衰,脾虛無法固攝血液,故出現(xiàn)尿血、倦怠乏力。腎虛膀胱氣化不利,則出現(xiàn)尿頻、夜尿多、腰背酸痛,舌淡紅、苔白滑、脈沉細(xì)皆為其佐證。患者出現(xiàn)尿頻、尿急、小便隱血至今7個月余,病程較長,且存在焦慮、抑郁情緒,故治療應(yīng)在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上,佐以疏肝解郁安神。調(diào)神針調(diào)神定志,尿三針通陽利水,再用陰陽三針補(bǔ)腎溫陽,開四關(guān)疏肝理氣,外關(guān)舒暢氣機(jī),通調(diào)水道,中脘、天樞、足三里,三穴合奏健脾益氣、固攝血液之效。陰、陽三針交替施灸,起到溫陽補(bǔ)腎、調(diào)和陰陽之效。人胎盤組織液穴位注射,能發(fā)揮穴位與藥物雙重作用,以達(dá)補(bǔ)腎填精的目的,鞏固療效。

6 小結(jié)

運(yùn)用靳三針治療BPH需重視調(diào)神,靈活選用“三針”組穴主穴,辨證選用配穴,對病程較長、年老體弱者,不應(yīng)局限于針刺療法,可擴(kuò)大“三針”適用范圍,使用雷火灸、穴位注射等外治法以提高療效。