洪政茹，朱亮亮，常裕紳，匡建軍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；3.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006）

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是以腰痛及下肢放射痛等癥狀為特征的病癥[1]。有研究[2]顯示，每年LDH的發(fā)病率為5.40%～15.21%，占腰腿痛疾病的62.36%以上。LDH是引起腰腿痛最常見的病因，嚴(yán)重者可影響患者的生活質(zhì)量，對家庭及社會危害性較大。有統(tǒng)計表明，11%~12%發(fā)病人群因LDH致殘或癱瘓[3]。非手術(shù)治療常為LDH患者首選的治療方式，其中西醫(yī)常采用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療，能在一定程度上減輕腰部急性疼痛[4]。塞來昔布作為治療LDH的臨床一線用藥[5]，可有效減少炎性物質(zhì)分泌，應(yīng)用廣泛，但長期服用此類藥物存在損傷胃腸道黏膜及肝腎功能的風(fēng)險。而中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療能顯著提高臨床療效，縮短患者病程，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。本課題組前期通過在正清風(fēng)痛寧口服基礎(chǔ)上聯(lián)合定向透藥治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎，總有效率達(dá)91.42%[6]，匡建軍教授在臨床工作中將正清風(fēng)痛寧注射液在腰部進(jìn)行中醫(yī)定向透藥，臨床療效頗佳。鑒于此，本研究旨在分析正清風(fēng)痛寧中醫(yī)定向透藥聯(lián)合塞來昔布治療LDH患者的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會脊柱源性疼痛學(xué)組2020年推薦的《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[7]中關(guān)于腰椎間盤突出癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿接受本研究治療方案；年齡40~70歲；初診時3分≤疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≤8分；現(xiàn)病史中1周內(nèi)未接受對LDH有治療作用的其他療法，未服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物；CT/MRI提示腰椎間盤突出≤3 mm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往已行腰部手術(shù)；同時患有腰椎滑脫或腰椎椎管狹窄；合并重度心腦血管疾病、肝腎功能及造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷、精神疾病等；伴腫瘤、結(jié)核或嚴(yán)重感染性疾病；妊娠期、哺乳期婦女及準(zhǔn)備妊娠者；易過敏體質(zhì)及對試驗用藥已知成分過敏者；近3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗。

1.4 研究對象 選取2021年8月至2022年6月就診于湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院的72例LDH患者，編號后按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、試驗組，每組36例。本研究符合人臨床研究的相關(guān)倫理要求，經(jīng)湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（倫審[2021]58號），所有患者均簽署知情同意書。

1.5 治療方法 兩組均指導(dǎo)臥硬板床、避免負(fù)重等健康宣教，并于治療21 d后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.5.1 對照組 予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批號：201816MG），口服，100 mg/次，1次/d。

1.5.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上加用正清風(fēng)痛寧注射液（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批號：2110405，2107411）進(jìn)行定向透藥。定向透藥方法：采用中醫(yī)定向透藥治療儀（南京鼎世醫(yī)療器械有限公司）透皮給藥，將紗布固定于電極板上，將正清風(fēng)痛寧注射液2 mL涂勻紗布，后將電極板放置于患者患處進(jìn)行透藥，強(qiáng)度調(diào)為7級，溫度設(shè)置為40 ℃，1次/d，20 min/次。治療時間為21 d[8]。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS評分[9]用0~10共11個數(shù)字表示疼痛程度，數(shù)值越小代表疼痛越輕（10指最痛，0指無痛）。患者根據(jù)自身疼痛程度在標(biāo)有0~10游標(biāo)卡尺上指出可代表疼痛程度的數(shù)值位置[10]，讀出其評分并記錄。

1.6.2 Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[11]評分 采用ODI評分對兩組患者治療前及治療21 d后的相關(guān)臨床癥狀、體征進(jìn)行評分。ODI評分由疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、社會生活等10個方面的問題組成，每個問題由無到重分別標(biāo)記為0~5分，實際總分為50分，在統(tǒng)計過程中，均按照“標(biāo)準(zhǔn)分=實際得分/50×100”轉(zhuǎn)化為百分制，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.3 炎癥因子水平 患者治療前及治療21 d后，空腹抽取5 mL靜脈血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測治療前后患者血清中白細(xì)胞介素-1β（interleukin IL，IL-1β）、IL-6及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）的變化。實驗過程嚴(yán)格按照說明書操作。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定。痊愈：患者癥狀完全消失，體格檢查均為陰性，可正?；顒蛹肮ぷ?；顯效：患者癥狀消失，無活動受限，活動勞累后稍感疼痛或不適；有效：患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛較前減輕，仍有輕度行動受限；無效：患者癥狀無明顯改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并分析。計數(shù)資料采用例和率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料滿足正態(tài)分布采用（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，資料滿足方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 對照組總有效率為75.00%（27/36），低于試驗組的94.44%（34/36），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表2）

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組患者VAS評分、ODI評分比較 治療前兩組患者VAS評分、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者VAS評分、ODI評分均明顯低于治療前（P<0.05），且試驗組患者VAS評分、ODI評分均低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、ODI 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、ODI 評分比較（±s，分）

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2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前兩組患者血清中炎癥因子（IL-1β、IL-6、TNF-α）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯低于治療前（P<0.05），且試驗組患者血清中IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 （±s，pg/mL）

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 （±s，pg/mL）

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3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，發(fā)病率極高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬于“痹證”范疇。痹證多由風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，阻滯經(jīng)氣運(yùn)行，不通則痛；病程日久則氣滯血瘀，不榮則痛。中醫(yī)治療LDH主要包括電針、火罐、艾灸、中醫(yī)定向透藥、推拿、牽引等。中醫(yī)定向透藥作為近年來興起的治療腰椎間盤突出癥的中醫(yī)特色療法之一，是通過儀器電致孔透皮給藥，即在皮膚上給予適當(dāng)?shù)亩虝盒愿唠妷弘妶?，使類脂分子在皮膚角質(zhì)層的順序重新排列，構(gòu)建出可逆轉(zhuǎn)的、臨時的新通道，使大分子類藥物能夠直接透過皮膚而被毛細(xì)血管吸收的一種方法[12]。林靜等[13]通過Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)定向透藥能提升LDH患者日常生活能力。青風(fēng)藤作為治療風(fēng)濕痹證的傳統(tǒng)中藥，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的功效。正清風(fēng)痛寧注射液是由從中藥青風(fēng)藤中提取的活性成分而制成，其主要成分為鹽酸青藤堿，具有抗炎、免疫抑制、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等廣泛的藥理作用[14]。付美艷等[15]發(fā)現(xiàn)青藤堿可以抑制IL-1β誘導(dǎo)的椎間盤退變大鼠體內(nèi)的NF-κB通路，從而達(dá)到減輕椎間盤終板軟骨細(xì)胞炎癥的目的。而將正清風(fēng)痛寧注射液與中醫(yī)定向透藥相結(jié)合，作用于患者腰部，可直接通過皮膚吸收，簡便易行，直達(dá)病所，可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。針對腰痛人群隨機(jī)試驗的系統(tǒng)評價16-17]結(jié)果顯示，NSAIDs作為一線用藥，能夠抑制前列腺素和血栓素的合成，可有效減輕疼痛和改善功能。但目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)其最佳給藥策略，可先使用1~2周常規(guī)固定劑量后進(jìn)行調(diào)整，研究[18]發(fā)現(xiàn)，單純使用塞來昔布膠囊的患者停藥后復(fù)發(fā)率高。如果NSAIDs能有效控制癥狀，可以最低有效劑量和頻率并根據(jù)患者耐受情況“按需”用藥[19]。本研究采用的塞來昔布為非甾體抗炎藥中胃腸道耐受較好、安全性較高、療效顯著的一類藥物。本研究顯示，試驗組總有效率高于對照組（P<0.05），提示正清風(fēng)痛寧注射液定向透藥可以提高臨床療效；試驗組治療后患者VAS評分、ODI評分低于對照組（P<0.05），提示該療法可明顯緩解LDH患者腰部疼痛，改善臨床癥狀，提高患者的日常生活能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，由TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥細(xì)胞因子主導(dǎo)參與的炎癥反應(yīng)與LDH的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，有研究[20-21]表明，突出的腰椎間盤組織中TNF-α與IL-1β、IL-6免疫組化研究呈陽性表達(dá)，而正常椎間盤呈陰性表達(dá)。其中，IL-1β是一種促炎能力較強(qiáng)的致痛介質(zhì)，其通過促進(jìn)蛋白多糖降解，誘導(dǎo)纖維環(huán)細(xì)胞凋亡，是引起椎間盤退變最重要的炎癥因子之一[22-23]；IL-6是常見的白細(xì)胞介導(dǎo)因子之一，可充當(dāng)炎癥反應(yīng)的遞質(zhì)并誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[24]；TNF-α多由巨噬細(xì)胞釋放，可加速椎間盤退變，與椎間盤突出嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[25]。有研究[26]發(fā)現(xiàn)，IL-1β和TNF-α可以共同引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，增加局部血管通透性，從而增加IL-1β、TNF-α在外周血中的含量。因此，選用外周血清中炎癥指標(biāo)可間接反映腰椎間盤突出癥的病情變化。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者血清中TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于對照組（P<0.05），提示該療法可減輕LDH患者血清中炎癥因子的水平。

綜上所述，正清風(fēng)痛寧注射液定向透藥聯(lián)合塞來昔布可改善LDH患者VAS評分、ODI評分，降低血清炎癥因子水平，改善患者腰痛的癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。