劉舒怡，張鳳武，王立平

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021）

口腔潰瘍，中醫(yī)稱之為“口瘡”，多由于飲食不調(diào)、感受外邪或情志不暢等因素引起?？谇粷兒冒l(fā)于口唇內(nèi)側(cè)、舌尖、舌中、舌體兩邊等位置，這些部位的黏膜角質(zhì)化往往較差且易發(fā)病變[1]。西醫(yī)多認為該病是免疫、遺傳及感染等因素的多重作用下，引發(fā)的口腔黏膜破潰，在治療時采用局部外用藥，可緩解患者疼痛，但藥物大都含有激素類及麻醉類成分，易產(chǎn)生毒副反應(yīng)，臨床運用也受到一定的制約[2]。中醫(yī)立足于整體，辨證運用中醫(yī)藥，不僅能有效治療口腔潰瘍、減少復(fù)發(fā)率，還可祛邪扶正，調(diào)理全身氣機。

張鳳武教授，博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)傳承工作室專家，全國第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。寧夏回族自治區(qū)人民政府授予其“自治區(qū)名中醫(yī)”稱號。張鳳武教授認為陰火論雖是針對內(nèi)傷發(fā)熱病而設(shè)，但是其適用范圍絕不僅限于此，凡有著共同的病機脾胃虛弱，陽氣浮動，氣火失調(diào)，皆可治之，而口腔潰瘍便是如此。筆者有幸?guī)煆膹堷P武教授，深受教誨，現(xiàn)將其基于“陰火論”論治口腔潰瘍經(jīng)驗梳理和總結(jié)如下，以期為本病的治療提供借鑒。

1 口腔潰瘍與“火”的關(guān)系

《素問·至真要大論篇》[3]云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，認為凡是引起紅腫熱痛的病癥，皆歸于心的病變，但口瘡的發(fā)生，不僅在于心，其與脾腎也有著緊密的關(guān)系[4]?；鹦笆强谇粷儼l(fā)生發(fā)展中的重要致病因素。一是火乃陽邪，易傷津耗氣，動血生風(fēng)，而致腫瘍[5]；二是脾胃虛弱，中陽虛衰，陽氣浮動，虛火上浮，蒸蒸作熱，氣火失衡。脾胃愈虛，火邪愈旺。本病發(fā)作時，疼痛劇烈，局部明顯燒灼感，進而影響食欲、語言交流等，對患者生活造成了極大不便，還可伴見發(fā)熱、頭痛、頭昏、煩躁、乏力等全身表現(xiàn)。這些均與火邪密切相關(guān),故臨床治火貫穿于口腔潰瘍的始終。

《脾胃論·脾胃勝衰論》[6]言：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面”。飲食不節(jié)，則胃病，脾無所稟而后病[7]，虛火上乘土位，故而治療口腔潰瘍時應(yīng)當(dāng)審證求因，以降火為中心，或火郁發(fā)之，或甘溫除熱，或滋陰養(yǎng)血。大部分醫(yī)者在治療陰火證患者時，喜用寒涼類藥物，易出現(xiàn)腹瀉腹痛之癥[8]。李東垣告誡醫(yī)者用藥時大忌苦寒之品損其脾胃，故選用黃芩、黃連等藥時，應(yīng)酌情而選擇用量，萬不可有損脾胃。張鳳武教授在治療時常加用寒涼藥，且療效顯著。

2 “陰火論”的認識

李東垣在研究陰陽學(xué)說的基礎(chǔ)上，細讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，與臨床結(jié)合，針對內(nèi)傷和外感發(fā)熱的差異，從而提出“陰火論”[9]。陰火是情志、飲食、勞累等多種因素所引起的脾胃虛衰，氣血不足，陰陽不調(diào)，陽氣浮動，氣火失衡的一種有致病性“壯火”。其臨床以脾胃氣虛和火熱亢盛兩大證候特點為主。脾胃氣虛以脾胃吸收功能障礙和形體不足為主要表現(xiàn)，如發(fā)熱，氣短，肢體困重，乏力，精神倦怠等；火熱亢盛則以熱象為主，如高熱，頭痛，口干、口渴，大便干，小便短赤，脈洪大等?？趯倨ⅲ鄬傩?，心火脾土，心火積熱，傳至脾土，兩者不得發(fā)散，導(dǎo)致口舌生瘡?？谇粷兊陌l(fā)生發(fā)展過程中始終以脾胃虛弱、陽氣浮動為主要特點,故治療應(yīng)以宣達肌表，健脾益氣，滋陰養(yǎng)血為主。李東垣“陰火”思想，治療要點在于健脾益氣[10]?？谇粷兊谋憩F(xiàn)雖為火邪，然往往由于火邪發(fā)生之因不同、陽氣郁結(jié)程度有別、兼夾癥狀之異而使得治療方法多樣。基于“陰火論”思想，火郁發(fā)之升陽氣、甘溫除熱守土位、滋陰養(yǎng)血降相火等方法能使脾胃得以正常運行，陽氣得以宣通布散。張鳳武教授將“陰火論”運用于口腔潰瘍的治療，現(xiàn)將其總結(jié)如下，以供臨床治療本病時作為參考。

3 運用“陰火論”治療口腔潰瘍的思路

3.1 火郁發(fā)之升陽氣 火郁發(fā)之，即火熱之邪郁結(jié)于里，應(yīng)發(fā)而越出，以恢復(fù)本然之性。陽氣乃一身之正氣，循環(huán)周身，溫養(yǎng)五臟六腑及四肢，為立命之根。若氣機不暢，則郁而化火，此為氣有余便是火[11]。張景岳喻此現(xiàn)象為“開其窗、揭其被，皆謂之發(fā)”。多為脾胃郁熱證，治療要點在于宣暢氣機，令所郁之火發(fā)表透達，陽氣得以布散，此謂火郁發(fā)之升陽氣。其臨床多表現(xiàn)為口腔兩頰黏膜、唇內(nèi)側(cè)、舌尖、舌中、舌體等處見許多小潰瘍點，瘡面色白，周邊呈紅色，疼痛難忍，常伴見口干口苦，性情急躁，二便不調(diào)，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)等。張鳳武教授臨證時常選用金銀花、連翹、升麻、石膏等藥物。其認為辛散、質(zhì)清與苦寒藥物相配，可宣發(fā)肌表，通利二便，調(diào)和氣血，發(fā)揮內(nèi)清外散作用，給郁熱之邪以出路，由里達表，祛邪外出。故常以金銀花、連翹配伍石膏，金銀花、連翹乃輕清芳香之品，石膏為苦寒質(zhì)重之物。輕重相宜，一上一下，使火熱之邪發(fā)之?！盁嵴吆彪m為經(jīng)典治則，但值得注意的是火郁”大都非純熱證，常兼有氣機不暢、陰液不足等病機。熱證雖應(yīng)清熱，須把握清熱之度，使寒涼而勿重，如若一見火熱，便予寒涼之品，唯恐伏其邪，制陽氣，阻氣機，致使邪無出路，反而熱邪愈盛，病情愈重。

3.2 甘溫除熱守土位《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提及甘溫除熱：“勞者溫之，損者益之”。蓋溫能除大熱，主要運用性溫味甘的中藥來治療氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱[12]。發(fā)熱的原因繁雜眾多，一般情況下，多采用具有清熱功效的藥物來治療。氣虛發(fā)熱，常投以甘溫之品以補益為主，不可妄用苦寒之品，以免耗損人體陽氣。氣虛發(fā)熱乃由脾氣不足，陰火內(nèi)生所致[13]。脾主運化，中焦脾胃位居于土位，采用補益中氣的方法使熱自除，即所謂甘溫除熱守土位。其臨床表現(xiàn)多為口腔雙側(cè)頰黏膜等處見許多小潰瘍點，瘡面色淡，周圍顯紅色，反復(fù)發(fā)作，或愈合復(fù)發(fā)，經(jīng)久不愈，神疲懶言，乏力倦怠，食納一般，舌暗、苔薄白，舌邊有齒印，脈細弱等。張鳳武教授多選用補中益氣湯加減，常配伍寒涼藥物，如滑石、白茅根等?；院兜?，質(zhì)重而滑，寒可清熱，淡能滲濕，重使下降，滑可利竅，具有滲濕清熱、收濕斂瘡之效；白茅根清熱涼血，尤擅治血證，對于口腔黏膜發(fā)生潰瘍、有出血點等情況同樣適用。甘溫之味配伍寒涼之品，相得益彰，益脾而不燥。

3.3 滋陰養(yǎng)血降相火 《難經(jīng)·七十五難》最早記載“瀉南補北”之法[14]。心為火，而腎為水，瀉南即是瀉心火，補北則是補腎水。心火亢盛，煎灼腎水，使水愈虛，腎水不足，不能上濟于心，使火愈盛，造成相火上浮之象。土者乃水火之中氣，水盛則濕生，火郁則熱[15]。故而口唇之病，燥熱者居多，濕寒者為少，咎其因在陽明，而血為陰精，不宜動之，火盛則迫血妄行。多為陰虛火旺證。滋陰，使得腎水充足，上濟于心，清燥熱；養(yǎng)血，使得氣血皆調(diào)，運行周身，守脾氣，二者使相火自降。其臨床表現(xiàn)多為口腔雙側(cè)頰黏膜腭等處見許多小潰瘍點，瘡面色白，周邊呈紅色，腰膝酸軟，煩躁，手足心熱，舌暗苔薄白，脈細弦，重按無力等。張鳳武教授多選用知柏地黃丸加減，常配伍玄參、醋鱉甲等藥物。玄參歸肺、腎經(jīng)，具有清熱涼血、瀉火滋陰之功。吳鞠通稱其為“壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，能治液干”[16]。醋鱉甲，味咸性寒，具有滋陰潛陽、清虛熱之功。兩藥共用，滋陰降火，使上焦燥熱而潤，使下焦?jié)窈?/p>

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者，女，42歲，2022年1月15日初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)出現(xiàn)2年，加重3 d?；颊咴V其食辛辣之物后發(fā)生潰瘍，可見2～3個潰瘍點，發(fā)作時，潰瘍部位疼痛難耐，曾自行口服黃連上清丸、維生素B2等，并局部涂抹外用藥，可緩解疼痛，然而在勞累、飲食刺激時易反復(fù)。3 d前因患者飲食不節(jié)后口腔潰瘍發(fā)作，疼痛劇烈，遂來診?？滔掳Y見：患者神清，精神欠佳，口腔雙側(cè)頰黏膜、咽腭等部位可見多個小潰瘍點，5～6個，面積較小，白色瘡面，周邊為淡紅色，伴有乏力，困倦，食納欠佳，大便干，小便短赤。舌淡紅苔薄黃，脈細緩。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡；辨證：脾虛火旺證。治宜健脾益氣，清熱利濕。方選用補中益氣湯加減，處方：黨參15 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，甘草6 g，炒白芍15 g，陳皮10 g，升麻6 g，北柴胡12 g，麥冬10 g，醋鱉甲10 g，白茅根10 g，連翹15 g，厚樸10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年1月23日，訴疼痛改善，潰瘍點明顯減少，乏力、困倦減輕，無新發(fā)潰瘍點，口干口苦，飲食欠佳，大便干，小便調(diào)。予上方去升麻、連翹，白術(shù)減至9 g，加炒萊菔子10 g，干石斛12 g，黃芩10 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年2月1日，訴口腔潰瘍未復(fù)發(fā)，口干口苦好轉(zhuǎn)，飲食正常，二便調(diào)。續(xù)服2診方。7劑，煎服法同前。

隨訪2個月，病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者病位在心脾，尤以脾為關(guān)鍵。病程較長，長年難愈，反復(fù)發(fā)作，以脾胃虛弱為本，火熱為標(biāo)?；颊咚伢w脾胃虛弱，中焦脾土不足，虛則衍生火邪，火熱上襲口竅，致口舌生瘡。患者平常喜食辛辣，損傷脾胃，使火邪更甚；脾胃虛弱，病情反復(fù)，運化無力，故可見乏力、困倦，飲食欠佳；火邪之邪下襲陰位，損傷津液，大腸津液匱乏，故可見大便干；火熱下移于小腸，小腸熱盛，故可見小便短赤。治宜健脾益氣，清熱利濕。張鳳武教授選用補中益氣湯加減，重用黃芪為君，補中氣，固表氣；配伍黨參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣，為臣藥，白術(shù)為補脾胃專藥，可健脾利水、除濕益氣[17]。當(dāng)歸、炒白芍、陳皮、厚樸、麥冬、醋鱉甲、白茅根為佐藥。血為氣之帥，用當(dāng)歸補血養(yǎng)血，白芍可益血中之氣，發(fā)揮養(yǎng)血生津、調(diào)暢氣機之功[18]，故當(dāng)歸配伍白芍增強益氣養(yǎng)血之效；陳皮、厚樸理氣和胃，使補而不滯；麥冬養(yǎng)陰生津，配伍醋鱉甲滋陰清熱，顧護陰液；白茅根清熱利尿。余為使藥，升麻、北柴胡升陽舉陷，助益氣之品提升中氣；連翹清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥。2診時患者癥狀有所減輕，但火熱之邪未除。張鳳武教授認為熱邪傷津，白術(shù)實便，故減白術(shù)用量，加干石斛益胃生津，配伍黃芩擅清上焦之熱，以減輕口干口苦之癥，炒萊菔子消食除脹，促進脾胃運化，以期達到熱除津復(fù)之效。3診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼服上方，以助脾胃運化，提升中氣，標(biāo)本兼顧。

4.2 驗案2 患者，女，33歲，2022年5月12日初診。主訴：口腔潰瘍發(fā)作2周。2周前患者因出汗后喜冷飲出現(xiàn)口腔雙側(cè)頰黏膜3～4個潰瘍點，最大的約2 cm×2 cm，色鮮紅，中心略黃，飲食疼痛，自行使用醋酸地塞米松口腔貼敷患處。初用時效果佳，然雙側(cè)頰黏膜處仍有新發(fā)潰瘍點，疼痛難忍，遂來診。刻下癥見：患者神清，情緒急躁，口腔可見5個潰瘍點，色深紅，口苦口干，喜飲冷水，出汗量多，夜間手足心熱，飲食一般，夜寐欠佳，偶有心煩不寐，二便正常。舌暗紅少苔，脈沉細。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡；辨證：陰火獨盛證。治宜滋陰散火。方選用知柏地黃丸加減，處方：鹽知母10 g，黃柏6 g，熟地黃12 g，麩炒山藥15 g，酒萸肉15 g，茯苓12 g，鹽澤瀉10 g，牡丹皮15 g，梔子10 g，生石膏15 g，炒薏苡仁20 g，玄參10 g，甘草9 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年5月18日，訴癥狀較前明顯改善，口腔潰瘍點愈合，情緒不佳，出汗量多，納可寐欠佳，手足心熱減輕。予上方去梔子、生石膏，加煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，首烏藤10 g，北柴胡10 g，醋郁金10 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年5月26日，訴口腔潰瘍無新發(fā)，納可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，仍有汗出、足心熱。繼服原方，煎服法同前。

4診：2022年6月1日，訴口腔潰瘍再無復(fù)發(fā)，諸癥好轉(zhuǎn)，偶有手足心熱，納寐可。繼服原方，煎服法同前。

隨訪2個月，病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者病位在脾肝腎，尤以腎為主。病程雖短，然陰虛非一時病變，而是陰虛日久，無力制火，以陰虛為本，火熱為標(biāo)?；颊咂剿厍榫w急躁，化火傷津，肝腎不足，火熱傷津，使陰液虧虛，虛火上襲陽位，故可見口腔潰瘍發(fā)作；火熱之邪損傷津液，使津液分布運行不利，故可見口干口苦，出汗量多；肝腎陰虛，火熱盛行，故可見手足心熱；火熱上擾心神，故可見夜寐欠佳。治療宜滋陰降火。張鳳武教授選用知柏地黃湯加減，方中知母、黃柏、熟地黃為君藥，共奏填精益髓、清陰中之火之效；臣以酒萸肉補益肝腎，配伍麩炒山藥，既能補腎固精，又可補脾以助后天生化；腎為水火之宅，張鳳武教授認為腎虛則水泛火動，故佐以茯苓健脾滲濕，澤瀉利濕瀉濁，牡丹皮清瀉相火；余為使藥，生石膏、梔子清火除煩，炒薏苡仁配伍茯苓以增強健脾滲濕之效，玄參以清熱涼血，甘草清熱益氣、補益脾胃。全方清陰中之火，清濕中之熱，即清上炎之火邪之邪，又固腎陰以資本。2診時患者癥狀緩解，出汗量多，夜寐欠佳，手足心熱減輕，張鳳武教授認為火熱之邪未清，患者肝火旺盛，氣機不暢，損傷津液，擾動心神，故用北柴胡、醋郁金以疏肝理氣，暢達情志。首烏藤交通心腎，增強地黃補腎之功[19]。龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神，重其寒涼之性，加之鍛制以收斂止汗，汗多易傷津耗氣，故相伍養(yǎng)血滋陰安神。3診時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方。腎陽以潛降為順，上浮為逆[20]。而本證則是陰勝于內(nèi)、陽浮于外，治當(dāng)安內(nèi)攘外，調(diào)理全身。張鳳武教授在治療時要十分注意脾氣虧虛這一致病之本，無論是陰虛，還是火盛，基于“陰火論”的思想，健脾益氣散火，整體與局部相結(jié)合，綜合辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。清氣得升、濁氣得降，則口唇不病。

5 結(jié)語

張鳳武教授在陰火論理論的指導(dǎo)下，探索治療口腔潰瘍的方法，總結(jié)出患者“陰虛火旺”“脾胃虛弱”的特點，運用火郁發(fā)之、甘溫除熱、滋陰養(yǎng)血等法使火降氣調(diào)。張鳳武教授認為祛火熱之邪不可抑其之性，補益脾胃是手段，恢復(fù)陽氣是根本目的。同時應(yīng)注意，口腔潰瘍患者中不乏實火上炎者，臨證切不可妄投甘溫之品，致火愈盛，仍應(yīng)仔細辨證，隨證加減，注重藥量及配伍。