陳 霞，韋 尼

（北京中藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

血脂異常是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）常見的并發(fā)癥，由于其可明顯加速動脈粥樣硬化的發(fā)生，RA合并血脂異?；颊叩墓谛牟』疾★L(fēng)險明顯高于普通人群，大大增加了RA患者的死亡率[1]。RA屬中醫(yī)“痹證”的范疇，脾虛是導(dǎo)致痹證發(fā)生的基礎(chǔ)且貫穿始終。脾氣散精是脾主運化的具體體現(xiàn)，是精微物質(zhì)、水濕運化的樞紐，是整個飲食物代謝過程的中心環(huán)節(jié)，脾氣升清作用為散精提供內(nèi)在動力，所升之“清”包括津液、精、血等精微物質(zhì)、陽氣，維持機體正常生理功能。韋尼，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，在中醫(yī)藥治療RA方面有許多寶貴的臨證經(jīng)驗，韋尼認(rèn)為RA患者脾常不足，脾氣虧虛，散精功能減退，膏脂不化是RA出現(xiàn)血脂異常的始動因素，而脾不散精，膏脂內(nèi)聚，濕痰瘀內(nèi)生，臟腑氣機失調(diào)，是變生壞證的重要原因，同時又可加重痹證臨床表現(xiàn)。因此，從健脾益氣，助脾散精立法治療RA合并血脂異?？蛇_(dá)標(biāo)本兼治之效。

1 “脾氣散精”的理論含義

《素問·經(jīng)脈別論篇》記載：“食入于胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈，飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”這是關(guān)于脾氣散精最早的理論描述，脾將胃受納腐熟的飲食水谷化為精微，且輸送至全身各處，營養(yǎng)機體，維持正常的生理功能，是脾主運化的具體體現(xiàn)，是精微物質(zhì)、水濕運化的樞紐，是整個飲食物代謝過程的中心環(huán)節(jié)，與現(xiàn)代研究糖脂、能量代謝有共通之處，因此“脾氣散精”功能的正常是人體能量代謝平衡、脂代謝的先決條件[2]。

此外，脾氣散精涵蓋了脾主升清的特性，升清作用為散精提供內(nèi)在動力，所升之“清”包括津液、精、血等精微物質(zhì)、陽氣，以濡頭面諸竅，使耳得其滋而可聞，鼻得其潤而可嗅，目得其養(yǎng)而可視。

2 脾虛是導(dǎo)致RA發(fā)生的基礎(chǔ)且貫穿始終

正氣存內(nèi)，邪不可干，導(dǎo)致RA發(fā)生的原因不外乎正氣虧虛，外邪侵犯機體，日久變生變證、壞證，韋尼認(rèn)為RA患者正氣虧虛首在于脾臟的虛損。脾為后天之本，為氣血生化之源，化生氣血以養(yǎng)五臟，充四肢，實營衛(wèi)，即《靈樞·本神》言“脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也?！逼馓澨摚瑺I衛(wèi)失調(diào)，營衛(wèi)俱虛，可使四肢倦怠乏力，肌膚欠潤、腠理稀疏、風(fēng)寒濕等侵襲肌膚脈絡(luò)，故RA多易受外邪侵襲而反復(fù)發(fā)作。加之RA患者長期服用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、苦寒中藥等，進(jìn)一步損脾傷胃，氣血生化乏源，人體肌肉、關(guān)節(jié)無以為養(yǎng)，氣血虛滯，濕痰瘀互結(jié)，久病及腎，關(guān)節(jié)出現(xiàn)瘀斑、刺痛、結(jié)節(jié)、畸形、骨質(zhì)嚴(yán)重破壞等癥狀[3]，又可在一定程度上加重脾虛之本。脾虛最易生濕，濕邪既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，韋尼強調(diào)脾為虛之本，濕為實之本，是RA反復(fù)纏綿難愈的關(guān)鍵。脾虛運化無力，水濕內(nèi)停，濕邪泛溢于人體的肌膚、關(guān)節(jié)，其機體濕濁內(nèi)生化而成痰，痰瘀互結(jié)阻痹脈絡(luò)，使其經(jīng)脈不通則導(dǎo)致晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，且濕邪致病反復(fù)難愈也正是RA的疾病特點[4]。

《雜病源流犀燭·卷四·脾病源流》言：“蓋脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必待養(yǎng)于脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟不能自生?！敝赋銎槲迮K之源，脾病可及四臟，四臟有病也可傳于脾。韋尼認(rèn)為RA患者致命的往往不是關(guān)節(jié)、肌肉等局部癥狀，而是RA發(fā)生發(fā)展過程中并發(fā)的肺部、心臟、腎臟等多系統(tǒng)的損害，而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥的原因?qū)崬槠⑴K虧虛，邪侵入里，損及他臟，故脾虛是導(dǎo)致RA發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)且貫穿始終，脾胃之氣的盛衰往往決定著疾病的發(fā)展方向。

3 從“脾不散精”溯RA出現(xiàn)血脂異常之源

脾居中央以灌四旁，RA患者脾常不足，脾失健運，散精功能障礙，水谷精微、津液不得正常布散，則出現(xiàn)膏脂堆積，痰瘀內(nèi)生，官竅閉塞，則導(dǎo)致臟腑失其滋養(yǎng)、關(guān)節(jié)功能失常等癥狀。RA患者從早期血脂異常、關(guān)節(jié)腫脹疼痛到后期并發(fā)心血管疾病、關(guān)節(jié)畸形僵直，“脾不散精”貫穿于病程始終。故根據(jù)不同的病程階段，從脾散精功能障礙角度進(jìn)行簡要分析。

3.1 脾氣虧虛，脾不散精為其始 RA患者多因脾氣虧虛，水谷精微不得以正常輸布，進(jìn)而出現(xiàn)血脂紊亂。中醫(yī)學(xué)將血脂歸屬于“膏脂”范疇，其來源與脾密切相關(guān)，一是水谷精微化生，二是源自肥甘厚味?！鹅`樞·五癃津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股?！敝赋龈嘀从谒染?，生理狀態(tài)下有益于人體的皮、肉、骨、髓。而血液中“膏濁”的增多與脾氣虛所致的精微物質(zhì)的異常沉積相關(guān)。《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！逼⑥D(zhuǎn)輸胃受納的水谷精微以養(yǎng)臟腑、充關(guān)節(jié)。韋尼根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)RA患者脾胃常虛，在此基礎(chǔ)上或嗜食肥甘厚味，脾失健運，失其“散精”和“游溢精氣”之職，“清”“濁”升降失調(diào)，水谷精微無以運化，腸道無法分泌清濁，膏脂輸布障礙，聚而成多，散于血脈，導(dǎo)致血脂異常。而研究表明[5]脾虛氣弱，脾不散精，運化失司，進(jìn)而導(dǎo)致膽固醇逆向轉(zhuǎn)運途徑受阻，血脂高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）亞類動態(tài)平衡失調(diào)及分布異常，從而影響血脂水平。

3.2 精虧不散，濕痰瘀內(nèi)生，膏脂凝聚為其標(biāo) 雖然脾氣虧虛、脾不散精是RA合并血脂異常的始動因素，但是痰瘀是血脂異常的具體表現(xiàn)，也是加重關(guān)節(jié)疼痛、畸形的重要因素?！毒霸廊珪费裕骸疤迪驯窘詺庋?，水谷津液化得其正則為津血，化失其正，則為痰濁?！逼⑻撨\化失職，散精之力弱，水谷精微失其輸布，水濕不化，蓄而成飲，聚飲生痰，痰阻成瘀，痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步使血脂紊亂。《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停而留瘀?！逼⑽笟馓?，精虧不散，氣虛血滯，痰飲內(nèi)聚，也終致痰瘀內(nèi)停。韋尼強調(diào)痰瘀互結(jié)是血脂異常發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的基本病理特征[6]。臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)RA患者中醫(yī)證候分布多以痰阻、血瘀、脾氣虧虛多見，尤與脾關(guān)系密切[7]?，F(xiàn)雖未明確痰瘀即血液中的脂質(zhì)，但血脂各成分的異常與中醫(yī)學(xué)的“痰瘀”密切相關(guān)，是臨床診斷血脂異常最直觀的標(biāo)志物[8]，而在臨床上化痰祛瘀法是降脂諸法中降脂作用較為顯著的方法，其實驗機制與直接改善血液成分，改善血液黏度和流變性，或提高某種酶類的活性以利于血脂的分解有關(guān)，這也從側(cè)面證實痰瘀可能為血脂的某種成分。

3.3 脾不散精，氣機失調(diào)，臟腑失養(yǎng)為其變 脾氣散精，輸布水谷精微于全身，實為氣的升降出入?！蹲x醫(yī)隨筆·證治總論·升降出入論》中說：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，為上下升降的樞紐?！逼饨t升，清陽得散，肝腎之氣并之上行，胃氣降則濁陰之氣下運，心肺之氣隨之下達(dá)，脾胃調(diào)和，升降相因，氣血陰陽相得，則五臟六腑氣機運動正常。王冰云：“升無所不降，降無所不升，無出則不入，無入則不出?！逼⒅魃?，胃主降，脾胃一升一降，共同完成飲食的攝入、消化、傳導(dǎo)、運化和輸布。若脾氣不升，散精不及，則胃濁不降，氣機壅滯，水濕痰飲內(nèi)生，膏脂不化，即《醫(yī)宗心讀·痰飲》所云：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯隔?！倍⑽笟鈾C不暢，精微不散、清陽不升使膏脂堆積為痰濁、瘀血，成新的致病因素，黏稠凝滯、極易壅滯經(jīng)脈、阻礙腦絡(luò)從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，變生壞證，治療時強調(diào)輕清升陽、暢達(dá)氣機、化濁通絡(luò)的治療原則[9]。

血為陰性，其性似水而趨于下，血液運行的過程不僅脾統(tǒng)血于脈中，更需要心、肺、肝氣的推動、宣發(fā)和疏通，而不致血液凝滯稠厚?！端貑枴び駲C真臟論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四旁?！逼馍⒕?，分為上輸以散津和灌四旁以散津兩種方式，以化生氣血，充養(yǎng)血脈，濡養(yǎng)臟腑。脾胃虧虛，化源不足，散精無力，膏脂難化，則心失所養(yǎng)，心脈不利，留痰聚飲，易致心臟病變。脾主運化，脾氣散精，脾胃損傷，心脈失養(yǎng)，運化遲滯生濕，濕濁凝聚為痰，閉塞心脈則為胸痹心痛[10]。腎失濡養(yǎng)，腎氣不足，無以溫煦推動氣機運行，脾腎虧虛、腎虛寒凝、瘀血痰濁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)血脂異常并發(fā)冠心病的關(guān)鍵[11]。

4 從助脾散精論治RA合并血脂異常的臨床意義

4.1 溫補脾陽以固本 基于脾胃虛弱、脾不散精是RA合并血脂異常的關(guān)鍵病因病機的特點，臨床治療中當(dāng)溫補脾陽以扶正氣。脾陽充沛流暢，外可調(diào)營衛(wèi)護(hù)機體，內(nèi)可化水濕散痰瘀，肢體經(jīng)絡(luò)氣血運行無阻，痹病難成，膏脂宜化，正如《扁鵲心書》云：“凡治痹，非溫不可?！薄鹅`樞·邪客》指出：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑?！逼⑦\化水谷精微是營衛(wèi)氣血的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣健運則化源充足，實為氣血生化之源，以實四肢，養(yǎng)五臟，肥腠理，利關(guān)節(jié)，故《景岳全書·雜證謨·脾胃》云：“脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調(diào)五臟?！薄皻庵黛阒薄把脺囟械煤迸R床實踐中強調(diào)了“益脾陽”在風(fēng)濕病辨治中的重要地位，常用溫中補虛之小建中湯，中焦虛寒之理中湯，陽虛寒凝之大建中湯以溫脾陽、健中土、散寒邪，改善癥狀的同時，使人體正氣得到不斷的充養(yǎng)，營衛(wèi)得調(diào)，機體得護(hù)[12]。健脾類方劑中可提煉出神經(jīng)酰胺、花膠苷等物質(zhì)，能下調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）等炎癥因子表達(dá)，穩(wěn)定皮膚黏膜屏障，從而起到護(hù)衛(wèi)作用[13]。

4.2 健運脾氣以化濁“濁”一為脾運化失司，水谷精微運用障礙而成致病因素，一為脾虛內(nèi)生濕濁、痰濁，為內(nèi)生濁邪的范疇，血脂異常在一定程度上也可歸屬于“濁”的范疇[14]。溫補脾陽雖能維護(hù)機體陽氣，但脾以“運”為健，壅滯則病，強調(diào)脾病重在調(diào)而不在補，暢達(dá)樞機、鼓舞中州氣化為要務(wù)[15]，如此才能護(hù)衛(wèi)機體，使瘀血痰濁難生，全身氣機暢達(dá)。且痰濁瘀血內(nèi)聚，最易化熱傷津，蘊而成毒，宜早早除之。脾虛氣血運行受阻是RA重要的病理基礎(chǔ)，氣血流通的關(guān)鍵在于陽氣的周流循環(huán)，因而健運脾氣以通絡(luò)是RA治療的重點，且健脾以化濕通絡(luò)對RA并發(fā)肺功能降低也有較好的治療作用[16]。

4.3 化痰散瘀以通絡(luò) 痰瘀不僅僅是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利、畸形樣變、出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨骼疼痛枯萎的重要原因[17]，還是RA患者合并血脂異常導(dǎo)致動脈硬化的關(guān)鍵[18]，大大增加心血管疾病的風(fēng)險。痰瘀同治法在改善關(guān)節(jié)癥狀的同時還可以調(diào)節(jié)血脂代謝，降低血脂水平，從而防止動脈粥樣硬化[19]。

《血證論》云：“須知痰水之魁，由瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地?！碧叼鲋虏∽兓喽?，暗耗氣血，病邪兼夾為患。“陽化氣、陰成形”，健脾運氣之法可使?jié)裉叼龅炔±碇安灰咨?，又有助于已生之邪的消散，但僅如此恐療效不佳，故臨床上配合活血化痰并用以行滯通絡(luò)。RA合并血脂異常之初多為痰瘀始生，氣機痹阻不通，用植物類中藥如茯苓、穿山龍、薏苡仁、萊菔子、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、砂仁等健脾補腎，燥濕化痰，用青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、山楂、當(dāng)歸、桃仁、三七、莪術(shù)等活血化瘀通絡(luò)，如RA進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)動脈硬化樣變，此時痰瘀膠著，草本類藥物恐難有卓效，此時用蟲類藥蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等搜風(fēng)通絡(luò)以剔頑痰瘀血。痰瘀本為陰邪，在活血化瘀的礎(chǔ)上加用黃芪、陳皮、半夏、桂枝、麻黃等溫通行氣之品，以開散凝結(jié)。

5 用藥特點

5.1 補脾與運脾同調(diào) 《傷寒論·辨脈法》所言：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流?！逼⑽笧闅鈾C升降之樞紐，輸布精微于全身，脾升胃降，共同維護(hù)臟腑氣機平衡。脾氣不運，氣機升降失調(diào)是脾病重要的病機特點，加之RA患者多屬脾胃虛弱，納運失調(diào)，若僅用補益之品，恐虛不受補，滋膩礙脾，反致脾胃之氣停滯不行，故脾健不在補貴在運，補脾在于溫補以固本，運脾在于運化得健，二者同調(diào)脾陽得溫，脾氣得運，氣行則血行，寓補于運，運脾行衛(wèi)，助脾散精。臨證時多選用二陳湯、香砂六君子湯、平胃散、理中湯及砂仁、木香、藿香、香附、白術(shù)、厚樸、茯苓、陳皮等溫運理中之方藥。補運同調(diào)能顯著增加療效[20]，而諸運脾方中以白術(shù)應(yīng)用最廣，因其味甘苦，符合“脾惡濕急食苦以燥之，脾欲緩急食甘以緩之”的特性，乃為補運同舉的最佳品，《本草崇原》謂之“白術(shù)氣味甘溫，質(zhì)多脂液，乃調(diào)和脾土之藥也?！逼浯卧谟盟幧献⒅厮幬锾匦缘膭屿o結(jié)合，補脾藥多澀、多溫而守而不走，需配合走而不守之運脾藥能助脾健運，使氣機調(diào)和。還應(yīng)當(dāng)注意的是脾以升為健，胃以降為和，運脾的同時注意調(diào)理脾胃氣機，注重升降相因。此外，RA患者多病程較長，痰瘀互結(jié)，甚至醞釀成毒，在運脾恢復(fù)氣機通暢的同時兼以活血化痰通絡(luò)以祛有形之邪。有研究[21]表明在運脾的基礎(chǔ)上配合通絡(luò)、解毒之品能有效改善患者臨床表現(xiàn)，尤其是晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等表現(xiàn)。

5.2 溫補與溫通并用 《古今名醫(yī)方論》云：“陽之動始于溫，溫氣得而谷精運?！逼⑽赶矞囟鴲汉?，溫運脾陽，一可辛溫助陽達(dá)表以散風(fēng)寒，燥脾溫中以化濕邪，二可溫補氣血以固本。《景岳全書·論治篇》云：“凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼補，以調(diào)營衛(wèi)精血之氣；亦不必論其有火證無火證，但無熱證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼溫，以培命門脾胃之氣?！睆娬{(diào)無論虛實皆可治脾以溫補，以實脾之根，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體質(zhì)差異，可酌情運用甘溫、辛溫、辛熱之品?！夺t(yī)驗錄初集·蘭從十戒》中言：“甘溫之藥如行春夏之令，生長萬物者也?！逼⑼恋脺?，肝木自伸，甘溫之藥喜脾性，不致峻烈傷陰，新安醫(yī)家尤善用黃芪、白術(shù)、人參等甘溫益脾之品以補氣實衛(wèi)，養(yǎng)血和營，外資形體官竅，內(nèi)濡五臟六腑?！夺t(yī)法圓通》云：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。陽者，陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作，陽氣散漫，則陰邪立起?！苯】嫡卟粌H要求陽氣的充足更要流通流暢，否則郁于體內(nèi)，補而更熱。雖脾虛氣弱、脾不散精是RA出現(xiàn)血脂異常的基礎(chǔ)，但是外邪久留不去、痰瘀互結(jié)亦是RA致病因素，因此加以“溫通”以祛內(nèi)外邪，雖痰飲易郁而化熱，但其終為陰邪，需以溫之以開散凝結(jié)，如黃芪、桂枝、雞血藤、麻黃等品，若見患者有痰瘀化熱之征象，同時配伍桃仁、丹參、積雪草等涼血化瘀，或佐以知母、黃柏、黃芩、陳皮等行氣透熱，現(xiàn)代研究也證明苦寒之丹參與甘溫之黃芪合用可增強益氣活血之功，臨床使用時辨證調(diào)整劑量即可[22]。

5.3 陰陽并調(diào) 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉諸臟腑也?！比梭w陰陽互根互用，脾陰為營陰之本，脾陰充足則能滋充心血，潤肺金，滋腎水，養(yǎng)肝木。RA患者纏綿難愈，本自傷脾陰，臨床治療更應(yīng)顧護(hù)脾陰以求陰平陽秘。甘淡平和乃益脾陰之法門，甘則能補虛，調(diào)和藥性，淡則能滲利，補而不膩，常用藥物有蓮子、山藥、白扁豆、芍藥、薏苡仁、生地黃、茯苓、黃精等。而補脾陰促脾氣升發(fā)實為“陰中求陽”，同時潤肺降胃，斡旋中州，維持氣機升降出入，調(diào)和人體陰陽平衡[23]。

6 典型案例

患者，女，56歲，2021年9月28日初診。主訴：雙手及雙下肢關(guān)節(jié)疼痛10余年，伴血脂異常2年?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)對稱性疼痛，伴晨僵明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷為RA，既往不規(guī)律服用甲氨蝶呤、雷公藤、洛索洛芬鈉片（商品名：樂松）等藥物，癥狀反復(fù)發(fā)作，天氣變化時明顯加重；2年前查血生化示血脂異常，間斷口服阿托伐他汀鈣片、非諾貝他，血脂控制不佳?，F(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及雙下肢關(guān)節(jié)腫大疼痛，腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動不利，偶有頭暈胸悶，晨僵30 min，畏寒喜暖，舌質(zhì)暗，有齒痕，苔白膩，脈沉滑。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）（+），紅細(xì)胞沉降率（ESR）89mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）78.63 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）（+），總膽固醇7.89 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.95mmol/L，甘油三脂6.13mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.08mmol/L，余未見異常。雙手正位片示：雙手中度骨質(zhì)疏松，雙手、雙腕關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：RA；高脂血癥。中醫(yī)診斷：痹證（脾虛痰瘀痹阻證）。治以健脾化濁，祛痰化瘀。處方：當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，炙甘草6 g，青風(fēng)藤15 g，威靈仙10 g，雞血藤30 g，穿山龍15g，桑寄生10g，杜仲10g，細(xì)辛3g，赤芍15 g，葛根15 g，生麥芽15 g，焦山楂15 g，陳皮10 g，半夏10 g，荷葉15 g，丹參10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服，囑患者清淡飲食，忌食辛辣、生冷、油膩，注意關(guān)節(jié)保暖。

2診：2021年10月15日?；颊呓崭忻埃人?，咳黃痰量少，易咯，偶有頭暈，四肢關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，實驗室檢查：ESR：38 mm/h，CRP：45 mg/L，總膽固醇5.29 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.39 mmol/L，甘油三脂4.13 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.05 mmol/L。繼上方加入木蝴蝶、防風(fēng)15 g，蜜紫菀10 g。28劑，煎服法同前。

3診：2021年11月23日?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛明顯改善，仍覺活動不利，未訴其他明顯不適。實驗室檢查：ESR 27 mm/h，CRP 35mg/L，總膽固醇4.83mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.89mmol/L，甘油三脂3.16 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.13 mmol/L。該RA患者脾胃虛弱，水濕痰飲內(nèi)生，膏脂聚集不散所致，原法有效，加減續(xù)治，在前方基礎(chǔ)上加木瓜20g，伸筋草15 g。14劑，煎服法同前。

后隨訪患者關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，炎癥指標(biāo)較前下降，血脂雖尚未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，但較前下降明顯，提示健脾之本、化痰瘀之標(biāo)對RA合并血脂異常的患者尤為重要，囑患者注意關(guān)節(jié)保暖，避風(fēng)寒，節(jié)飲食，不適隨診。

按語：該RA患者病程較長，虛實夾雜，脾胃虧虛，痰瘀內(nèi)生，痹阻關(guān)節(jié)肌肉，不通則痛，故見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，正如《諸病源候論》所言：“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉痰痛?！苯Y(jié)合患者舌質(zhì)暗，有齒痕，苔白膩，脈沉滑，辨證為脾虛痰瘀痹阻證，治以健脾化濁，祛痰化瘀。方中黃芪、山藥、白術(shù)、半夏、陳皮補脾益氣以固本，行氣化痰以驅(qū)邪；桑寄生、杜仲強腎壯骨；赤芍、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、葛根活血化瘀生新；威靈仙、青風(fēng)藤、穿山龍搜風(fēng)祛瘀通絡(luò)，暢達(dá)關(guān)節(jié)氣機，細(xì)辛入腎經(jīng)，深入關(guān)節(jié)內(nèi)部以溫化痰瘀之邪；生麥芽、焦山楂、荷葉健脾化濁，現(xiàn)代藥理研究表明，此3味藥有改善血脂水平的作用。全方共奏健脾化濁，活血祛瘀之效?；颊叻靡化煶讨笞杂X關(guān)節(jié)癥狀改善，復(fù)測血脂水平較前下降。此外，韋尼強調(diào)血脂異常是RA患者常見的并發(fā)癥，是引起心血管疾病的關(guān)鍵病因，除藥物治療外，生活方式的改善也至關(guān)重要，如控制飲食量、低脂飲食、堅持運動、少喝含糖飲料等。

7 小結(jié)

目前西醫(yī)關(guān)于RA合并血脂異常的病因及發(fā)病機制尚且不明，治療方法有限，且西藥副作用明顯，中西醫(yī)結(jié)合治療有增效、減毒的優(yōu)勢。韋尼認(rèn)為RA患者脾常不足，脾虛氣弱，脾不散精是RA出現(xiàn)血脂異常的關(guān)鍵，治療上應(yīng)以溫補脾陽、健運脾氣以全面恢復(fù)脾散精功能，同時根據(jù)不同階段的辨證配以活血、清熱、養(yǎng)陰等品以求標(biāo)本兼治，內(nèi)外共調(diào)，如是則脾氣得運，機體得護(hù)，膏脂得化。