楊茗徭 繆蓉蓉 蔡楊俊

[摘要]?目的?利用公共數(shù)據(jù)庫探討不同手術(shù)方式對Ⅰ期惡性乳腺葉狀腫瘤患者生存的影響。方法?選取1988年1月1日至2016年12月31日在美國國家癌癥研究所建立的SEER數(shù)據(jù)庫進(jìn)行登記的630例惡性乳腺葉狀腫瘤女性患者作為研究對象，按照手術(shù)方式將其分為保乳手術(shù)組（n=391）及乳房全切組（n=239）。比較兩組患者的臨床資料，采用Kaplan-Meier曲線分析兩組患者的乳腺癌特異性生存期（breast?cancer?special?survival，BCSS）和總生存期（overall?survival，OS），采用單因素及多因素Cox回歸模型分析患者BCSS和OS的風(fēng)險(xiǎn)比。結(jié)果?單因素及多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，婚姻狀況、種族、診斷時(shí)間、手術(shù)偏側(cè)并非患者BCSS的影響因素（P>0.05），而年齡和手術(shù)方式是患者BCSS的影響因素（P<0.05），多因素分析風(fēng)險(xiǎn)比分別為5.406[95%置信區(qū)間（confidence?interval，CI）：2.221～13.159，P<0.001]、3.385（95%CI：1.670～6.861，P=0.001）。Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，行保乳手術(shù)的患者BCSS顯著優(yōu)于行乳房全切術(shù)的患者（P<0.05）?；橐鰻顩r、種族、診斷時(shí)間、手術(shù)偏側(cè)并非患者OS的影響因素（P>0.05），年齡和手術(shù)方式是患者OS的影響因素（P<0.05）。多因素分析風(fēng)險(xiǎn)比分別為6.657（95%CI：3.362～13.181）、1.889（95%CI：1.143～3.124），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，行保乳手術(shù)的患者OS顯著優(yōu)于行乳房全切手術(shù)的患者（P<0.05）。結(jié)論?在確保能夠完整切除病灶、切緣陰性的前提下，Ⅰ期惡性乳腺葉狀腫瘤的患者可以考慮優(yōu)先選擇保乳手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]惡性乳腺葉狀腫瘤；手術(shù)方式；生存預(yù)后；SEER數(shù)據(jù)庫

[中圖分類號]?R73-31??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.006

Effect?of?breast-conserving?surgery?on?the?survival?of?stageⅠmalignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?based?on?the?SEER?database

YANG?Mingyao1，?MIAO?Rongrong2，?CAI?Yangjun3

1.Department?of?Orthopaedics，?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Linhai?317000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Ultrasonic，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Breast?and?Thyroid?Surgery，?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Linhai?317000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?impact?of?different?surgical?approaches?on?survival?in?patients?with?stage?I?malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?using?a?public?database.?Methods?A?total?of?630?female?patients?with?malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?registered?in?the?SEER?database?established?by?National?Cancer?Institute?from?1?January?1988?to?31?December?2016?were?selected?for?the?study，?and?the?patients?were?divided?into?breast-conserving?surgery?group?（n=391）?and?total?breast?excision?group?（n=239）?according?to?the?surgical?procedure.?The?clinical?data?of?the?two?groups?were?compared，?and?the?Kaplan-Meier?curves?were?used?to?analyze?the?breast?cancer?special?survival?（BCSS）?and?overall?survival?（OS）?of?the?patients?in?both?groups.?The?hazard?ratios?of?BCSS?and?OS?were?analyzed?according?to?univariate?and?multifactorial?Cox?regression?models.?Results?The?results?of?univariate?and?multifactorial?Cox?regression?analyses?showed?that?marital?status，?race，?time?of?diagnosis，?and?surgical?laterality?were?not?influential?factors?for?BCSS?in?patients?（P>0.05），?while?age?and?surgical?procedure?were?factors?influencing?BCSS?in?patients?（P<0.05），?and?the?risk?ratios?for?multifactorial?analysis?were?5.406?[95%?confidence?interval?（CI）：?2.221-13.159，?P<0.001]?and?3.385?（95%CI：1.670-6.861，?P=0.001），?respectively.?Kaplan-Meier?curve?analysis?showed?that?BCSS?was?significantly?better?in?patients?who?underwent?breast-conserving?surgery?than?in?those?who?underwent?total?mastectomy?（P<0.05）.?The?effects?of?marital?status，?race，?time?of?diagnosis?and?surgical?laterality?on?patients?OS?were?not?influential?factors?（P>0.05），?while?age?and?surgical?approach?were?factors?influencing?patients?OS?（P<0.05）.?The?risk?ratios?for?multifactorial?analysis?were?6.657?（95%CI：3.362-13.181，?P<0.05）?and?1.889?（95%CI：1.143-3.124，?P<0.05），?respectively.?Kaplan-Meier?analysis?showed?that?patients?who?underwent?breast-conserving?surgery?had?significantly?better?OS?than?those?who?underwent?total?mastectomy?（P<0.05）.?Conclusion?The?Patients?with?stageⅠmalignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?can?be?given?priority?to?choose?breast-conserving?surgery?under?the?premise?of?complete?resection?of?the?lesion?and?negative?incisal?margin.

[Key?words]?Malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast;?Surgical?approach;?Survival?prognosis;?SEER?database

乳腺葉狀腫瘤（malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast，MPTB）是由間質(zhì)細(xì)胞和纖維上皮細(xì)胞兩種細(xì)胞組成的乳腺腫瘤，在所有乳腺腫瘤疾病中的占比低于1%[1]。目前，手術(shù)仍然是MPTB患者治療的主要手段，但手術(shù)范圍一直是爭論的焦點(diǎn)。MPTB的手術(shù)方式主要為保乳手術(shù)和乳房全切除術(shù)兩種。乳腺葉狀腫瘤曾在早期被認(rèn)為是良性腫瘤，因此手術(shù)治療以局部切除為主[2]。隨著認(rèn)識的加深，其惡性特征被發(fā)現(xiàn)[3]，乳房全切除術(shù)成為MPTB患者的首選推薦治療方法[4-5]。但隨著乳腺癌手術(shù)治療方式的不斷改進(jìn)，接受保乳手術(shù)治療的MPTB患者逐漸增加，對于MPTB的最佳手術(shù)方式的研究不斷涌現(xiàn)，因此本研究通過SEER數(shù)據(jù)庫相關(guān)數(shù)據(jù)探討不同手術(shù)方式對Ⅰ期MPTB患者生存的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取1988年1月1日至2016年12月31日在美國國家癌癥研究所建立的SEER數(shù)據(jù)庫登記的630例惡性乳腺葉狀腫瘤女性患者作為研究對象，按照手術(shù)方式將其分為保乳手術(shù)組（n=391）及乳房全切組（n=239）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷時(shí)間為1988年1月1日至2016年12月31日（數(shù)據(jù)庫更新時(shí)間2021年）；②診斷為MPTB（ICD-O-3代碼為9020/3）；③單一原發(fā)；④女性；⑤診斷年齡為20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未知種族者；②隨訪時(shí)間<3個(gè)月；③未進(jìn)行手術(shù)或手術(shù)方式不詳；④行放射治療者（盡管輔助放療作為接受保乳手術(shù)的早期浸潤性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但其對MPTB的生存預(yù)后作用并未達(dá)到一致意見，為了研究樣本的同質(zhì)性，本文暫將行放射治療的患者排除在外）；⑤非Ⅰ期患者。所有患者的5年、10年、15年乳腺癌特異性生存期（breast?cancer?special?survival，BCSS）和總生存期（overall?survival，OS）分別是93%、93%、89%和90%、87%、69%。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2??方法

采用SEER*Stat軟件收集患者臨床數(shù)據(jù)，包括診斷年齡、診斷時(shí)間、種族、婚姻狀況、手術(shù)偏側(cè)、病理特征、治療方法、死亡情況和生存情況。按照《美國腫瘤聯(lián)合會乳腺癌分期系統(tǒng)（第8版）》[6]標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期患者分期標(biāo)準(zhǔn)為T1-4N0M0，G1，GX。觀察接受不同手術(shù)方式治療的兩組患者生存情況，分析比較兩組患者的BCSS和OS的風(fēng)險(xiǎn)比和影響因素。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier分析計(jì)算BCSS和OS，采用單因素及多因素COX回歸模型分析BCSS和OS的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard?ratio，HR），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床資料比較

兩組患者的年齡、診斷時(shí)間、婚姻狀況等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??BCSS分析

BCSS單因素及多因素Cox回歸分析顯示，婚姻狀況、種族、診斷時(shí)間、手術(shù)偏側(cè)并非患者BCSS的影響因素（P>0.05），而年齡和手術(shù)方式是患者BCSS的影響因素（P<0.05），多因素分析風(fēng)險(xiǎn)比年齡>50歲為5.406[95%置信區(qū)間（confidence?interval，CI）：2.221～13.159，P<0.001）]、乳房全切術(shù)為3.385（95%CI：1.670～6.861，P=0.001），見表2。Kaplan-?Meier曲線分析結(jié)果顯示，行保乳手術(shù)的患者BCSS顯著優(yōu)于行乳房全切術(shù)的患者（P<0.05），見圖1。

2.3??OS分析

患者OS單因素及多因素COX回歸分析顯示，婚姻狀況、種族、診斷時(shí)間、手術(shù)偏側(cè)并非患者OS的影響因素（P>0.05），年齡和手術(shù)方式是患者OS的影響因素（P<0.05）。多因素分析風(fēng)險(xiǎn)比年齡為6.657（95%CI：3.362～13.181，P<0.05）、乳房全切術(shù)為1.889（95%CI：1.143～3.124，P<0.05），見表3。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，行保乳手術(shù)的患者OS顯著優(yōu)于行乳房全切手術(shù)的患者（P<0.05），見圖2。

3??討論

盡管乳腺惡性葉狀瘤罕見，但MPTB患者預(yù)后良好，5年的BCSS為91%～92.2%[7]，5年OS為82%～87%[8]。本研究納入患者的5年BCSS為93%，5年OS為90%，與以往研究基本一致，說明MPTB患者是可以獲得長期生存的。MPTB常見于各年齡段女性患者，平均發(fā)病年齡為45歲[9]，偶見于接受激素治療和男性乳腺發(fā)育的患者[10]。MPTB的病因目前還不明確，可能與患者乳腺纖維腺瘤病史有關(guān)，也可能與激素分泌、代謝紊亂有關(guān)，也有研究表明可能與體細(xì)胞突變有關(guān)等[11]。對于保留乳房手術(shù)患者，術(shù)后放療是重要的組成部分，然而對于MPTB，尚未在術(shù)后患者是否需要放療這一問題上達(dá)成一致[12]。目前普遍認(rèn)為化療對MPTB無明顯益處，同時(shí)由于對MPTB的內(nèi)分泌治療研究較少，無法正確評估內(nèi)分泌治療的作用及效果，因此手術(shù)治療仍然是MPTB的臨床主要治療方法。

現(xiàn)階段對手術(shù)方式的選擇主要有兩種主張，一種是進(jìn)行乳房全切術(shù)，另一種是在部分情況下，保乳手術(shù)也可成為MPTB患者的首選[13]。本研究結(jié)果顯示，總體來說，選擇保乳手術(shù)的早期MPTB患者的生存預(yù)后并不差于行乳房全切術(shù)者。究其原因，目前主要認(rèn)為有以下幾種：①行保乳手術(shù)的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較行乳房全切術(shù)的患者高[14]，初次治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者接受廣泛切除或局部放射治療，但數(shù)據(jù)庫中對于放射治療的信息存在偏倚，放射治療仍可能為MPTB患者提供局部控制獲益[15]。因此對于接受保乳手術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行的如乳房全切術(shù)、放射治療等積極的挽救治療措施可能發(fā)揮了作用。②可能與患者術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。乳腺惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、積液、皮瓣壞死、上肢水腫等，接受保乳手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率較接受乳房全切術(shù)的患者小，且乳房全切術(shù)對外觀影響較大，女性患者常常為失去健康的第二特征而出現(xiàn)焦慮、失眠甚至嚴(yán)重抑郁的情況。這些不良術(shù)后并發(fā)癥均有可能混淆保留乳房手術(shù)及乳房全切術(shù)對患者生存預(yù)后的影響。③可能與腫塊的病理性質(zhì)有關(guān)，腫塊的病理特征影響患者手術(shù)方式的選擇。腫塊的病理表現(xiàn)越好，患者接受保乳手術(shù)的可能性越大，其生存獲益更加明顯。

MPTB出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，占所有乳腺癌患者的3.4%～10%[16]，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中位生存時(shí)間為4～17個(gè)月[17]。有研究顯示，MPTB復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高發(fā)期是術(shù)后1～2年[18]，這為術(shù)后隨訪提供了參考時(shí)間，患者術(shù)后1～2年是隨訪的重要時(shí)間，應(yīng)定期隨訪。B超是首選用于MPTB的輔助檢查方法，通常表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，當(dāng)腫塊內(nèi)部為不均勻回聲及后方出現(xiàn)增強(qiáng)回聲時(shí)，應(yīng)警惕腫塊為惡性可能[2]。鉬靶攝片、磁共振等也是診斷MPTB的重要方法[19-20]。

綜上所述，對于Ⅰ期MPTB患者來說，無論是OS還是BCSS，行保乳手術(shù)的患者生存獲益并不遜于行乳房全切術(shù)者，因此，在確保能夠完整切除病灶的前提下，對于早期MPTB患者，可考慮優(yōu)先選擇保乳手術(shù)。由于SEER數(shù)據(jù)庫只記錄首次治療的方案，并無后續(xù)復(fù)發(fā)情況及復(fù)發(fā)后治療方案，因此本研究存在研究局限性，無法統(tǒng)計(jì)分析保乳手術(shù)患者后期局部復(fù)發(fā)比例、復(fù)發(fā)時(shí)間以及復(fù)發(fā)后處理；但是本研究結(jié)果可為未來的前瞻性研究奠定基礎(chǔ)，所涉及研究局限性會在后續(xù)研究進(jìn)一步改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)][1] STRODE?M，?KHOURY?T，?MANGIERI?C，?et?al.?Update?on?the?diagnosis?and?management?of?malignant?phyllodes?tumors?of?the?breast[J].?Breast，?2017，?33：?91–96.

[6] 周斌，?季科，?辛靈，?等.?美國腫瘤聯(lián)合會乳腺癌分期系統(tǒng)（第8版）更新內(nèi)容介紹及解讀[J].?中國實(shí)用外科雜志，?2017，?37（1）：?10–14.

[16] GENCO?I?S，?PUROHIT?V，?HACKMAN?K，?et?al.?Benign?and?borderline?phyllodes?tumors?of?the?breast：?clinicopathologic?analysis?of?205?cases?with?emphasis?on?the?surgical?margin?status?and?local?recurrence?rate[J].?Ann?Diagn?Pathol，?2021，?51：?151708.