陳錦延

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524000)

腎癌是泌尿系常見惡性腫瘤,好發(fā)于50～70 歲[1],以腎透明細胞癌居多[2],起病隱匿,多數(shù)患者初次診斷時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,預(yù)后欠佳。局限性腎癌(LRCC)即早期腎癌,首選治療方法是外科手術(shù),且以往多采用開放性腎癌根治術(shù)(ORN)[3],該術(shù)式自20世紀(jì)60年代提出,之后得到臨床推廣,雖然療效確切,但是出血多、創(chuàng)傷大,不利于術(shù)后恢復(fù)。近年來,腹腔鏡手術(shù)因具有術(shù)野清晰、多角度觀察、分離解剖仔細、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[4],應(yīng)用范圍逐漸擴大。同時有報道指出[5],后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)(RLRN)從后腹腔入路,不易損害腹腔腸管及鄰近臟器,手術(shù)創(chuàng)傷輕,能夠促進LRCC患者術(shù)后恢復(fù),安全性較好?；诖?本文選擇2019年2月—2022年2月接診的96 例LRCC患者,分組比較RLRN與ORN對LRCC患者的臨床療效及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年2月—2022年2月收治的96 例LRCC患者按照隨機方式分為觀察組(n=48)和對照組(n=48)。對照組中,男29 例(60.42%),女19 例(39.58%);年齡49～74 歲;腎乳頭癌8 例(16.67%),腎透明細胞癌35 例(72.92%),其他5 例(10.42%);右側(cè)24 例(50.00%),左側(cè)24 例(50.00%)。觀察組中,男27 例(56.25%),女21 例(43.75%);年齡51～75 歲;腎乳頭癌6 例(12.50%),腎透明細胞癌38 例(79.17%),其他4 例(8.33%);右側(cè)25 例(52.08%),左側(cè)23 例(47.92%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):基于腎穿刺活組織檢查、CT及B超等確診為原發(fā)性單側(cè)LRCC,對側(cè)腎功能良好;無麻醉、手術(shù)禁忌證;知曉研究,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):腹腔感染史、手術(shù)史者;不耐受手術(shù)者;凝血機制障礙者;合并免疫性疾病者;糖尿病等慢性疾病史者。

1.3 方法

對照組(行ORN):取側(cè)臥位,行全麻,自患側(cè)12肋緣下或11肋間行手術(shù)切口,切開皮膚、背闊肌等,暴露腰背筋膜,顯露腎周筋膜,游離出患側(cè)腎靜、動脈,以7號絲線雙重結(jié)扎;在髂動脈分叉部位游離生殖血管、輸尿管,再結(jié)扎且離斷;若是需要切除腎上腺,則需切斷且結(jié)扎腎上腺血管,否則保留;將患腎及周圍組織完整切除,再用生理鹽水沖洗,止血后置入引流管,術(shù)畢。

觀察組(行RLRN):取健側(cè)臥位,行氣管插管全麻,腰部升高腰橋,將下肢及頭部放低;于腋后線12肋緣下1 cm行手術(shù)切口,鈍性分離至腹膜,食指分離后腹膜間隙后,將自制擴張器導(dǎo)入,注氣50 mL左右;在腋中線髂嵴上1.5 cm行長約1.5 cm的橫切口,置入10 mm的Trocar;在肋緣下腋前線部位作一長約1.5 cm的橫切口,置入10 mm的Trocar,將12肋下緣切口予以縫合,置入10 mm的Trocar,有效建立氣腹;將腹膜后脂肪予以清除,充分顯露錐筋膜;利用超聲刀將錐筋膜打開,充分顯露腎前筋膜;于腎中部腰大肌處分離腎動脈,結(jié)扎且離斷,再分離腎靜脈;擴大腎旁間隙,不切除腎上腺,切除腎臟及脂肪囊;借助鈦夾、PK刀止血,擴大腋后線,取出腎臟;置入膠管引流,退出Trocar,縫合切口,術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

血清學(xué)指標(biāo):取5 mL肘靜脈血,3 000 r/min離心,10 min,檢測C反應(yīng)蛋白(CRP,酶聯(lián)免疫吸附法)、皮質(zhì)醇(放射免疫法)、胰島素(放射免疫法)。T淋巴細胞亞群:取3 mL外周靜脈血,借助流式細胞儀(美國BDFACSCalibur)測定CD8+,CD4+,CD4+/CD8+[6]。腎功能指標(biāo):采集血樣,檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)中失血量、手術(shù)用時、手術(shù)費用、住院天數(shù)、腸胃功能恢復(fù)時間[7]。疼痛程度:于術(shù)后第3天,采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估,分為重度疼痛(7～10分)、中度疼痛(4～6分)、輕度疼痛(1～3分)。術(shù)后并發(fā)癥:深靜脈血栓、感染、皮下積液。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血清學(xué)指標(biāo)

術(shù)前,兩組CRP、皮質(zhì)醇、胰島素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組CRP、皮質(zhì)醇、胰島素水平優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組血清學(xué)指標(biāo)對比

2.2 T淋巴細胞亞群

術(shù)前,兩組CD8+,CD4+,CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組T淋巴細胞亞群對比

2.3 腎功能指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后,兩組Scr,BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組腎功能指標(biāo)對比

2.4 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中失血量、手術(shù)用時、住院天數(shù)、腸胃功能恢復(fù)時間)優(yōu)于對照組,但手術(shù)費用多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.5 疼痛程度

術(shù)后第3 天,與對照組相比,觀察組重度疼痛率更低,輕度疼痛率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組疼痛程度對比 單位:例(%)

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥(深靜脈血栓、感染、皮下積液)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.019,P<0.05)(見表6)。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 單位:例(%)

3 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)中位居第二位的惡性腫瘤[9],若不及時治療,5年生存率不高。當(dāng)前臨床對局限性腎癌患者以外科治療為主,且ORN是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10],但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的進步以及微創(chuàng)理念的推廣,腹腔鏡手術(shù)引起了臨床關(guān)注。研究[11]指出,較之ORN,RLRN在減輕創(chuàng)傷、促進恢復(fù)、減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少腹腔腸管及臟器損傷等方面大有裨益。本次研究表明,RLRN對LRCC患者有較好效果。第一,本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中失血量更少(P<0.05),表明RLRN和ORN雖然在手術(shù)路徑方面差別不大,但是前者可以借助超聲刀、腹腔鏡等更為充分地止血及辨認解剖層面,且出血量少于ORN;同時RLRN從后腹膜入路進行治療,能夠減輕對腹腔臟器的損傷,減少腸胃功能紊亂,故觀察組腸胃功能恢復(fù)時間更短(P<0.05);另外,RLRN創(chuàng)傷輕,術(shù)后可以盡早下床活動,有助于降低疼痛程度,促進術(shù)后康復(fù),減少相關(guān)并發(fā)癥,縮短住院時間,故觀察組住院天數(shù)更少,重度疼痛率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。此外,本研究顯示觀察組手術(shù)用時較少(P<0.05),與關(guān)亞威[12]的報道存在差異,考慮與術(shù)者熟練程度、樣本量有關(guān),提示我們今后尚需觀察兩種術(shù)式在手術(shù)時間方面的差異。腹腔鏡手術(shù)需使用較多一次性耗材、腔鏡設(shè)備,故RLRN術(shù)中費用偏高,不過隨著醫(yī)療改革的加深,將不會影響其在中小醫(yī)院推廣。第二,根治性的腎切除術(shù)容易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)內(nèi)分泌代謝、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)改變[13],皮質(zhì)醇、胰島素、兒茶酚胺、CRP等水平升高,影響神經(jīng)及免疫功能[14]。本研究顯示兩組CRP、皮質(zhì)醇、胰島素和CD8+,CD4+,CD4+/CD8+均在術(shù)后出現(xiàn)一定改變,但是觀察組波動幅度更小,表明手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)是可調(diào)控的,且RLRN因創(chuàng)傷小,從后腹腔入路便于快速控制腎蒂,處理血管,更有助于保護患者免疫功能。第三,本研究顯示兩組術(shù)前、術(shù)后Scr和BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與栗恒等[15]的報道一致,提示RLRN和ORN均不會嚴重影響腎功能,但是由于病例數(shù)偏少,可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性,故尚待大樣本研究。