柳宇鑫，王中林，明美秀，杜 巖，張曉磊，曹銀銀，曾 玫，張曉波，陸國(guó)平，陶金好

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱“新冠”）感染以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)咽痛、鼻塞及流涕等上呼吸道感染癥狀，兒童癥狀相對(duì)成人較輕[1]。研究[2-3]顯示，兒童肥胖、合并有基礎(chǔ)性疾病是兒童感染危重型新冠的高危因素，其中合并神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的影響因素。重型及危重型患兒通常需要行呼吸支持，在此過程中氣道廓清技術(shù)（airway clearance therapy，ACT）有著舉足輕重的作用。研究表明，ACT通過機(jī)械或物理方式作用于氣流，能促進(jìn)氣管、支氣管內(nèi)的分泌物排出，改善通氣和氣體交換，減少呼吸做功，有效解決患兒肺不張、肺實(shí)變，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[4]。但在進(jìn)行ACT 操作過程中產(chǎn)生的大量的氣溶膠及飛沫會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。已經(jīng)有規(guī)范的成人醫(yī)院感染防控建議及治療流程[6-8]、重癥患兒呼吸支持策略[9]，但沒有針對(duì)氣道廓清技術(shù)應(yīng)用及醫(yī)院感染防控方面提出相應(yīng)的推薦意見。2022 年4 月，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治1 例危重型新冠感染患兒，本文結(jié)合此病例討論ACT在新冠感染患兒中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒女，7 歲，因“發(fā)熱（體溫最高39.5℃）、呼吸困難1 d”，于2022 年4 月19 日夜間由急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)至我院新冠重癥監(jiān)護(hù)病房。患兒既往確診為雷特綜合征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，近1 年呼吸肌力減退，咳嗽能力下降，痰液咳出困難，曾因肺部感染住院數(shù)次，嚴(yán)重時(shí)需行機(jī)械通氣支持。入院時(shí)患兒體溫38.6℃，心率160 次/min，呼吸35～45 次/min，血壓98/65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度（SpO2）為90%（未吸氧）；呼吸急促，三凹征（+），喉部可聞及痰鳴音，聽診受限；胸段脊柱向右側(cè)側(cè)彎；四肢肌張力低。血常規(guī)示：白細(xì)胞9.51×109/L、血小板39×109/L、紅細(xì)胞4.1×1012/L，C 反應(yīng)蛋白＜8 mg/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰┦荆簆H 7.38，PaCO244.3 mmHg，PaO258.7 mmHg，乳酸為1.1 mmol/L；肝腎功能及凝血功能未見異常，余病原學(xué)檢查皆為陰性。胸部CT 示兩肺紋理增多，散在淡斑片、條片狀滲出影，新冠核酸檢測(cè)呈陽性，依據(jù)“新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）[1]”，確診為新冠感染。

1.2 氣道廓清護(hù)理經(jīng)過患兒入院后予經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），吸入氧濃度（FiO2）40%，氧流量20 L/min，并給予對(duì)癥支持及抗感染治療?；純禾狄吼こ矶仍u(píng)估為3 度，遵醫(yī)囑予富露施（吸入用乙酰半胱氨酸溶液）霧化吸入（每8 h 1 次）?；純涸贖FNC 下呼吸急促癥狀進(jìn)行性加重，4月23日胸部CT 顯示兩肺炎癥伴亞節(jié)段性實(shí)變（右下肺背段顯著）病變較前加重，遵醫(yī)囑予體位引流（左側(cè)臥位、俯臥位交替進(jìn)行）。體位引流過程中，聯(lián)合應(yīng)用高頻胸壁震蕩（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）以促進(jìn)周圍氣道分泌物向中心氣道移動(dòng)。患兒半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分為2 分，痰液咳出困難，僅能聽到較弱的咳嗽聲，遵醫(yī)囑予機(jī)械輔助咳嗽設(shè)備（mechanical insufflator-exsufllator，MIE）以幫助患兒將中心氣道內(nèi)的分泌物排出。經(jīng)上述治療1 d 后患兒未見明顯好轉(zhuǎn)，胸部X 片示右上肺實(shí)變不張，遂于4月24日行纖維支氣管鏡檢查，予生理鹽水行肺泡灌洗以清除支氣管內(nèi)潴留的痰液。4 月26 日，患兒在HFNC（FiO260%，20 L/min）下SpO2維持在93%～95%、呼吸40～50 次/min，三凹征（+），血?dú)夥治鍪緋H 7.36、PaCO255.1 mmHg、PaO256.3 mmHg、PaO2/FiO2=93.8 mmHg，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，遂予氣管插管、機(jī)械通氣支持；給予持續(xù)性俯臥位以改善氧合，氣管插管下行肺泡灌洗2 次，聯(lián)合應(yīng)用HFCWO、MIE 進(jìn)行氣道廓清。經(jīng)上述措施積極治療5 d，患兒病情漸好轉(zhuǎn)，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，5月1日胸部X 片示兩肺斑片狀滲出影及右上肺致密影較前吸收明顯，5月3日患兒自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）及氣囊漏氣試驗(yàn)（cuff leakage test，CLT）通過，予拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧（有創(chuàng)機(jī)械通氣第8天）。5月5日胸部X片示兩肺滲出基本吸收，未吸氧下患兒生命體征平穩(wěn)。5月9 日起患兒連續(xù)2 d（2次采樣時(shí)間＞24 h）復(fù)查新冠病毒核酸檢測(cè)ORF1ab基因和N基因，Ct值均＞35或?yàn)殛幮裕?次采樣時(shí)間＞24 h），于5 月15 日出院（掃描文末二維碼可查看該患兒治療過程的胸部CT更多圖片信息）。

2 ACT護(hù)理

2.1 基于患者評(píng)估制訂氣道廓清方案ACT 主要分為兩類。第1 類是被動(dòng)ACT，需要運(yùn)用物理方法和機(jī)械設(shè)備，使患兒遠(yuǎn)端氣道分泌物松動(dòng)并引流到近端中央大氣道，再通過氣道吸引排出。第2 類是主動(dòng)ACT，適合年齡偏大的兒童，他們能夠很好地配合治療師進(jìn)行自主有效的氣道廓清訓(xùn)練[11]。常用的被動(dòng)氣道廓清治療手段有吸痰、胸部叩擊與震顫、體位引流、呼氣正壓治療、氣管鏡沖洗、HFCWO 和MIE。在新冠隔離病房使用ACT 時(shí)，整體上應(yīng)考慮以下方面：①患兒處于負(fù)壓病房，若條件受限應(yīng)關(guān)閉中央空調(diào)等通風(fēng)設(shè)備，開窗通風(fēng)，單人收治；②做好三級(jí)防護(hù)，佩戴醫(yī)用防護(hù)頭罩；③操作過程中，使用密閉式吸引裝置；④持續(xù)開啟空氣消毒器，做好環(huán)境消殺。在做好防護(hù)的基礎(chǔ)上，氣道廓清方案制訂必須基于對(duì)患者的評(píng)估。Volsko[12]對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，構(gòu)建了氣道廓清方案臨床路徑圖（見圖1），根據(jù)患兒的基礎(chǔ)疾病、年齡及配合程度制訂個(gè)體化氣道廓清方案，ACT可單個(gè)或聯(lián)合使用，從而達(dá)到更好的氣道廓清效果。本例患兒合并有基礎(chǔ)性疾病雷特綜合征，該疾病會(huì)導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、肌肉力量減退、運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行性惡化[13]。該患兒目前呼吸肌力顯著下降，自主氣道廓清能力差，易使肺部感染進(jìn)行性加重，符合清理呼吸道無效的護(hù)理診斷，這是該患兒新冠感染由重癥轉(zhuǎn)為危重癥的最主要原因，氣道廓清方案則以被動(dòng)ACT為主。

圖1 氣道廓清方案臨床路徑圖

2.2 體位引流貫穿治療全程體位引流是ACT 的基礎(chǔ)，可配合其他氣道廓清療法達(dá)到顯著的治療效果。本例患兒CT顯示右下肺背段實(shí)變不張，故在機(jī)械通氣后立刻進(jìn)行俯臥位，并使患兒處于頭低足高位。一方面，通過起到體位引流來糾正肺部的實(shí)變不張；另一方面，通過俯臥位提高肺內(nèi)通氣的均一性，恢復(fù)肺的順應(yīng)性，改善氧合[14]。Marraro 等[9]指出，對(duì)于新冠感染的患兒，在其進(jìn)行有創(chuàng)通氣開始后即可讓其每天短時(shí)間俯臥數(shù)次，每次不超過1～2 h，有利于肺復(fù)張；而對(duì)于機(jī)械通氣數(shù)天后肺不張未改善的患兒，則推薦使用12 h的俯臥位通氣。

2.3 MIE 聯(lián)合HFCWO 促進(jìn)痰液排出本例患兒呼吸肌無力，咳嗽無效，MIE 是首選方案[15]。MIE 是通過向肺部提供正壓后立即給予負(fù)壓，從正壓到負(fù)壓的快速轉(zhuǎn)換模擬正?？人詴r(shí)的氣流變化[4]。MIE 的效果與患兒配合度密切相關(guān)。該患兒精神發(fā)育遲滯，無法配合，在插管前使用MIE效果有限。隨著臨床癥狀加重，予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣支持。氣管插管一方面建立了痰液引流通道，另一方面使用MIE 時(shí)對(duì)患兒配合度要求低，提升了氣道廓清的效率。治療過程中松弛痰液也是非常關(guān)鍵的一步，手法拍背簡(jiǎn)單易行，HFCWO效果會(huì)更佳，尤其是和MIE結(jié)合使用。HFCWO通過排痰背心快速充氣和放氣，產(chǎn)生高頻間歇負(fù)壓，使患兒氣道內(nèi)的氣流發(fā)生振蕩，利于周圍氣道分泌物向中心氣道移動(dòng)。因此，在使用MIE 前，應(yīng)先使用HFCWO 使分泌物聚集，可以先將振動(dòng)頻率調(diào)整為5 Hz，然后逐步提升至10～15 Hz；振蕩壓力以患兒可耐受為宜，治療時(shí)間為5 min或直到患兒想要咳嗽為止，然后再通過MIE將痰液從氣道內(nèi)排出，達(dá)到有效清除氣道分泌物的目的[16]。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指出，在兒童使用MIE的過程中，將吸氣壓和呼氣壓控制在15～40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）不會(huì)對(duì)氧合產(chǎn)生影響，也不會(huì)讓兒童產(chǎn)生胸痛、腹脹等不適[17]。本例患兒MIE 的正負(fù)壓設(shè)定為30 cmH2O，以避免高速氣流直接經(jīng)人工氣道進(jìn)入患兒呼吸道產(chǎn)生氣壓傷。在使用MIE 的過程中，應(yīng)與密閉式吸痰管相連，確保分泌物被排出后能及時(shí)被吸引進(jìn)相應(yīng)容器內(nèi)，防止氣溶膠的擴(kuò)散。

2.4 肺泡灌洗提高撤機(jī)成功率經(jīng)氣管鏡行肺泡灌洗既可以沖洗氣道內(nèi)潴留的痰液，也可以留取灌洗液標(biāo)本送病原學(xué)檢查。本例患兒在治療過程中進(jìn)行過3次經(jīng)支氣管鏡行肺泡灌洗，來改善肺部的實(shí)變不張。進(jìn)行支氣管鏡操作時(shí)，由于支氣管鏡與患兒分泌物直接接觸，會(huì)導(dǎo)致病毒易隨氣溶膠擴(kuò)散，造成醫(yī)院感染。操作前，應(yīng)做好患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以防止患兒?jiǎn)芸取２僮髦?，若沒有人工氣道，應(yīng)為患兒戴上口罩，必要時(shí)可在患兒口鼻部放置負(fù)壓吸引裝置；若有人工氣道，則應(yīng)選用帶有吸痰口的延長(zhǎng)管進(jìn)行操作。操作結(jié)束后，則應(yīng)立即使用75%乙醇進(jìn)行預(yù)處理[7]。有研究[18]顯示，在HFCWO 后行肺泡灌洗，能增加氣道內(nèi)分泌物的清除率，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。Anbessie 等[19]為機(jī)械通氣的新冠感染患者行肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)該措施能有效改善患者氧合及肺功能，提高撤機(jī)成功率。因此，推薦有明確影像學(xué)指征的新冠感染患兒行肺泡灌洗操作。

3 小結(jié)

本例患兒合并有基礎(chǔ)性疾病雷特綜合征，氣道廓清能力差，這是患兒感染新冠后病情發(fā)展為重型和危重型的主要原因。因此，對(duì)于合并基礎(chǔ)性疾病尤其是氣道廓清能力差的重癥肺炎患兒，建議配合個(gè)體化的氣道廓清方案進(jìn)行治療。聯(lián)合使用HFCWO 與MIE 能有效清理氣道內(nèi)分泌物，有助于肺部感染的控制并縮短機(jī)械通氣時(shí)間。對(duì)于影像學(xué)指征明確、有大面積肺實(shí)變不張的患兒來說，應(yīng)盡早進(jìn)行肺泡灌洗、清除氣道內(nèi)潴留的痰液、改善氧合及肺功能，以提高撤機(jī)成功率。