朱翠翠，王 巖，盧 山，王哲蕓

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

縱膈腫瘤是縱膈內(nèi)組織結(jié)構(gòu)腫瘤性改變的統(tǒng)稱，且以胸腺瘤（約占27.8%）最多見[1]。發(fā)生在前中縱膈的腫瘤容易侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻[2]，此類患者5 年內(nèi)存活率為45.5%[3]。根據(jù)惡性腫瘤切除后殘留腫瘤分級(jí)，惡性腫瘤切除術(shù)的根治程度可分為腫瘤完全切除（R0）、顯微鏡下殘留（R1）和腫瘤肉眼殘留（R2）3 個(gè)級(jí)別。R1 切除是指肉眼看到腫瘤切除干凈，但在顯微鏡下仍可以看到組織切緣的腫瘤細(xì)胞?？v膈腫瘤不同的根治程度影響患者的術(shù)后生存時(shí)間，其中R1 切除術(shù)后患者5 年生存率僅為37.5%[4]。圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理是將多種基于循證的有效手段聯(lián)合應(yīng)用于圍術(shù)期，以最大程度地保護(hù)患者的機(jī)體功能[5]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科監(jiān)護(hù)室于2021 年10 月成功救治1 例行R1 切除的復(fù)雜縱膈腫瘤術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭患者，現(xiàn)介紹如下。

1 病例資料

患者，女性，26歲，因“縱膈占位”于2021年10月15日收治我科。入院時(shí)患者神志清楚，體溫36.2℃，心率95 次/min，血壓117/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20次/min，血氧飽和度（SpO2）為96%，面頸部及上肢腫脹。10 月19 日胸部CT 增強(qiáng)檢查提示前中縱膈占位侵犯上腔靜脈，心包內(nèi)有少量心包積液。10月21日在CT 指導(dǎo)下行縱膈穿刺活檢，病理報(bào)告示胸腺瘤。該患者于11月2日在全麻下行胸腔鏡輔助下復(fù)雜縱膈腫瘤切除及無名靜脈、上腔靜脈人工血管置換術(shù)，根據(jù)腫瘤侵犯情況行R1 切除，同期行雙側(cè)肺楔形切除、雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)。該患者術(shù)后16 h 拔除氣管插管，拔管后3 h 患者呼吸淺快，呼吸頻率≥40 次/min，SpO2＜90%，提示發(fā)生急性呼吸衰竭，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，期間給予呼吸功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)及營養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。患者術(shù)后第2 天過渡至間斷無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療，于術(shù)后第8 天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第17天拔除左、右胸腔引流管，術(shù)后第18天順利出院。

2 術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)鍛煉

預(yù)康復(fù)是在術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)鍛煉，使患者更好地承受手術(shù)應(yīng)激，提高患者術(shù)后功能性運(yùn)動(dòng)能力[6]。預(yù)康復(fù)是加速康復(fù)外科管理的重要環(huán)節(jié)[7]。

2.1 呼吸功能訓(xùn)練該患者術(shù)前因縱膈腫瘤占位造成不可逆的膈神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致腹式呼吸消失。為補(bǔ)償因膈肌損傷后腹式呼吸的不足，改善肺通氣和換氣狀態(tài)[8]，同時(shí)為了應(yīng)對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的呼吸功能障礙，減少如肺不張、肺部感染等呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，該患者進(jìn)行的術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉是以胸式呼吸為主的深呼吸運(yùn)動(dòng)。不同于一般胸外科術(shù)前腹式呼吸訓(xùn)練，術(shù)前呼吸功能鍛煉可提升患者的呼吸功能儲(chǔ)備，加快術(shù)后康復(fù)[9。術(shù)前呼吸功能鍛煉方法包括以下2 種。①胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：先深吸氣，深吸氣至無法再吸入空氣時(shí)，屏氣3 s，隨后呼氣，2 次/d、10 min/次。②呼吸形態(tài)訓(xùn)練：將嘴巴縮成“O”型，隨后用鼻子吸氣，在呼氣狀態(tài)下使口唇縮成“O”型，保證氣體通過“O”型口唇緩慢地被呼出，3次/d、15 min/次。

2.2 營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估和支持是預(yù)康復(fù)管理的重要環(huán)節(jié)。腫瘤可引起機(jī)體蛋白質(zhì)過度消耗，降低患者自身免疫力[10]。加之患者的縱膈腫瘤已經(jīng)侵犯到上腔靜脈，血液回流受阻導(dǎo)致食管壁靜脈曲張，存在消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)該患者的營養(yǎng)干預(yù)尤為重要。依據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002），該患者疾病嚴(yán)重程度方面評(píng)分為2分；營養(yǎng)狀態(tài)受損方面評(píng)分為1分，即該患者NRS-2002 評(píng)分為3 分，需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)前給予患者足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；進(jìn)食過程中需避免消化道出血和加重面頸部水腫，囑患者進(jìn)食溫涼、質(zhì)軟的少渣飲食，選擇低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素飲食。進(jìn)食方案如下：早餐以米湯、牛奶、豆?jié){、松軟的面包饅頭為主；午餐選擇軟爛面條、肉沫雞蛋羹、新鮮的嫩葉蔬菜、果汁；晚餐進(jìn)食稀飯配雞絲或無刺魚肉。遵循少食多餐的原則，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食。

2.3 心理支持縱膈腫瘤病變侵犯到上腔靜脈合并有上腔靜脈梗阻癥狀已屬晚期[11]。該患者面頸部及上肢腫脹，容貌的改變使其在人際交往中缺乏自信，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議去上一級(jí)醫(yī)院治療的提議也使其認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性，而家人的支持和對(duì)手術(shù)成功的期待讓患者堅(jiān)定了手術(shù)治療的信念。護(hù)理人員分享疾病成功案例，鼓勵(lì)并幫助患者樹立信心，以良好心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 肺康復(fù)

3.1.1 實(shí)施階梯化氧療患者術(shù)中雙側(cè)膈神經(jīng)切除，雙側(cè)膈肌均處于麻痹、癱瘓的狀態(tài)。其吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓增加、膈肌上升；呼氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓減少，甚至為正壓，膈肌下降，這種膈肌反常運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致患者感覺胸悶、氣短，甚至出現(xiàn)呼吸困難[12]。因此，需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的呼吸功能?；颊咝g(shù)后返回ICU，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣模式（機(jī)械通氣狀態(tài)下），責(zé)任護(hù)士著重觀察患者的意識(shí)及呼吸形態(tài)的變化。術(shù)后2.5 h，患者意識(shí)清楚，肌力為Ⅱ級(jí)，存在自主呼吸，定向力、認(rèn)知能力良好。術(shù)后4 h，患者肌力為Ⅳ級(jí)，頭部可以順利抬離床面，結(jié)合其生命體征、術(shù)后床邊胸片、雙肺呼吸音、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)模式為持續(xù)氣道正壓通氣，氧濃度設(shè)置為50%，并指導(dǎo)患者自主呼吸。30 min 后患者呼吸淺快，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H 為7.510、二氧化碳分壓（PCO2）為22.7mmHg，提示呼吸性堿中毒。同時(shí)患者出現(xiàn)麻醉術(shù)后胃腸道反應(yīng)，嘔吐黃色胃內(nèi)容物。給予患者心理護(hù)理以緩解其焦慮，并遵醫(yī)囑予患者肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺10 mg 止吐。遵醫(yī)囑調(diào)回呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣，靜脈泵入鹽酸右美托咪定24 μg/h 適當(dāng)鎮(zhèn)靜，采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度，維持RASS 評(píng)分為“-1分”，保證患者夜間安靜休息。術(shù)后第1天晨8點(diǎn)停止鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整呼吸機(jī)模式為持續(xù)氣道正壓通氣，向患者解釋其呼吸異常原因，告知其通過氣管插管勻速呼吸，減輕其心理負(fù)擔(dān)。持續(xù)氣道正壓通氣1 h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馐狙醴謮海≒O2）為121.6 mmHg、pH為7.41、PCO2為42 mmHg。協(xié)助醫(yī)師拔除氣管插管，并立即予患者霧化吸入，霧化吸入后予患者叩背體療，指導(dǎo)其咳嗽咳痰?；颊甙喂芎? h出現(xiàn)呼吸淺快，呼吸頻率≥40 次/min，SpO2＜90%，主訴胸悶癥狀明顯，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士立即匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)助患者床上半坐位，給予其無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，當(dāng)PO2＞100 mmHg、PCO2＜45 mmHg 時(shí)，逐步降低呼吸機(jī)氧濃度至30%。無創(chuàng)輔助通氣期間，予患者面部粘貼減壓敷料，每2 h松解無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩，觀察患者面部皮膚受壓情況，避免器械性壓力性損傷。為避免長時(shí)間無創(chuàng)機(jī)械通氣所致呼吸肌制動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生呼吸肌失用性萎縮和呼吸機(jī)依賴[13]，術(shù)后第2 天，結(jié)合患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果和呼吸狀態(tài)，遵醫(yī)囑暫停無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。使用經(jīng)鼻高流量氧療作為無創(chuàng)通氣期間的氧療方式，設(shè)置起始氧流量為35 L/min，逐步增加至55 L/min，起始FIO2為50%，逐步降低至30%。術(shù)后第3～7天，患者經(jīng)醫(yī)護(hù)評(píng)估生命體征平穩(wěn)，氧療方式以經(jīng)鼻高流量氧療為主、無創(chuàng)通氣為輔，術(shù)后第8天轉(zhuǎn)回普通病房?；颊呒覍贀?dān)憂其后期出院后呼吸狀態(tài)，自行購買家用便攜式無創(chuàng)呼吸機(jī)試用。遵醫(yī)囑予以遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，選擇ST模式，設(shè)置吸入氧濃度為45%、吸氣壓力為10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼氣壓力為4 cmH2O，護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助設(shè)置無創(chuàng)呼吸機(jī)報(bào)警線，患者當(dāng)日夜間在病房使用家用無創(chuàng)呼吸機(jī)2 h。夜間護(hù)士密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，調(diào)整回路配置，觀察患者的神志及通氣時(shí)呼吸狀態(tài)的改變。術(shù)后第12 天，患者完全脫離家用無創(chuàng)呼吸機(jī)，改用雙鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min）。術(shù)后第17天，患者未吸氧狀態(tài)下SpO2≥97%。

3.1.2 呼吸訓(xùn)練器的使用該患者使用經(jīng)鼻高濃度氧療期間，PCO2最高達(dá)51.8 mmHg。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其使用三球式呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行深度胸式呼吸訓(xùn)練，通過維持氣道內(nèi)正壓來提高肺泡有效通氣量、預(yù)防肺泡塌陷萎縮、改善通氣效率并促進(jìn)CO2排出[14]。具體方法如下：將枕頭放于患者手術(shù)傷口處，呼吸訓(xùn)練器垂直放于與患者眼睛同高的位置，含住咬嘴緩慢吐氣后慢慢地吸氣，使呼吸訓(xùn)練器的球體升起，松開咬嘴緩緩地將氣體排出，在每次深呼吸后調(diào)整呼吸，10～15 次呼吸鍛煉為1 組，3～4 組/d。整個(gè)訓(xùn)練過程遵循適量負(fù)荷、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。如患者鍛煉過程中出現(xiàn)咳嗽，指導(dǎo)其抱著枕頭捂住傷口，深吸氣后將痰液排出。術(shù)后第7天，患者PCO2維持在40.2～47.3 mmHg。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉腫瘤細(xì)胞通過表達(dá)癌性促凝因子、白介素1、炎癥因子、細(xì)胞間黏附因子及激活血小板、炎癥細(xì)胞等方式，直接或間接地激活凝血系統(tǒng)，造成血液高凝狀態(tài)[15]。該患者術(shù)后深靜脈血栓Caprini評(píng)估量表[16]評(píng)分為6 分，具有極高危深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，故在其進(jìn)行藥物預(yù)防的同時(shí)還要加強(qiáng)物理預(yù)防。術(shù)后第2天開始由責(zé)任護(hù)士協(xié)助其下床活動(dòng)，其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)妥善固定好患者身上的輸液管路及胸腔引流管，避免管道牽拉、扭曲、滑脫；另1 名護(hù)士固定患者肩部，并觀察輸液泵、注射泵等儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。護(hù)工則在護(hù)士的指導(dǎo)下固定好患者，并將輪椅放置到位。整個(gè)訓(xùn)練過程遵循床上坐-床邊坐-床邊站立-床邊原地踏步的步驟進(jìn)行。該患者術(shù)后第2 天床邊站立1 min，坐輪椅活動(dòng)1 h，增強(qiáng)腿部力量。術(shù)后第3 天協(xié)助下床活動(dòng)2 h，術(shù)后第4 天下床活動(dòng)170 min，逐步加強(qiáng)活動(dòng)力度。患者床上活動(dòng)時(shí)則遵醫(yī)囑予雙下肢氣壓泵治療，每天2 次，每次30 min，同時(shí)加做踝泵運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度以活動(dòng)時(shí)心率不超過基礎(chǔ)心率的10%為宜。

3.3 營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，加速腸道功能的恢復(fù)，提高機(jī)體的有氧代謝能力，促進(jìn)患者的肺康復(fù)及營養(yǎng)水平[17]。術(shù)中患者雙側(cè)膈神經(jīng)被切除，NRS-2002評(píng)分為4分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持。為預(yù)防因延遲拔管所致的吞咽功能障礙，在患者拔除氣管插管2 h后對(duì)其進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，患者能1 次咽下30 mL 溫水但有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅲ級(jí)，提示吞咽功能障礙，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表[18]評(píng)分為25 分。遵醫(yī)囑留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全力）3 140 J/d，以30 mL/h 的輸注速度持續(xù)喂養(yǎng)24 h 后，患者無不適主訴和癥狀，增加能全力喂養(yǎng)量至6 279 J/d，輸注速度增至50 mL/h。術(shù)后第2～4 天患者仍有飲水嗆咳情況，術(shù)后第5 天患者的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表評(píng)分為18 分，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，鼓勵(lì)其經(jīng)口進(jìn)食。為防止正常食物難以吞咽，流質(zhì)食物吸入氣管，責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)師一同制訂該患者的進(jìn)食方案：先予以進(jìn)食糊狀飲食勻漿膳，慢慢過渡到流質(zhì)甚至普食；進(jìn)食時(shí)囑專人看護(hù)，重點(diǎn)觀察患者的面色口唇顏色及生命體征。患者術(shù)后第2 天實(shí)驗(yàn)室檢查示血清白蛋白36.8 g/L，遵醫(yī)囑靜脈輸注人血清白蛋白30 g/d；指導(dǎo)其以高熱量、高蛋白、易消化飲食為主。術(shù)后第10 天患者實(shí)驗(yàn)室檢查示血清白蛋白43.6 g/L，術(shù)后第12 天患者經(jīng)口攝入所含能量可滿足機(jī)體需要，遵醫(yī)囑停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。術(shù)后第17天患者血清白蛋白升至45.9 g/L。

3.4 心理護(hù)理術(shù)前因腫瘤侵犯上腔靜脈，患者出現(xiàn)面頸部腫脹，自我形象受損，術(shù)后在ICU 入住時(shí)間較長，監(jiān)護(hù)室環(huán)境封閉，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。共識(shí)[19]指出，在肺康復(fù)過程中護(hù)理人員應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。因此，護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通，告知其目前疾病的恢復(fù)情況。術(shù)后第1 天，鼓勵(lì)患者耐心配合拔除氣管插管，指導(dǎo)其深呼吸、咳嗽排痰；術(shù)后第2 天，協(xié)助患者挑戰(zhàn)自我進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)功能鍛煉。同時(shí)盡量滿足患者的合理需求，在監(jiān)護(hù)室治療期間患者多次表達(dá)想見家屬，護(hù)理人員在非集中治療時(shí)間段讓其與家屬視頻通話，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。