劉陽(yáng),成琴琴,龔有文,楊索,諶永毅

(1.湖南省腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部,湖南 長(zhǎng)沙 410006;2.南華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,湖南 衡陽(yáng) 421001)

譫妄是一種以認(rèn)知改變和覺(jué)醒功能紊亂為主,并伴有定向記憶障礙、意識(shí)障礙的急性腦綜合征[1]。研究[2]表明,譫妄在終末期癌癥患者中的發(fā)生率為55.9%,是最頻繁出現(xiàn)的精神癥狀之一。終末期癌癥患者處于全身多器官衰竭狀態(tài),極易并發(fā)感染[3],治療不及時(shí)將導(dǎo)致患者的預(yù)期生存時(shí)間驟減,甚至加速死亡[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[5-6]探討了終末期癌癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素,如感染、黃疸等,但不同研究所納入的因素各不相同且結(jié)論不一。本研究旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于終末期癌癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合分析,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高危人群提供依據(jù),減少患者由于發(fā)生譫妄引發(fā)的負(fù)性結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)雙人檢索Embase、CINAHL、PubMed、Ovid Emcare、British Nursing Index、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年5月8日,采取主題詞與自由詞結(jié)合的方式,輔以手動(dòng)檢索及文獻(xiàn)追溯。未發(fā)表灰色文獻(xiàn)對(duì)本類研究結(jié)論影響較小[7],因此本研究沒(méi)有追溯灰色文獻(xiàn)。本研究中文檢索詞為“癌癥/腫瘤/惡性腫瘤/癌/瘤/腫塊/惡性新生物”、“譫妄/急性譫妄/意識(shí)模糊/意識(shí)混亂/急性腦綜合征/認(rèn)知功能障礙/定向障礙”、“終末期/生命末期/末期/善終/臨終”、“影響因素/相關(guān)因素/預(yù)測(cè)因素/誘發(fā)因素/危險(xiǎn)因素/風(fēng)險(xiǎn)因素/高危因素”。英文檢索詞為“cancer*/neoplas*/tumo*/carcinoma*/metasta*/malignan*/oncolog*”,“delirium/restlessness/cognitive defect/consciousness disorder/cognitive dysfunction/agitat*/deliri*/cognit*/restless*/cognitive dysfunction/fail* cognit*”,“l(fā)ife’s end/end of life/end-stage/terminal*/incurable/final stage”,“risk factors/factor*/relevant factor*/associate factor*/predictor*/relate*/correlate*/influen*”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為成人終末期癌癥患者(年齡≥18歲,不限定疾病類型);(2)結(jié)局指標(biāo)為1個(gè)或1個(gè)以上與譫妄相關(guān)的危險(xiǎn)因素;(3)使用明確診斷終末期癌癥患者發(fā)生譫妄的評(píng)估工具;(4)研究類型為隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)法獲取全文;(2)原始研究中數(shù)據(jù)不完整;(3)非中英文文獻(xiàn);(4)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究選取紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale,NOS)對(duì)所納入的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),兩名研究人員獨(dú)立完成并交叉核對(duì),若存在異議則與第三名研究人員商定。該量表涵蓋兩個(gè)分量表,分別用于評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人群的選擇4分、組間可比性2分以及結(jié)果評(píng)價(jià)3分,總分0～9分,7～9分文獻(xiàn)質(zhì)量高,5～6分文獻(xiàn)質(zhì)量中等,≤4分文獻(xiàn)質(zhì)量低。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取 兩名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索,將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件,根據(jù)預(yù)先制定的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,主要包括:文獻(xiàn)發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、樣本量、研究對(duì)象年齡、譫妄發(fā)生率及評(píng)估工具。若雙方出現(xiàn)異議,則與第三名研究人員商定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Revman 5.4.1軟件進(jìn)行分析。分類變量使用OR值和95%可信區(qū)間表示。根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果,當(dāng)P≥0.1,I2≤50%時(shí),使用固定效應(yīng)模型;反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)不能進(jìn)行Meta分析整合的危險(xiǎn)因素,則采用描述性整合。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)資料及評(píng)價(jià) 共檢索到文獻(xiàn)數(shù)量為2521篇,其中中文130篇,英文2391篇。通過(guò)查重后剩余文獻(xiàn)2168篇,瀏覽標(biāo)題及摘要后排除文獻(xiàn)2125篇,閱讀全文后排除文獻(xiàn)37篇,最終納入文獻(xiàn)6篇[5-6,8-11]。其中5項(xiàng)隊(duì)列研究,1項(xiàng)病例對(duì)照研究,研究總樣本量為988例。納入文獻(xiàn)顯示終末期癌癥患者譫妄發(fā)生率為20%～60.2%,年齡處于50～78歲。本研究納入的6篇研究中,中等質(zhì)量2篇,高質(zhì)量4篇。納入文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料(n=6)

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分(n=6)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 性別 3項(xiàng)研究[6,8,10]結(jié)果顯示性別與終末期癌癥患者譫妄的發(fā)生有關(guān),異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%,P=0.38,經(jīng)固定效應(yīng)模型分析后表明男性是終末期癌癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=2.39,95%CI(1.32～4.33),P=0.004]。

2.2.2 感染 2項(xiàng)研究[5,11]結(jié)果顯示感染與終末期癌癥患者譫妄的發(fā)生有關(guān),異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%,P=0.96,經(jīng)固定效應(yīng)模型分析后表明感染是終末期癌癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=3.72,95%CI(2.11～6.53),P<0.001]。

2.2.3 睡眠障礙 2項(xiàng)研究[5,11]結(jié)果顯示睡眠障礙與終末期癌癥患者譫妄的發(fā)生有關(guān),異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%,P=0.94,經(jīng)固定效應(yīng)模型分析后表明睡眠障礙是終末期癌癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=4.07,95%CI(3.11～5.33),P<0.001]。

2.2.4 阿片類藥物 2項(xiàng)研究[5,11]結(jié)果顯示阿片類藥物的使用與終末期癌癥患者譫妄的發(fā)生有關(guān),異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=58%,P=0.12,經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析后表明阿片類藥物是終末期癌癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=1.78,95%CI(1.30～2.43),P=0.0004]。

2.2.5 抗生素 2項(xiàng)研究[9-10]結(jié)果顯示抗生素的使用與終末期癌癥患者譫妄的發(fā)生有關(guān),異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%,P=0.37,經(jīng)固定效應(yīng)模型分析后,抗生素是終末期癌癥患者譫妄發(fā)生的保護(hù)因素[OR=0.38,95%CI(0.20～0.71),P=0.003]。

2.2.6 其他因素 除以上5個(gè)因素外,還有其他因素可能影響終末期癌癥患者譫妄的發(fā)生。1項(xiàng)隊(duì)列研究[9]發(fā)現(xiàn)使用非甾體類消炎藥的終末期患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較高;1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[10]報(bào)告了使用β受體阻滯劑、咪達(dá)唑侖是終末期患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素;1項(xiàng)病例對(duì)照研究[6]發(fā)現(xiàn)黃疸是終末期患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,但由于研究數(shù)量較少,無(wú)法對(duì)這些影響因素進(jìn)行合并分析。

3 討論

本研究通過(guò)綜合6篇研究譫妄的危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)性別、感染、睡眠障礙及使用阿片類藥物是危險(xiǎn)因素,使用抗生素類藥物是保護(hù)因素。

3.1 識(shí)別男性高危人群 本研究發(fā)現(xiàn)性別是終末期癌癥患者譫妄的危險(xiǎn)因素,男性患者在生命末期較女性更易出現(xiàn)譫妄,據(jù)森林圖結(jié)果顯示,男性患者發(fā)生譫妄的概率是女性的2.39倍。這與Seiler等[2]的研究結(jié)果一致,可能與男性體內(nèi)雄性激素水平高于女性有關(guān)。研究[12]表明,雄性激素能特異性興奮神經(jīng)元細(xì)胞,使得興奮性神經(jīng)元與抑制性神經(jīng)元比例失衡,神經(jīng)源性輸出增多,導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的平衡紊亂誘發(fā)譫妄。由于性別屬于不可改變的因素,提示應(yīng)進(jìn)行早期譫妄癥狀的篩查與預(yù)防;對(duì)于男性終末期癌癥患者,醫(yī)護(hù)人員需要特別關(guān)注早期識(shí)別譫妄的表現(xiàn),盡早給予必要性的干預(yù),減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)。

3.2 預(yù)防感染,以預(yù)防臨終患者譫妄 本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生感染是終末期癌癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,發(fā)生感染的終末期患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生患者的3.72倍。這與Matsuo等[13]的研究結(jié)果一致,可能與大量炎性細(xì)胞因子的釋放有關(guān)。癌癥患者進(jìn)入終末期后抵抗力低下易并發(fā)感染,炎性細(xì)胞因子的急性釋放可導(dǎo)致患者血腦屏障受損而出現(xiàn)腦水腫[14],最終引發(fā)譫妄。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)觀察患者是否出現(xiàn)幻覺(jué)或定向障礙,積極進(jìn)行預(yù)防,強(qiáng)調(diào)家屬參與譫妄動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性;同時(shí)要注意患者是否發(fā)熱,尤其要嚴(yán)格管控各種管道護(hù)理的無(wú)菌操作,防止逆行感染,其血常規(guī)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)等應(yīng)當(dāng)受到重視[15]。

3.3 早期干預(yù)睡眠障礙,降低譫妄發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)存在睡眠障礙是終末期癌癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,存在睡眠障礙的終末期患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有睡眠障礙患者的4.07倍。這與Kang等[16]的研究結(jié)果一致,可能與睡眠模式的改變導(dǎo)致認(rèn)知功能的嚴(yán)重?fù)p害和情緒的變化有關(guān)。睡眠質(zhì)量越差,其睡眠-覺(jué)醒周期紊亂的風(fēng)險(xiǎn)更大[17],使得患者易發(fā)生記憶力衰退等行為改變。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重終末期患者睡眠質(zhì)量的早期動(dòng)態(tài)評(píng)估,對(duì)存在潛在睡眠障礙的患者可采取睡前播放輕音樂(lè)或佩戴耳塞和眼罩早期進(jìn)行干預(yù),必要時(shí)進(jìn)行藥物輔助治療,采取住院患者集中時(shí)間治療等。

3.4 慎重考慮阿片類藥物的用法,避免加重病情 本研究發(fā)現(xiàn)使用阿片類藥物是終末期癌癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,使用阿片類藥物的終末期患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是不使用阿片類藥物患者的1.78倍。這與Gaudreau等[18]的研究結(jié)果一致,可能是多巴胺能系統(tǒng)過(guò)度活躍和膽堿能系統(tǒng)活躍不足的結(jié)果[19]。由于初次大劑量靜脈輸注阿片類藥物使得其血藥濃度迅速上升[20],直接透過(guò)血腦屏障導(dǎo)致機(jī)體代謝不充分而誘發(fā)譫妄,但譫妄的發(fā)生可能被誤解為出現(xiàn)無(wú)法控制的疼痛[20],將導(dǎo)致不必要的阿片類藥物劑量持續(xù)增加,癥狀呈進(jìn)行性加重。研究[21]表明對(duì)終末期譫妄患者采用阿片類藥物與美沙酮的輪換進(jìn)行疼痛控制,大多數(shù)患者能得到短暫的改善。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)避免用大劑量的阿片類藥物對(duì)疼痛進(jìn)行控制。對(duì)于需要大劑量阿片類藥物的患者,可考慮兩種藥物組合交替輪換[22]、侵入性疼痛干預(yù)、催眠和放松療法等替代治療,使用過(guò)程中應(yīng)逐漸增加藥物劑量,避免多藥聯(lián)合使用,及時(shí)監(jiān)測(cè)用藥的不良反應(yīng)。

3.5 合理運(yùn)用抗生素,減少譫妄風(fēng)險(xiǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)使用抗生素是終末期癌癥患者發(fā)生譫妄的保護(hù)因素。這與Matsuoka等[23]的研究結(jié)果一致。由于終末期癌癥患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足,抵抗力較低等易并發(fā)感染,有研究[9]提示感染是其發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,抗生素的使用盡可能地降低了潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者炎性指標(biāo)并及時(shí)干預(yù),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),對(duì)于降低患者譫妄的發(fā)生有一定的效果。

3.6 研究的局限性 本研究納入單個(gè)研究的樣本量有限,結(jié)論的可靠性和穩(wěn)定性受到一定限制;只納入了中、英文文獻(xiàn),缺乏對(duì)非中、英文文獻(xiàn)的追蹤,可能存在選擇偏倚;β受體阻滯劑、類固醇藥物、非甾體類消炎藥等的使用以及黃疸等影響因素由于文獻(xiàn)數(shù)量不足無(wú)法進(jìn)行Meta分析,未來(lái)還有待開(kāi)展大樣本及多中心研究予以驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究綜合出4個(gè)終末期癌癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素、1個(gè)保護(hù)因素。早期識(shí)別高?；颊呒皾撛谖ｋU(xiǎn)因素,有利于臨床醫(yī)護(hù)人員盡早采取措施,降低譫妄的發(fā)生率,后續(xù)可開(kāi)發(fā)識(shí)別終末期癌癥患者譫妄前驅(qū)癥狀的篩查工具,以進(jìn)一步完善終末期癌癥患者譫妄的管理。