房培,譚蘭惠,李佳,余立平

(武漢大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430071)

據(jù)統(tǒng)計(jì),每年全球有近40萬兒童確診癌癥,且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1];且據(jù)報(bào)道[2],我國兒童癌癥發(fā)病率每年以2.8%的速度增長。盡管診療技術(shù)的進(jìn)步使患兒5年生存率有了極大的提高,但長期癌癥治療嚴(yán)重影響了患兒的身心健康和生活質(zhì)量[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,傾聽患兒聲音、從患兒角度評估其健康結(jié)局的理念已逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和認(rèn)可[4]。癌癥患兒自我報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員或照顧者等他人解釋、直接來自患兒對其自身健康狀況和疾病治療效果的報(bào)告,是國際公認(rèn)的評估患兒疾病感受的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。為準(zhǔn)確、可靠地評估癌癥患兒以指導(dǎo)臨床決策和癥狀管理,國外已開發(fā)出多種特異性自我報(bào)告結(jié)局評估工具(patient-reported outcome measures,PROMs),而國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段。因此,本研究就癌癥患兒PROMs進(jìn)行綜述,以期為國內(nèi)學(xué)者研制及規(guī)范應(yīng)用相關(guān)工具提供借鑒。

1 患兒PROMs的概述

PROs強(qiáng)調(diào)患者的主觀感受,包括癥狀、生活質(zhì)量、滿意度和治療依從性等信息,可作為臨床客觀指標(biāo)的有效補(bǔ)充[5],為全面評價(jià)患者病情變化及治療效果提供指導(dǎo)。PROMs可以量化主觀感受,是評估PROs的重要形式或手段。關(guān)于PROs的研究始于20世紀(jì)60年代,早期研究主要關(guān)注成人患者PROMs的開發(fā)和應(yīng)用,對于兒童患者的關(guān)注較少,臨床上針對癌癥等疾病的患兒健康評估多采用父母替代報(bào)告的形式[6]。隨著研究的深入,不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)癌癥患兒自我報(bào)告與父母報(bào)告之間存在一定差異[3,6],且90%的患兒不會(huì)主動(dòng)報(bào)告其疾病體驗(yàn)[7]。為了解患兒的真實(shí)感受,自21世紀(jì)初不斷有學(xué)者研制癌癥患兒適用的PROMs[6]。2006年,美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了患者報(bào)告結(jié)局在健康醫(yī)療結(jié)局中的發(fā)展與應(yīng)用草案[5],規(guī)定了在臨床療效評價(jià)及藥物試驗(yàn)報(bào)告中必須包括患者(包括成人和兒童)自我報(bào)告的健康結(jié)局指標(biāo)。該草案進(jìn)一步推動(dòng)了癌癥患兒PROMs的開發(fā)和應(yīng)用。PROMs按照適用人群分為普適性PROMs和特異性PROMs?，F(xiàn)有研究多采用普適性PROMs對癌癥患兒進(jìn)行評估,但其無法識(shí)別癌癥患兒特有的疾病特征,敏感性較差;而特異性PROMs專用于癌癥患兒,在評估其PROs時(shí)針對性強(qiáng)、靈敏度高,測評結(jié)果更加科學(xué)、準(zhǔn)確。

2 癌癥患兒自我報(bào)告結(jié)局評估工具

2.1 生活質(zhì)量PROMs

2.1.1 兒童生存質(zhì)量癌癥模塊量表第3版(pediatric quality of life inventoryTM3.0 cancer module,PedsQLTM3.0) 該量表由Varni等[8]于2002年研制,用于評估5～18歲癌癥患兒近1個(gè)月的生活質(zhì)量,是國內(nèi)外測評癌癥患兒生活質(zhì)量最常用的特異性PROMs。PedsQLTM3.0共有5～7歲、8～12歲和13～18歲3個(gè)版本,根據(jù)兒童各年齡段的認(rèn)知水平,對同一內(nèi)容采取不同的方式提問。該量表包含疼痛和受傷、惡心、操作焦慮、治療焦慮、擔(dān)憂、認(rèn)知、外貌自我感知、交流8個(gè)維度、27個(gè)條目。采用Likert 5級評分法,從“從來沒有”到“一直有”分別計(jì)0～4分,得分轉(zhuǎn)化為百分制,總分為各條目得分的平均分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。各年齡段版本量表的Cronbach’s α系數(shù)平均為0.720,區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度良好。中文版由張潔文[9]于2009年修訂,在7所醫(yī)院的233名癌癥患兒中的驗(yàn)證結(jié)果顯示,患兒的反應(yīng)度高達(dá)99%,3個(gè)版本的Cronbach’s α系數(shù)為0.900～0.930,內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好。目前,該量表已被多個(gè)國家引進(jìn)并廣泛使用[3,6,10],其優(yōu)點(diǎn)在于對患兒認(rèn)知發(fā)展差異保持敏感的同時(shí),確保了量表內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的一致性,便于臨床醫(yī)務(wù)人員操作和使用。此外,該量表經(jīng)檢驗(yàn)可用于縱向研究[6],有利于歸納總結(jié)癌癥患兒生活質(zhì)量的普遍規(guī)律。

2.1.2 明尼阿波利斯-曼徹斯特生活質(zhì)量量表-青年版(Minneapolis-Manchester quality of life-youth form,MMQL-YF) 由Bhatia等[11]于2004年編制,用于評估8～12歲癌癥患兒的生活質(zhì)量。MMQL-YF包含生理功能、心理功能、軀體癥狀和人生觀/家庭活動(dòng)4個(gè)維度、32個(gè)條目。采用Likert 5級評分法,總分為所有條目得分的平均分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。Bhatia等[11]納入162名癌癥患兒對MMQL-YF進(jìn)行信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示,患兒反應(yīng)度為91%,總量表及各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.850和0.720～0.800,重測信度為0.720,區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度良好。MMQL-YF已被翻譯為瑞典語[12]、希臘語[13]等多個(gè)版本,獲得了良好的信效度驗(yàn)證,目前國內(nèi)尚未引進(jìn)。與一般量表相比,MMQL-YF特別關(guān)注到癌癥患兒處于當(dāng)前認(rèn)知發(fā)展階段的人生觀(如對當(dāng)前生活、健康狀況的看法和對未來的期待等)以及家庭活動(dòng)對患兒的影響。但MMQL-YF條目數(shù)稍多,不易于患兒完成,在一定程度上限制了其在臨床研究中的應(yīng)用。

2.1.3 癌癥兒童生活質(zhì)量量表(quality of life for children with cancer,QOLCC) 2004年, Yeh等[14]開發(fā)了QOLCC,用于評估7～18歲癌癥患兒過去2周的生活質(zhì)量。為了適應(yīng)兒童不同年齡段認(rèn)知能力的差異,研究者修訂了7～12歲和13～18歲2個(gè)版本。QOLCC包括生理功能、心理功能、社會(huì)功能、治療或疾病相關(guān)癥狀、認(rèn)知、理解和溝通7個(gè)維度、34個(gè)條目。采用Likert 4級評分法,從“從不”到“總是”分別計(jì)0～3分,總分0～102分,得分越高表示生活質(zhì)量越差。Yeh等[14]在106名癌癥患兒中對QOLCC進(jìn)行信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示,各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.670～0.810,內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好。QOLCC具有中國特色,文化適應(yīng)性強(qiáng),且評估內(nèi)容全面、系統(tǒng)。但量表?xiàng)l目較多、耗時(shí)較長,不利于臨床高效評估。目前,QOLCC僅在我國臺(tái)灣地區(qū)得到一定應(yīng)用[15-16],其適用性與有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 癥狀群PROMs

2.2.1 兒童治療相關(guān)癥狀清單(therapy-related symptom checklist for children,TRSC-C) 該清單由Williams等[17]于2012年基于成人版TRSC編制而成,用于評估8～18歲癌癥患兒自上次癌癥治療后癥狀的嚴(yán)重程度[18]。TRSC-C包括營養(yǎng)、心理、口咽、骨髓毒性/神經(jīng)病變、皮膚/其他毒性、神經(jīng)毒性和呼吸系統(tǒng)7個(gè)維度、30個(gè)條目。采用Likert 5級評分法,從“沒有”到“非常多”分別計(jì)0～4分,總分0～120分,分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。Williams等[17]將TRSC-C應(yīng)用于美國東部、西部、東南部、中部共5所醫(yī)院的385名癌癥患兒,結(jié)果顯示,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.910,校標(biāo)效度和結(jié)構(gòu)效度良好。TRSC-C已被翻譯為西班牙語[19]、泰語[20]等多國語言版本,中文版由Alelayan等[18]于2022年修訂并在170名癌癥患兒中測評,結(jié)果顯示,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.890,重測信度為0.970,內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好。TRSC-C所涵蓋的癥狀全面,且每條目均至少包含兩種解釋,有利于患兒充分理解條目內(nèi)容。但因引進(jìn)時(shí)間較晚,TRSC-C尚未在國內(nèi)廣泛應(yīng)用,未來需開展更多的臨床研究。

2.2.2 兒童癥狀篩查工具(symptom screening in pediatrics tool,SSPedi) 由Tomlinson等[21]于2014年研制,是首個(gè)針對癌癥患兒的癥狀篩查工具,用于評估正在接受治療的8～18歲癌癥患兒近24 h癥狀的困擾程度。SSPedi包含15個(gè)條目,評估失望或悲傷、疲勞、頭痛、腹瀉等15種癥狀。采用Likert 5級評分法,從“沒有一點(diǎn)困擾”到“非常困擾”分別計(jì)0～4分,總分0～60分,得分越高表明癥狀困擾程度越大。Dupuis等[22]納入加拿大和美國共9所醫(yī)療中心的502名癌癥患兒對SSPedi進(jìn)行信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.860,重測信度為0.880,結(jié)構(gòu)效度良好。此外,Dupuis等[22]已開發(fā)出電子版SSPedi,它具備音頻功能,可大聲朗讀出每個(gè)條目,且各條目下附有同義詞列表,能夠幫助患兒更好地理解條目內(nèi)容。SSPedi自開發(fā)以來已被多個(gè)國家翻譯和改編[23-24],在國外應(yīng)用較為廣泛,目前國內(nèi)尚未引進(jìn)。鑒于SSPedi條目簡潔,易于理解,且評分方法簡單,具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性,建議未來研究工作中將其漢化并在我國癌癥患兒中檢驗(yàn)其適用性。

2.3 其他PROMs

2.3.1 兒童疲勞量表(childhood fatigue scale,CFS) 由Hockenberry等[25]于2003年研制,用于評估7～12歲癌癥患兒近1周的疲勞情況,分為2個(gè)部分。第1部分評估患兒疲勞的困擾程度,包括缺乏能量、功能受損和情緒改變3個(gè)維度、14個(gè)條目。首先評估患兒是否發(fā)生疲勞,“是”計(jì)1分,“否”計(jì)0分。對存在疲勞的患兒進(jìn)一步評估其困擾程度,采用Likert 5級評分法,從“一點(diǎn)也不”到“很多”分別計(jì)0～4分,得分范圍為0～56分,總分0～70分,得分越高表示疲勞困擾程度越大。第2部分不參與計(jì)分,共7個(gè)問題,旨在調(diào)查導(dǎo)致患兒疲勞的因素。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.840,聚合效度和結(jié)構(gòu)效度良好。CFS內(nèi)容簡潔、條目較少,在國外應(yīng)用較廣泛[26-27]。2008年,Chiang等[28]將其漢化,經(jīng)驗(yàn)證中文版CFS的Cronbach’s α系數(shù)為0.890,內(nèi)容效度和聚合效度良好,但缺乏能量和功能受損2個(gè)維度高度相關(guān)(r=0.770)。鑒于地域文化和語言表達(dá)習(xí)慣的差異,2016年Ho等[29]修訂了粵語版CFS,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.880,重測信度為0.930,結(jié)構(gòu)效度良好。但2個(gè)漢化量表臨床應(yīng)用均有限,其適用性有待進(jìn)一步探究。

2.3.2 復(fù)合式癌癥兒童疼痛自我報(bào)告評估系統(tǒng)(pain squadTM) 由Stinson等[30]于2013年開發(fā)的疼痛評估APP,用于8～17歲的癌癥患兒。量表包含疼痛感知(9個(gè)條目)、疼痛評價(jià)(7個(gè)條目)和疼痛情緒(4個(gè)條目)3個(gè)維度,其中疼痛原因、疼痛部位、疼痛感受、疼痛外癥狀、疼痛治療藥物、其他止痛療法為事實(shí)類問題,不參與計(jì)分。在其余14個(gè)條目中,除疼痛持續(xù)時(shí)間采用6級評分法,從“幾分鐘”到“10～12小時(shí)”分別計(jì)1～6分,其余條目均采用小兒視覺模擬評分(0～10分)。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.960,聚合效度和結(jié)構(gòu)效度良好。2017年王佳姝等[31]將其漢化和文化調(diào)試,形成疼痛特質(zhì)(9個(gè)條目)、疼痛干擾(8個(gè)條目)和疼痛管理(3個(gè)條目)3個(gè)維度,與原量表建構(gòu)基本相同,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.856～0.934,內(nèi)容效度和校標(biāo)效度良好。pain squadTM在國外研究中得到一定應(yīng)用[32],中文版因引進(jìn)時(shí)間較晚,相關(guān)應(yīng)用較少[33]。該系統(tǒng)內(nèi)容簡潔,從多維度建構(gòu),涵蓋了各項(xiàng)疼痛重點(diǎn)評估指標(biāo),有利于準(zhǔn)確、全面地評估患兒的疼痛。此外,它可用于縱向追蹤患兒的疼痛癥狀,利于揭示癌癥患兒的疼痛規(guī)律。因此,建議推廣使用該量表以進(jìn)一步驗(yàn)證其適用性。

2.3.3 不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)兒童自我報(bào)告版本(pediatric patient-reported outcomes version of common terminology criteria for adverse events,Ped-PRO-CTCAE) 由美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute,NCI)于2013-2020年開發(fā)的信息化測量系統(tǒng),用于7～15歲癌癥患兒過去1周治療毒性反應(yīng)的評估[34]。Ped-PRO-CTCAE共有130個(gè)條目,包括62個(gè)不良事件(adverse event,AE)術(shù)語,由15個(gè)核心AE和47個(gè)發(fā)病率較低的AE組成,涉及AE的發(fā)生、頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度4個(gè)屬性的評估。測量AE發(fā)生的條目按照0=“否”,1=“是”評分,其余條目采用0～3級評分法。各AE間相互獨(dú)立,各條目分?jǐn)?shù)不加和,以描述性形式如表格或圖形呈現(xiàn)。Reeve等[34]在482名癌癥患兒中開展了縱向研究,結(jié)果顯示,Ped-PRO-CTCAE的重測信度為0.543～0.935,校標(biāo)效度和結(jié)構(gòu)效度良好。由于該量表剛開發(fā)不久,目前尚未被廣泛應(yīng)用。NCI正全球化推動(dòng)該量表的翻譯和信效度檢驗(yàn),目前已有中文、英文、意大利文3個(gè)版本[35]。Ped-PRO-CTCAE從4個(gè)屬性全面評估癌癥患兒在治療過程中所經(jīng)歷的毒性反應(yīng),且每個(gè)條目回答較為簡潔。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患兒情況選擇所關(guān)注的AE進(jìn)行獨(dú)立評估,提高效率的同時(shí)減輕了患兒的負(fù)擔(dān)。鑒于該量表簡明、高效,其應(yīng)用前景值得期待。

3 小結(jié)與展望

近年來,“兒童自我報(bào)告”的理念在國內(nèi)外受到廣泛關(guān)注,許多學(xué)者對癌癥患兒PROMs的開發(fā)和應(yīng)用進(jìn)行了積極探索,但現(xiàn)有的PROMs仍存在一些不足:(1)局限于癥狀和生活質(zhì)量的評估,缺乏對患兒滿意度、治療依從性等結(jié)局的關(guān)注。未來研究應(yīng)填補(bǔ)此類PROMs的空白;(2)適用于5～7歲患兒的PROMs較少。后期應(yīng)根據(jù)該年齡段患兒的認(rèn)知水平和理解能力開發(fā)相應(yīng)的PROMs并檢驗(yàn)其適用性;(3)國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚,現(xiàn)有的PROMs多從國外引進(jìn),尚缺乏本土化研制的PROMs。國內(nèi)學(xué)者未來應(yīng)規(guī)范研制符合我國醫(yī)療環(huán)境和癌癥患兒特點(diǎn)的PROMs,并進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)證。此外,隨著信息化時(shí)代的發(fā)展,電子版PROMs將成為未來的醫(yī)療發(fā)展趨勢。目前,國外已形成多種PROs電子報(bào)告系統(tǒng),患兒可通過移動(dòng)電子端實(shí)時(shí)報(bào)告自己的狀況,便于高效、縱向追蹤患兒的健康結(jié)局。未來我國可借鑒國外較為成熟的系統(tǒng),將PROMs與癌癥患兒電子病歷相結(jié)合,促進(jìn)患兒決策參與,以利于臨床決策和疾病管理,提高癌癥患兒照護(hù)質(zhì)量。