鄧思妍,羅細(xì)菊,劉一秀,陳靜,張璐,胡化剛

(1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,江蘇 蘇州 215006;2.西安醫(yī)學(xué)院 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院,陜西 西安 710021)

血液透析(hemodialysis,HD)是最常見的終末期腎臟病替代治療方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],2020年底,我國(guó)HD人數(shù)為63.2萬。HD患者軀體功能遠(yuǎn)低于健康同齡人[2-3]。心肺耐力是衡量軀體功能的重要指標(biāo),其降低會(huì)影響HD患者體力活動(dòng)能力,導(dǎo)致更多不良結(jié)局的發(fā)生[3]。峰值攝氧量(peak oxygen uptake,peakVO2)是衡量心肺耐力的重要指標(biāo)[3],與HD患者生活質(zhì)量和死亡率密切相關(guān)[4]。運(yùn)動(dòng)可以改善HD軀體功能、提高其生活質(zhì)量[2,5]。HD患者的運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激等,并根據(jù)運(yùn)動(dòng)實(shí)施的時(shí)間可分為透析中運(yùn)動(dòng)與非透析中運(yùn)動(dòng)[6]。HD患者實(shí)施的非透析中有氧運(yùn)動(dòng)(non-intradialytic aerobic exercise,NAE)多指在非透析時(shí)間進(jìn)行步行或騎自行車;透析中有氧運(yùn)動(dòng)(intradialytic aerobic exercise,IAE)常為透析中進(jìn)行臥位踏車?？棺柽\(yùn)動(dòng)包括使用彈力帶、啞鈴等進(jìn)行的鍛煉。透析中有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)(intradialytic combined aerobic and resistance exercise,ICE)和非透析中有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)(non-intradialytic combined aerobic and resistance exercise, NCE)是將有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合,于透析中或非透析時(shí)進(jìn)行。透析中神經(jīng)肌肉電刺激(intradialytic neuromuscular electrical stimulation,INES)是透析中的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式,通過在受試者大腿處釋放低強(qiáng)度的電流引起肌肉非強(qiáng)直性收縮。運(yùn)動(dòng)可提高HD患者peak VO2水平[7],但是何種運(yùn)動(dòng)方式最為有效尚無一致結(jié)論。本研究通過網(wǎng)狀Meta分析比較各運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者peak VO2改善的效果,并對(duì)其有效性進(jìn)行排序,篩選最佳運(yùn)動(dòng)方式,為臨床運(yùn)動(dòng)方案的構(gòu)建提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中關(guān)于改善HD患者心肺耐力的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年6月30日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索策略為血液透析/血液凈化/透析、運(yùn)動(dòng)鍛煉/有氧/抗阻/踏車/有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)/聯(lián)合運(yùn)動(dòng)/拉伸、峰值攝氧量/最大攝氧量/心肺耐力。英文檢索策略為end-stage kidney disease/chronic kidney failure/renal dialysis/dialysis/hemodialysis,exercise/resistance training/aerobic exercise/ combined aerobic and resistance exercise/combined exercise/stretch/peak VO2/VO2max/cardiopulmonary fitness。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為HD患者,HD時(shí)間≥3個(gè)月,年齡≥18歲。(2)干預(yù)措施為試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)干預(yù),干預(yù)方式包括但不限于IAE、ICE、NAE、NCE、INES;對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理(usual care,UC)或與試驗(yàn)組不同的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。(3)結(jié)局指標(biāo)為peak VO2。(4)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):非中、英文文獻(xiàn);會(huì)議摘要;數(shù)據(jù)缺失。

1.3 文獻(xiàn)管理和資料提取 使用EndNote X9 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理。由2名獨(dú)立的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,遇到分歧則討論解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、患者年齡和透析齡、干預(yù)措施(運(yùn)動(dòng)方式、干預(yù)頻率、持續(xù)時(shí)間)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用Cochrane推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具2.0[8]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)化過程、偏離既定干預(yù)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失、結(jié)局測(cè)量、結(jié)果選擇性報(bào)告等6個(gè)領(lǐng)域。每個(gè)領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險(xiǎn)被分為低風(fēng)險(xiǎn)、有一定風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)。若所有領(lǐng)域均評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn),則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn),質(zhì)量評(píng)價(jià)為A;若出現(xiàn)一個(gè)及以上領(lǐng)域評(píng)價(jià)為有一定風(fēng)險(xiǎn)且沒有高風(fēng)險(xiǎn),則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為有一定風(fēng)險(xiǎn),質(zhì)量評(píng)價(jià)為B;若出現(xiàn)一個(gè)及以上領(lǐng)域評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn),則整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn),質(zhì)量評(píng)價(jià)為C[8]。本研究?jī)H納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)A及B的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用均值差異(mean difference,MD)為效應(yīng)指標(biāo),計(jì)算其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。采用RevMan 5.3行傳統(tǒng)Meta分析。采用χ2檢驗(yàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%,則研究間無異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型;若P≤0.1,I2≥50%,則研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。采用STATA 16.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。當(dāng)證據(jù)網(wǎng)存在閉合環(huán)時(shí),采用節(jié)點(diǎn)切割法判斷直接比較與間接比較的一致性,若差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,則采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析;反之則采用不一致性模型。通過累積排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對(duì)各干預(yù)措施的有效性進(jìn)行排序,其排名越靠前,說明成為最佳干預(yù)措施的可能性越大[9]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索獲得文獻(xiàn)6832篇,剔除重復(fù)文件后4761篇,閱讀文題及摘要初篩后獲得253篇,閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)18篇[10-27]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入18篇文獻(xiàn)中,英文17篇[10-14,16-27]、中文1篇[15]。研究開展于9個(gè)國(guó)家,共計(jì)818例患者。涉及5種運(yùn)動(dòng)方式,其中包括IAE、ICE、INES、NCE及NAE。所有結(jié)局指標(biāo)均為研究開展前后peak VO2的差值,若原始文獻(xiàn)中未報(bào)道差值,則根據(jù)指南中公式計(jì)算出差值[8],納入研究的基本特征見表1。2篇文獻(xiàn)[11,20]質(zhì)量等級(jí)為A,其余[10,12-19,21-27]均為B。5篇文獻(xiàn)[10,12,17,20-21]介紹了隨機(jī)化序列的產(chǎn)生方法并實(shí)施了分配隱藏;9篇文獻(xiàn)[10,12-13,15-16,18,20,25,27]采用了意向性分析方法;9篇文獻(xiàn)[11-13,15-16,20,23,25,27]介紹了失訪率及原因;因本研究結(jié)局為客觀指標(biāo),不受測(cè)量者盲法影響,故所有文獻(xiàn)均不存在結(jié)局測(cè)量偏倚。

2.3 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)提高HD患者peak VO2效果的傳統(tǒng)Meta分析 結(jié)果顯示,IAE、ICE、NAE、NCE與UC相比,可以提高HD患者peak VO2(P<0.05),見表2。

表2 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)提高HD患者peak VO2效果的傳統(tǒng)Meta分析

2.4 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)提高HD患者peak VO2效果的網(wǎng)狀Meta分析 5種運(yùn)動(dòng)干預(yù)形成以UC為中心的星形結(jié)構(gòu),共形成6個(gè)閉合環(huán),見圖1。采用節(jié)點(diǎn)切割法判斷直接比較與間接比較的一致性結(jié)果顯示均P>0.05,故采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果顯示,在提高HD患者peak VO2方面,IAE、ICE、NAE、NCE均優(yōu)于UC(均P<0.05);而INES與UC相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。各種運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)提高HD患者peak VO2的效果根據(jù)SUCRA排序依次為:NCE(83.3%)>NAE(66.3%)>ICE(62.7%)>IAE(46.0%)> INES(35.7%)>UC(6.1%)。

圖1 網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

表3 不同運(yùn)動(dòng)方式對(duì)提高HD患者peak VO2效果的網(wǎng)狀Meta分析(MD,95%CI)

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)估 以peak VO2為結(jié)局指標(biāo)檢驗(yàn)發(fā)表偏倚,繪制矯正漏斗圖顯示,散點(diǎn)分布可能不對(duì)稱,提示本研究可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 多種運(yùn)動(dòng)干預(yù)均可以提高HD患者的心肺耐力 peak VO2是衡量HD患者心肺耐力的重要指標(biāo)[4]。既往研究[2,10,26]均顯示,運(yùn)動(dòng)是改善HD患者心肺耐力的有效方式,美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)也在腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議[28]中提到,每個(gè)活動(dòng)能力正常的成年HD患者都應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。本研究中傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示,NCE、NAE、ICE、IAE均可以提高HD患者的peak VO2水平,與既往研究[7]結(jié)果一致,分析其原因,主要有運(yùn)動(dòng)可以增加肌纖維中線粒體數(shù)目、增強(qiáng)氧化酶活性、提升毛細(xì)血管發(fā)達(dá)程度,且運(yùn)動(dòng)后呼吸和血液循環(huán)速度加快,氧氣的攝入和利用率得到提高,從而改善了心肺耐力。

3.2 NCE和NAE是提高HD患者心肺耐力最有效的措施 本研究納入文獻(xiàn)中有關(guān)IAE和ICE的研究較多,這也是目前國(guó)內(nèi)外開展研究最多的2種透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式[7]。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,NCE和NAE是提高HD患者peak VO2最有效的方式,這與Scapini等[29]網(wǎng)狀Meta分析中關(guān)于有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)能提高peak VO2的結(jié)果一致。但是Scapini等[29]將透析中和非透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果合并,無法明確何種運(yùn)動(dòng)效果更好。本研究納入文獻(xiàn)中,NCE以有氧踏車結(jié)合低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練為主,NAE以戶外步行或騎車為主,絕大部分研究的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)超過24周,長(zhǎng)于部分透析中運(yùn)動(dòng)的研究,由此提示運(yùn)動(dòng)對(duì)peak VO2的效果可能與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間相關(guān),堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)peak VO2的改善效果越好[4]。有學(xué)者[6]認(rèn)為,非透析中運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)在于運(yùn)動(dòng)方式選擇更多,運(yùn)動(dòng)方式較為靈活,故而更有助于調(diào)動(dòng)患者運(yùn)動(dòng)的積極性。綜上,可以認(rèn)為NCE與NAE是提高HD患者peak VO2最有效的方法。

3.3 本研究局限性 由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的特點(diǎn),難以實(shí)施受試者盲法,因此本研究?jī)H評(píng)價(jià)了評(píng)估者盲法;部分納入文獻(xiàn)未解釋脫落數(shù)據(jù)的具體原因,或受試者脫落率較高,均可能導(dǎo)致研究間異質(zhì)性增加。各研究間運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)時(shí)間、每周運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均有一定差異,可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。另外,本研究?jī)H納入中、英文文獻(xiàn),可能存在文獻(xiàn)收錄不全情況。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)納入的18項(xiàng)關(guān)于5種運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)提高HD患者peak VO2的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)果顯示,多種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)HD患者心肺耐力的改善效果均優(yōu)于UC,其中NCE和NAE對(duì)心肺耐力的改善效果最為明顯。透析中心可結(jié)合HD患者的身體情況有針對(duì)性地制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,從而提高HD患者心肺耐力,改善其預(yù)后。