夏德鑫,左君波,嚴(yán)玉蘭,張珍珍,高生寶,步雪峰

(1.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江,212013;2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 普通外科,江蘇 鎮(zhèn)江,212003;3.香港大學(xué)深圳醫(yī)院 呼吸危重癥科,廣東 深圳,518048)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來,胃癌切除術(shù)后病死率有所下降,但胃癌總體預(yù)后仍然較差,根治性切除術(shù)仍是治愈胃癌的手段之一[2]。胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)24.7%,顯著降低了患者術(shù)后生存率[3]。肌少癥是一種與年齡相關(guān),以進(jìn)行性、全身廣泛性骨骼肌質(zhì)量減少和功能下降為特征的綜合征[4]。肌少癥與包括胃癌在內(nèi)的多種癌癥的預(yù)后不良密切相關(guān)。因此,早期發(fā)現(xiàn)、識別和干預(yù)肌少癥患者,可改善患者臨床預(yù)后。但有研究[5]表明,肌少癥與癌癥患者的術(shù)后并發(fā)癥以及生存率無顯著相關(guān)性。因此,需要進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)肌少癥與癌癥患者預(yù)后的相關(guān)性。本研究根據(jù)最新亞洲肌少癥工作組(AWGS)的診斷標(biāo)準(zhǔn),比較非肌少癥與肌少癥胃癌患者的臨床特征,分析根治性切除術(shù)后早期并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素,探討肌少癥對胃癌患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年8月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院胃腸外科行手術(shù)的胃癌患者189例為研究對象,根據(jù)2019年AWGS推薦肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分為肌少癥組41例和非肌少癥組148例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～80歲者,性別不限;術(shù)前病理明確診斷為胃癌者;對本研究知情了解,并簽字同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時合并其他惡性腫瘤者;未行根治性胃切除術(shù)者;入院前已行放化療或免疫治療者;術(shù)前30 d內(nèi)未在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院行腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查者。本研究已取得江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集：前瞻性收集患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)。① 術(shù)前臨床基本信息,包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)、腹部手術(shù)史、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白、血清白蛋白、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR);② 手術(shù)及病理資料,包括患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中輸血量、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分化程度、病理學(xué)(pTNM)分期;③ 術(shù)后早期臨床結(jié)局,包括患者術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后30 d內(nèi)再入院率和術(shù)后早期并發(fā)癥[6]。本研究采用Clavien-Dindo classication 分級對術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行評估和分類,術(shù)后早期并發(fā)癥定義為Ⅱ類及以上并發(fā)癥[7]。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：入院后24 h內(nèi),對患者進(jìn)行常規(guī)NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[8],并登記分值。評價指標(biāo)包括BMI、近期體質(zhì)量變化、食物攝入變化、疾病嚴(yán)重程度和年齡共5個方面內(nèi)容。疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分及年齡評分相加即為NRS-2002總評分。若NRS-2002總評分≥3分,表明患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.2.3 基于CT的機(jī)體成分分析：根據(jù)術(shù)前腹部CT圖像,采用SliceOmatic v5.0軟件,根據(jù)骨骼肌CT閾值-29～150 HU,皮下脂肪CT閾值-190～-30 HU,肌間脂肪CT閾值-190～-30 HU,內(nèi)臟脂肪CT閾值-150～-50 HU[9],分別計(jì)算第三腰椎(L3)骨骼肌、皮下脂肪、肌間脂肪和內(nèi)臟脂肪的面積。將骨骼肌面積(包括腹直肌、內(nèi)外斜肌、腹橫肌、腰大肌、腰方肌和豎脊肌)除以身高的平方,計(jì)算L3骨骼肌指數(shù)(SMI)。

1.2.4 肌肉力量與軀體功能評估：采用握力評估肌肉力量,采用彈簧式測力器(EH101,Camry,廣東省,中國)在站立位下伸肘測量握力,慣用手進(jìn)行2次試驗(yàn),記錄最大讀數(shù),以公斤(kg)為單位表示,精確到0.1 kg以內(nèi)。采用6米步行、5次起坐試驗(yàn)評估軀體功能。試驗(yàn)進(jìn)行2次,記錄平均值。

1.2.5 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2019年AWGS推薦肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 低骨骼肌含量,L3SMI：男性≤40.8 cm2/m2,女性≤34.9 cm2/m2。② 低肌肉力量,握力：男性<28.0 kg,女性<18.0 kg。③ 低軀體功能,5次起坐時間≥12 s 或6米步行速度<1 m/s。同時滿足①和②或③即診斷為肌少癥[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床特征

189患者中,男130例(68.8%),女59例(31.2%);中位年齡為68(60.0,71.5)歲;平均BMI為(23.41±3.67) kg/m2。依據(jù)2019年AWGS推薦肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),41例(21.7%)患者為肌少癥(肌少癥組),其中男28例,女13例。肌少癥組L3SMI(P<0.001)、握力(P=0.001)、6米步行速度(P=0.006)、5次起坐時間(P<0.001)均降低。根據(jù)NRS-2002≥3分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),122例(64.6%)胃癌患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),其中36例(29.5%)患者合并肌少癥,有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者的肌少癥發(fā)生率高于無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(87.8%、58.1%,P<0.001)。與非肌少癥組相比,肌少癥組患者年齡、CCI、CRP水平以及ASA評分較高,而BMI、白蛋白水平以及血紅蛋白水平較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01或P<0.001),見表1。

表1 患者一般臨床特征

2.2 肌少癥對胃癌患者主要和次要臨床結(jié)局的影響

根據(jù)Clavien-Dindo classication分級,37例(19.6%)患者出現(xiàn)了Ⅱ類及以上術(shù)后并發(fā)癥,其中包括29例(15.3%)Ⅱ類并發(fā)癥,6例(3.2%)Ⅲ類并發(fā)癥,以及2例(1.1%)Ⅳ類并發(fā)癥。肌少癥組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(36.6%、14.9%,P=0.002)。肌少癥組肺部感染的發(fā)生率高于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.4%、6.8%,P=0.003);2組腹腔感染、尿路感染、胰瘺、出血、腸梗阻、吻合口瘺、胃癱、吻合口狹窄等并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在次要結(jié)局指標(biāo)中,肌少癥組患者的術(shù)后住院時間長于非肌少癥組,總住院費(fèi)用高于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007、0.015),見表2。

表2 肌少癥對胃癌患者主要和次要臨床結(jié)局的影響[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥單因素與多因素分析

單因素分析顯示,NRS-2002≥3分(P=0.050)、肌少癥(P=0.002)、手術(shù)時間(P<0.001)以及術(shù)中輸血量≥400 mL(P=0.007)是術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。將P<0.1的因素納入二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示肌少癥(OR=3.100,P=0.011)以及手術(shù)時間(OR=1.011,P=0.001)是胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表3。

3 討 論

肌少癥是一種進(jìn)行性、全身性骨骼肌疾病,對患者日?；顒蛹靶g(shù)后康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。根據(jù)發(fā)病原因不同,可分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥,前者主要是由年齡老化引起,后者通常由活動缺乏、營養(yǎng)不良或慢性消耗性疾病(如癌癥)引起。研究[11]報(bào)道,胃癌患者肌少癥發(fā)生率為6.8%～44.8%,本研究中肌少癥發(fā)生率為21.7%,與該報(bào)道基本一致。胃癌患者易出現(xiàn)肌少癥的危險(xiǎn)因素包括：① 胃癌多發(fā)生于中老年人,隨著年齡增大,易出現(xiàn)骨骼肌質(zhì)量和功能下降。本研究中,胃癌患者的中位年齡為68歲,肌少癥組患者的中位年齡顯著高于非肌少癥組(P=0.026)。② 胃癌患者易出現(xiàn)惡心嘔吐、早飽以及腹痛腹脹等消化道癥狀,引起進(jìn)食減少或消化不良,從而導(dǎo)致營養(yǎng)流失,導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。本研究中,有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者的肌少癥發(fā)生率顯著高于無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者(P<0.001)。此外,肌少癥組患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)如BMI、白蛋白水平等也顯著低于非肌少癥組。③ 腫瘤代謝活動產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),進(jìn)而促使骨骼肌萎縮[12]。本研究中,肌少癥組患者CRP水平顯著高于非肌少癥組(P<0.05),進(jìn)一步表明炎癥因素與骨骼肌流失密切相關(guān)。

既往AWGS和歐洲老年人肌少癥工作組推薦使用雙能X線吸收法(DXA)或多頻生物電阻抗(BIA)的方法測量骨骼肌質(zhì)量[10,13],現(xiàn)在使用CT評估肌少癥已經(jīng)被越來越多的人接受[14]。通過CT測量的L3骨骼肌面積可以代表全身骨骼肌質(zhì)量,已被廣泛應(yīng)用于癌癥患者肌少癥評估[14]。但目前L3SMI的截?cái)嘀颠€沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。L3SMI的閾值取決于被研究人群的特征,如年齡、國家和種族等。相關(guān)研究[15]表明,適合中國人的L3SMI的截?cái)嘀凳悄行詾?0.8 cm2/m2,女性為34.9 cm2/m2,該數(shù)值在胃癌研究領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。本研究基于CT評估了患者的骨骼肌質(zhì)量,且根據(jù)握力評估了患者的骨骼肌力量,根據(jù)6米步行速度和5次起坐時間評估了患者的軀體功能。既往研究[16]中,僅以低骨骼肌質(zhì)量來代替肌少癥,缺少骨骼肌力量或軀體功能的評估,可能存在不足。

骨骼肌是人體重要的氨基酸庫,且骨骼肌細(xì)胞中含有大量的超氧化物歧化酶和谷胱甘肽還原酶,有利于加速清除組織中的自由基[17]。胃癌患者手術(shù)后機(jī)體發(fā)生應(yīng)激,釋放大量炎癥因子和自由基,延長了患者的病程。此外,骨骼肌力量是維持人體日常活動及身體功能必不可少的組成要素之一。當(dāng)胃癌患者術(shù)前合并肌少癥時,骨骼肌力量明顯下降,術(shù)后活動及康復(fù)訓(xùn)練受到限制,術(shù)后臥床時間延長,增加了患者罹患呼吸道并發(fā)癥[18]及下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)前肌少癥可顯著增加術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,與非肌少癥組相比,肌少癥組胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良及術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯提升。與既往研究[19]結(jié)果一致,肌少癥可顯著增加胃癌患者術(shù)后住院時間(P=0.007)及住院費(fèi)用(P=0.015)。此外,肌少癥是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.100,P=0.011)。本研究存在一定不足：首先,本研究是一項(xiàng)單中心研究,樣本量相對較小,未來還需進(jìn)行大規(guī)模、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證;其次,歐洲老年人肌肉減少癥工作組將肌少癥進(jìn)一步分為“肌少癥”和“重度減少癥”,受限于患者的數(shù)量,本研究沒有根據(jù)肌少癥的嚴(yán)重程度對臨床結(jié)局進(jìn)行亞組分析;最后,本研究的隨訪時間較短,暫無患者的生存數(shù)據(jù),未來將進(jìn)一步評估肌少癥對胃癌患者術(shù)后長期預(yù)后的影響。

綜上所述,早期識別肌少癥患者,并給予營養(yǎng)支持以及運(yùn)動干預(yù)[20],可減少其術(shù)后并發(fā)癥,改善術(shù)后早期臨床預(yù)后。