史亞偉 丁倩 張然 李潤(rùn)婕 於偉

口腔癌是世界十大最常見癌癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球口腔癌全年新增患者35.4 萬例，占全球癌癥新增數(shù)量的2.0%，其中，因口腔癌死亡人數(shù)達(dá)到17.7萬例[1]?？谇话┌l(fā)病機(jī)制尚不明確,且預(yù)后較差,患者5 年生存率較低[2]。目前在臨床中應(yīng)用最廣泛的治療方法是外科手術(shù)治療。為了降低術(shù)后口腔頜面部大面積軟組織和骨組織缺損所帶來的言語、咀嚼、吞咽等功能的不利影響[3]，游離腓骨瓣行上、下頜骨修復(fù)重建術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該術(shù)式的主要優(yōu)勢(shì)在于供體選擇佳，因?yàn)殡韫亲鳛橄轮侵饕兄毓牵瑢?duì)下肢的遠(yuǎn)期負(fù)重和穩(wěn)定性影響相對(duì)較小[4-5]，而且腓骨肌皮瓣具有血管蒂恒定、長(zhǎng)度佳、管徑粗等便于血管吻合的特點(diǎn)，十分有利于實(shí)現(xiàn)上、下頜骨修復(fù)重建，因此游離腓骨移植頜骨缺損被廣泛應(yīng)用。但有研究指出，手術(shù)30%～50%的患者供側(cè)下肢發(fā)生了不同程度的功能障礙[6-8]，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、肌肉耐力下降和拇趾運(yùn)動(dòng)受限等，此外，75%的患者出現(xiàn)下肢疼痛、步行能力下降的問題[9]，術(shù)后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。在既往的研究中提出，恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療可有效加快術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程，并減少并發(fā)癥發(fā)生概率[10-11]，但具體方法內(nèi)容尚未形成共識(shí)[12-13]。因此，本研究在分析康復(fù)訓(xùn)練有效性的同時(shí)，探討早期康復(fù)綜合訓(xùn)練在口腔癌游離腓骨瓣行上、下頜骨修復(fù)重建后患者下肢的功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年7 月—2020 年8 月醫(yī)院頜面外科行游離腓骨瓣行口腔上、下頜骨修復(fù)重建術(shù)術(shù)后患者40 例，其中男23 例，女17 例。年齡45.15±13.12 歲。納入條件 ：所有患者所經(jīng)術(shù)式均為上、下頜骨病變切除加游離腓骨瓣修復(fù)術(shù)；經(jīng)康復(fù)評(píng)定，患者術(shù)前下肢均無任何功能障礙；無風(fēng)濕、類風(fēng)濕等影響下肢運(yùn)動(dòng)功能的病史，且在術(shù)前半年內(nèi)無相關(guān)外傷史及手術(shù)史；無吸煙、酗酒、藥物依賴或其他可影響術(shù)后恢復(fù)的個(gè)人史；認(rèn)知功能、心理狀態(tài)正常。排除條件： 存在認(rèn)知障礙、語言交流溝通障礙、聽力障礙等無法配合研究者；生命體征危象，或伴隨其他嚴(yán)重影響生理狀態(tài)的病癥。按照組間基本資料具有可比性的原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20 例。研究對(duì)象對(duì)此項(xiàng)研究知情并獨(dú)立簽署知情同意書。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)臨床護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針對(duì)供區(qū)側(cè)下肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體措施如下。

（1）第一階段：由于術(shù)后72 h 內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時(shí)期，而早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理血管危象是皮瓣成活的關(guān)鍵。故術(shù)后72 h 內(nèi)要求患者臥床并頭部制動(dòng)，以便于隨時(shí)觀察皮瓣?duì)顟B(tài)以及防止皮瓣血管蒂發(fā)生扭轉(zhuǎn)。此時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練主要采取臥位姿勢(shì)：供區(qū)側(cè)下肢抬高，促進(jìn)血液回流，預(yù)防水腫：仰臥位，供區(qū)下肢抬高要求高度稍高于心臟平面每日若干次，每次20 min；主動(dòng)屈伸髖膝關(guān)節(jié)，預(yù)防肌力減退及下肢深靜脈血栓行成：仰臥位，因髖關(guān)節(jié)不受手術(shù)影響，每日供區(qū)側(cè)髖關(guān)節(jié)至少完成3組訓(xùn)練，每次直腿抬高屈髖60°，保持10 s，每組10 次；后伸髖關(guān)節(jié)取俯臥位，每次伸髖3 組，后伸抬高20°，保持10 s，每組10 次；膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練取仰臥位，供區(qū)側(cè)每日屈髖練習(xí)3 組，每次腳掌適當(dāng)離開床面，反復(fù)屈伸，屈曲角度由30°起，每日遞增5 度，逐漸達(dá)到屈膝75°，每次保持10 s，每組10 次；踝背伸肌群、踇伸肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，加速血液循環(huán)，促進(jìn)供區(qū)組織修復(fù)：開始訓(xùn)練的一周內(nèi)，踝關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作為等長(zhǎng)收縮形式，每天3～5組，每組10 次，每次保持10 s，一周后開始，以每3 d 背伸角度遞增5°進(jìn)行訓(xùn)練；保持良肢位擺放，以軟墊墊起足掌前部或使用相關(guān)矯形器，使踝關(guān)節(jié)和各足趾關(guān)節(jié)保持中立位以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防足下垂等并發(fā)癥；物理因子治療，選用紅光治療加速肉芽組織再生，每天上下午各照射1 次，每次20 min，促進(jìn)傷口愈合。每天避開紅外線治療時(shí)間，使用紫外線局部照射治療1 次預(yù)防感染。

（2）第二階段：術(shù)后第4～7 天，逐步提升康復(fù)治療訓(xùn)練強(qiáng)度。每日供區(qū)側(cè)下肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練持續(xù)40 min 以上，并開始結(jié)合坐位下、臥位下以及站立位供側(cè)下肢不承重的立位訓(xùn)練。主要項(xiàng)目包括：下肢肌力訓(xùn)練——基于TENS 訓(xùn)練法進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸抗阻訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作10 組，每組10 次，每次保持10 s；踝泵運(yùn)動(dòng)——同樣以TENS 訓(xùn)練法進(jìn)行，遵循不抗阻、小角度、多重復(fù)原則，術(shù)后1 周開始，從踝關(guān)節(jié)中立位開始，每3 d遞增5°的角度為訓(xùn)練角度，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。注意避免對(duì)傷口產(chǎn)生較大張力，加重炎性滲出；神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)——主要選用相對(duì)安全的感覺刺激方法（ROOD 技術(shù)），通過對(duì)有較明確神經(jīng)損傷的患者施加冷熱療法交替刺激，逆毛孔方向擦刷刺激，以每秒2～3 次的速度進(jìn)行，關(guān)節(jié)擠壓刺激、快速肌肉牽拉等興奮性技術(shù)，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能重建；牽伸訓(xùn)練——預(yù)防或減輕部分患者出現(xiàn)的小腿三頭肌張力升高、萎縮或跟腱攣縮等癥狀，維持踝關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度；物理因子治療——采用紅光和低中頻電療功能性電刺激等手段，強(qiáng)化神經(jīng)恢復(fù)、緩解術(shù)后供區(qū)疼痛；在輔助具輔助下開始步行訓(xùn)練。

（3）第三階段：手術(shù)1 周后，可在上述治療基礎(chǔ)上增加站立平衡訓(xùn)練，以使供區(qū)側(cè)下肢負(fù)重、平衡功能恢復(fù)至健側(cè)水平。此外，在保證安全的前提下進(jìn)行獨(dú)立步行訓(xùn)練，糾正可能出現(xiàn)的足下垂或供側(cè)負(fù)重倉促步態(tài)，重塑正常步態(tài)。為防止實(shí)驗(yàn)中斷和數(shù)據(jù)缺如，若觀察組患者在研究完成前出院，則在出院前進(jìn)行功能評(píng)定，并通過康復(fù)宣教的方式保證康復(fù)訓(xùn)練的獨(dú)立完成與延續(xù)，囑其分別在術(shù)后1 周、2 周和3 個(gè)月時(shí)完成復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行功能評(píng)定，包括供區(qū)側(cè)下肢踇趾伸肌群肌力、踝關(guān)節(jié)AROM 以及Enneking 下肢功能評(píng)價(jià)表。

（1）肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用改良Lovett 徒手肌力檢查，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[14]具體為0 級(jí)，肌肉無收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)；1 級(jí)，可觸及肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)；2 級(jí)，非抗重條件下可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)；3 級(jí)，抗重條件下可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)，但不能抗阻力；4 級(jí)，在抗重且抗一定阻力的條件下完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)。5 級(jí)，肌肉力量接近正常水平。分別對(duì)供側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻和背屈的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。需要注意的是，由于徒手肌力檢查和關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查可能受康復(fù)治療師主觀影響，故本研究中相關(guān)評(píng)定均由同一位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師嚴(yán)格按照檢查要求規(guī)范操作完成。

（2）下肢綜合功能：采用Enneking 功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)（下肢），從疼痛、肢體功能、情感接受、支撐、步行能力和步態(tài)6 個(gè)方面對(duì)保肢手術(shù)后功能進(jìn)行綜合評(píng)分。每項(xiàng)最高5 分為正常，最低0 分為嚴(yán)重障礙，滿分30 分。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間及各時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。以P＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)側(cè)下肢功能比較

實(shí)施干預(yù)后，分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2周、術(shù)后3 個(gè)月，觀察兩組患者拇背伸肌力和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度。結(jié)果顯示，兩組四時(shí)點(diǎn)，四項(xiàng)指標(biāo)均呈先減后增的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），除拇背伸肌力外組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)側(cè)拇背伸肌力評(píng)分比較（分）

表2 兩組患者術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度比較（°）

2.2 兩組患者不同時(shí)間術(shù)側(cè)下肢Enneking 評(píng)分比較

患者術(shù)前Enneking 各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均為5 分，對(duì)患者術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、術(shù)后3 個(gè)月的肢體疼痛、功能活動(dòng)、情感接受、支撐能力、步行能力、步態(tài)得分及總分分別進(jìn)行組間比較, 結(jié)果顯示，兩組四時(shí)點(diǎn)，各指標(biāo)均呈先減后增的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），各指標(biāo)組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 患者術(shù)側(cè)下肢Enneking 評(píng)分組間比較

3 討論

獲得性頜骨畸形主要指在手術(shù)治療腫瘤時(shí)，切除部分或全部頜骨引起的骨缺損，或因頜骨骨折錯(cuò)位愈合或骨缺損造成的畸形[15]。在造成下頜骨缺損的各種原因中惡性腫瘤最常見[16]。為彌補(bǔ)頜骨缺損，臨床中不斷嘗試各種方法，近年來，游離腓骨瓣移植術(shù)逐漸成為主流。腓骨肌瓣皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)、血管口徑粗、切取范圍大、皮瓣薄、膚色質(zhì)地好和供區(qū)損失小等優(yōu)點(diǎn)，特別是在修復(fù)面頸部缺損時(shí)，手術(shù)可分上、下兩組同時(shí)進(jìn)行，而且術(shù)中無需變換體位，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。同時(shí)游離腓骨瓣骨量充足,可提供20～26 cm 的組織長(zhǎng)度,能夠滿足各種類型下頜骨缺損修復(fù)的需要。此外,腓骨具有骨膜和骨內(nèi)雙重供血的特點(diǎn),并且血管蒂長(zhǎng)度充足，很容易連接對(duì)側(cè)頸部作血管吻合而無需靜脈移植。該手術(shù)的治療方案成熟，安全性、有效性及穩(wěn)定性都較強(qiáng)，所以游離腓骨瓣移植術(shù)目前已成為修復(fù)各種類型下頜骨缺損最常用的方法[17]。

該類術(shù)式因?yàn)樾枰厝∠轮糠蛛韫羌凹∪饨M織，不可避免地對(duì)供區(qū)下肢功能造成影響。例如，腓骨瓣制備需要切斷拇長(zhǎng)伸肌，其主要作用是協(xié)助拇趾關(guān)節(jié)的伸展，故腓骨瓣術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)趾活動(dòng)受限和肌力下降，使患者心理及生理上承受巨大痛苦[18]。既往的研究已經(jīng)證實(shí)，下頜骨腫瘤切除術(shù)加上腓骨皮瓣修復(fù)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥常見包括血腫、積液、腺瘺、創(chuàng)口裂開和供區(qū)并發(fā)癥,且其中以供區(qū)并發(fā)癥較為明顯，甚至有并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的案例發(fā)生。而且在骨外傷方面，無論是從臨床表現(xiàn)還是電生理檢查來看，均已證實(shí)綜合康復(fù)療法的治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療[19]。而既往的臨床進(jìn)程中，對(duì)于該類患者關(guān)注點(diǎn)主要集中在手術(shù)本身及腫瘤治療，對(duì)術(shù)后下肢的功能狀態(tài)關(guān)注較少，即使對(duì)于術(shù)后恢復(fù)有所考慮，也多局限于下頜骨修復(fù)部位，容易忽視供區(qū)的術(shù)后康復(fù)和護(hù)理。因此，探討早期介入的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的影響非常必要。

早期康復(fù)意指康復(fù)醫(yī)學(xué)理念中的早期介入，通過對(duì)于患者病情客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u(píng)估，謹(jǐn)慎進(jìn)行具有一定風(fēng)險(xiǎn)的康復(fù)治療活動(dòng)。是由一系列適宜的、安全的和具有挑戰(zhàn)性的治療性干預(yù)措施，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，盡可能提前并加快康復(fù)進(jìn)程。本研究中，通過對(duì)于供給側(cè)下肢術(shù)后生理狀態(tài)、功能狀態(tài)的客觀評(píng)估，設(shè)立一系列康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并在術(shù)后72 h內(nèi)開展，符合早期康復(fù)理念要求。本研究過程中康復(fù)進(jìn)程被劃分為3 個(gè)階段，分別對(duì)應(yīng)供側(cè)下肢術(shù)后骨質(zhì)恢復(fù)的各個(gè)階段，遵循了康復(fù)醫(yī)學(xué)循序漸進(jìn)的核心原則。因此，本研究的試驗(yàn)結(jié)果具有較高的臨床可靠性。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于游離腓骨瓣移植術(shù)后患者供給側(cè)下肢早期介入康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)很明顯。在所有觀測(cè)指標(biāo)中，僅有拇背伸肌力一項(xiàng)未在康復(fù)進(jìn)程中受到顯著影響。通過Enneking 主觀量表評(píng)估中的首項(xiàng)“肢體疼痛”所反映的情況可以推斷，大部分患者在術(shù)后3 個(gè)月仍存在的肢體疼痛現(xiàn)象有可能是影響肌力表達(dá)的因素之一；此外，由于該肌肉處于肢體遠(yuǎn)端，體積較小，且本研究中肌肉力量評(píng)估方法采用徒手肌力評(píng)定，有一定主觀性，可能存在誤差，后續(xù)研究中可以考慮通過肌電圖測(cè)試等方式優(yōu)化此項(xiàng)評(píng)估。研究結(jié)果中還需注意的是，在術(shù)后3 個(gè)月的節(jié)點(diǎn)中，兩組間在客觀評(píng)估中的各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Enneking 量表中所有項(xiàng)目的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在下一步研究中，將重點(diǎn)關(guān)注早期康復(fù)對(duì)游離腓骨瓣移植術(shù)后患者供區(qū)側(cè)下肢功能恢復(fù)的短期及長(zhǎng)期影響。該現(xiàn)象可能歸結(jié)于臨床康復(fù)領(lǐng)域中試驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性，即無法有效控制單、雙盲因素。觀察組患者極有可能在臨床過程中，通過與其他病友所受療法進(jìn)行比對(duì)，或因參與康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生心理滿足等因素，主觀上對(duì)于自身功能水平呈樂觀態(tài)度。故此后續(xù)研究綜合分析、評(píng)價(jià)早期康復(fù)介入影響，并改良評(píng)價(jià)方式，選用如肌電圖等客觀指標(biāo)，盡可能避免患者主觀因素帶來的潛在誤差。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科理念的早期介入康復(fù)綜合訓(xùn)練可以加速口腔癌患者供側(cè)下肢的康復(fù)進(jìn)程，包括提升踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并改善患者對(duì)疼痛、功能活動(dòng)等主觀感受。因此，對(duì)游離腓骨瓣移植術(shù)后患者能進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療，可以有效減少下肢功能障礙及后遺癥的發(fā)生和影響，提高患者日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，幫助患者更好地回歸家庭社會(huì)生活。