何昭好 程柳榕 高星 岑文煥 王娜 李斌

頭頸癌是全球第七大常見癌癥之一，口腔癌是頭頸部惡性腫瘤中最常見的類型?？谇话┡c其他腫瘤相比，生長速度較快，超過2/3 就診的口腔癌患者為局部晚期患者[1-2]。由于腫瘤過大，解剖位置特殊，口腔癌根治術(shù)后往往需要同期行游離皮瓣修復(fù)術(shù)[3]。但由于手術(shù)時間過長，創(chuàng)面較大，機(jī)體長時間暴露在低溫環(huán)境中，麻醉藥物作用下體溫調(diào)節(jié)中樞異常，再加上術(shù)中大量輸液，患者容易在術(shù)中發(fā)生低體溫。圍手術(shù)期非計劃性低體溫指在圍手術(shù)期內(nèi)任何時間發(fā)生的非計劃性的對機(jī)體有害的體溫下降，核心溫度低于36℃（96.8℉），但不包括治療性或計劃性的低體溫[4]。低體溫是患者圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，較多研究表明[5-6]，術(shù)中低體溫可直接抑制凝血功能，增加創(chuàng)面出血，還會延緩藥物的代謝，延長患者復(fù)蘇時間，從而影響患者快速康復(fù)。然而，采用改良充氣保溫毯復(fù)合保溫措施預(yù)防口腔癌根治聯(lián)合游離皮瓣修復(fù)術(shù)患者術(shù)中低體溫的研究未見報道，因此，本研究采用改良充氣保溫毯復(fù)合保溫措施對口腔癌根治聯(lián)合皮瓣修復(fù)患者進(jìn)行護(hù)理，以減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，促進(jìn)口腔癌手術(shù)患者快速康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇海南省某三甲醫(yī)院口腔頜面外科2021 年2月—2022 年2 月收治的行口腔癌根治聯(lián)合前臂游離皮瓣修復(fù)重建術(shù)患者96 例為研究對象，其中脫落5例（3 例手術(shù)方式改變，2 例手術(shù)患者搶救），實(shí)際研究對象91 例。納入條件：所有患者病情分級均符合美國麻醉協(xié)會（ASA）分級I～I(xiàn)II 級；行“口腔癌根治術(shù)聯(lián)合游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”口腔癌患者；年齡≥18 周歲；術(shù)前體溫≥36℃；無嚴(yán)重的心腦血管疾病，無凝血功能異常；無嚴(yán)重營養(yǎng)不良。排除條件：存在感染呼吸或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。淮嬖诰窦膊?。將未使用充氣保溫毯的口腔癌手術(shù)患者48例納入對照組，使用充氣保溫毯的口腔癌患者43例納入觀察組。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)措施

手術(shù)室室溫設(shè)置為22～25 ℃，兩組患者入室內(nèi)后，均予以心電圖、心率、靜動脈血壓、血氧飽和度的監(jiān)測，建立外周靜脈通道、導(dǎo)尿、使用Ⅲ型安爾碘消毒頭面部等護(hù)理措施。所有的患者都采用靜脈誘導(dǎo)：對照組給予常規(guī)保暖措施聯(lián)合加溫輸液液體，即棉被和手術(shù)鋪巾覆蓋非手術(shù)區(qū)，術(shù)中沖洗液及靜脈液體溫度均為37℃。觀察組入室后在對照組的基礎(chǔ)上，立即采用3M5900 型主動充氣保溫毯覆蓋患者進(jìn)行保溫，設(shè)定溫度42℃，將送風(fēng)管放入到改良保溫毯中，改良保溫毯為科室的無紡布被套，覆蓋范圍從乳頭連線到足底；提醒醫(yī)生術(shù)中減少患者不必要的身體暴露。兩組麻醉維持用藥：七氟烷1%～3%，1%丙泊酚10 ml/h～15 ml/h,瑞芬太尼0.2～0.4 ug/kg/min，順式阿曲庫銨5～6 ml/h，術(shù)后所有的患者都在全麻下進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（PACU），都給予改良充氣保溫毯覆蓋患者進(jìn)行保溫。等待意識清醒、呼吸正常、肌張力恢復(fù)后（Stewart 蘇醒評分6 分[7]）送回口腔科病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）核心體溫測量：患者入室后使用GE 公司生產(chǎn)的多功能監(jiān)護(hù)儀連接直腸溫度探頭，將直腸溫度探頭（lot16G38712M1024247）使用專用的保護(hù)套保護(hù)，涂上液狀石蠟，輕輕插入肛門10 cm 處，用膠布固定于一側(cè)臀部，記錄兩組患者入室時體溫（T1）,麻醉后30 min 體溫（T2）,手術(shù)開始后30 min 體溫（T3）,皮瓣血管吻合時體溫（T4）,手術(shù)結(jié)束時體溫（T5）,轉(zhuǎn)入PACU 時體溫（T6），轉(zhuǎn)出PACU 時（T7）的體溫；核心體溫＜36 ℃為術(shù)中低體溫；使用手術(shù)麻醉系統(tǒng)記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量、美國麻醉分級（ASA 分級）、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間等資料。

（2）寒戰(zhàn)發(fā)生率：寒戰(zhàn)是機(jī)體在外界因素作用下，體溫調(diào)節(jié)性反應(yīng)，表現(xiàn)為骨骼肌不隨意地節(jié)律收縮。按寒戰(zhàn)評級[8]分為5 級，0 級：無寒戰(zhàn)；1 級：立毛肌收縮或外周血管收縮；2 級：一組肌肉輕微活動；3 級：超過一組肌肉的中等強(qiáng)度活動；4 級：持續(xù)性的全身肌肉強(qiáng)烈活動。當(dāng)寒戰(zhàn)級別為1 級及1 級以上時，視為患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

（3）出血量：術(shù)中失血量為吸引瓶內(nèi)液體減去術(shù)中沖洗液量后，再加術(shù)中使用紗布墊增加的凈重。

（4）復(fù)蘇時間：從進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室時間點(diǎn)到Stewart 蘇醒評分6 分送出麻醉復(fù)蘇室的時間點(diǎn)之差為復(fù)蘇時間。

（5）24 h 皮瓣危象發(fā)生率：根據(jù)靜脈血管危象診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]記錄兩組術(shù)后靜脈血管危象發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組均數(shù)比較采用采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA、輸液量、室溫、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)核心溫度的比較

兩組患者在入室時（T1）體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨后兩組患者體溫均有所降低，但各時點(diǎn)均以觀察組患者的體溫高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），尤其在皮瓣吻合時（T4）降低更為突出。表明改良充氣保溫毯復(fù)合保溫措施控制患者體溫的作用優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)核心溫度比較

2.3 兩組患者不良事件及相關(guān)并發(fā)癥情況比較

手術(shù)過程中兩組均未出現(xiàn)因加熱裝置導(dǎo)致燙傷或發(fā)熱等不良事件發(fā)生。各組患者出血量、復(fù)蘇時間、寒戰(zhàn)發(fā)生率、皮瓣危象發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出血量、復(fù)蘇時間、寒戰(zhàn)、皮瓣危象比較

3 討論

口腔癌皮瓣修復(fù)手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長（≥6 h），而麻醉藥物使外周血管擴(kuò)張，全身熱量由核心向外周分布，體溫調(diào)節(jié)中樞抑制，產(chǎn)熱減少，散熱增加，常規(guī)的保暖措施難以預(yù)防低體溫。因此，需要復(fù)合的保溫措施來預(yù)防術(shù)中低體溫，而國內(nèi)外相關(guān)指南或證據(jù)[10-13]建議臨床醫(yī)務(wù)人員，對于手術(shù)時間≥30 min 的全麻患者在麻醉誘導(dǎo)前使用充氣加溫毯進(jìn)行體溫保護(hù)。充氣保溫毯原理是通過管道把主機(jī)產(chǎn)生的熱量以熱風(fēng)的形式傳導(dǎo)到專用的蓋毯中，使熱量均勻地分布在患者體表，從而達(dá)到保溫的作用，口腔癌根治聯(lián)合前臂游離皮瓣移植術(shù)患者保溫毯覆蓋在乳頭連線與足之間，然后直接將出風(fēng)口從患者足部伸入覆蓋的改良的保溫毯中，使改良保溫毯內(nèi)充滿加溫的空氣[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的體溫從入室到手術(shù)結(jié)束體溫在不斷下降，且對照組在皮瓣血管吻合時開始出現(xiàn)低體溫，而觀察組各時間節(jié)點(diǎn)均未出現(xiàn)低體溫，與張雪等[15]的研究結(jié)果一致，由此可見,對于口腔癌皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者可采取充氣加溫毯復(fù)合保溫措施來預(yù)防術(shù)中低體溫。

麻醉蘇醒后，口腔癌根治聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)患者常發(fā)生寒戰(zhàn)，但寒戰(zhàn)發(fā)生的機(jī)制尚未明確，可能原因是麻醉后身體熱量重新分布，熱量繼續(xù)丟失引起寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值下降[16]。而寒戰(zhàn)時骨骼肌不由自主收縮會引起血壓升高，耗氧量增加，從而增加了心腦血管意外事件的發(fā)生。本研究中，觀察組的寒戰(zhàn)發(fā)生率為18.60%，高于張雪等[15]的寒戰(zhàn)發(fā)生率4.08%，這可能與以下因素有關(guān)：首先，兩者采用的加溫設(shè)備不同，張雪等[15]采用電阻式加溫墊；其次，在預(yù)保溫過程中斷，由于皮膚消毒面積過大，時間較久（＞10 min），充氣保溫毯位置的改變，未能充分覆蓋更多的皮膚，而電阻式加溫墊卻可以持續(xù)加溫；一項(xiàng)Meta 分析顯示[17]，充氣保溫毯聯(lián)合液體加溫方式保溫能降低產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。因此，建議手術(shù)人員積極采用電阻式加溫毯或充氣加溫毯等復(fù)合保溫的護(hù)理措施，以達(dá)到降低口腔癌皮瓣修復(fù)術(shù)患者寒戰(zhàn)發(fā)生率的目的。

體溫恒定是血液中各種凝血酶和凝血因子發(fā)揮活性作用的重要條件，而出血量多反過來又會加速加重患者術(shù)中低體溫的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，與胡皓琳等[19]的研究結(jié)果一致，可能的機(jī)制首先是低體溫會抑制凝血酶產(chǎn)生，導(dǎo)致PT、APTT 時間延長；其次，低體溫還會損壞血小板的聚集和黏附功能；第三，低體溫減慢血流循環(huán)速度，口腔癌手術(shù)時間較長，外周血管收縮，組織灌注不足，容易引起酸中毒，酸中毒會激活纖溶系統(tǒng)，加重出血[20-21]。但與曾潔群等[22]的研究不一致，分析原因?yàn)樵鴿嵢旱难芯繉ο鬄?5 例女性，而本研究的研究對象為91 例，男性患者居多（例數(shù)64 例）；此外，口腔癌皮瓣手術(shù)時間比剖宮產(chǎn)手術(shù)時間長約2～8 倍。由此可見，充氣加溫毯符合保溫措施可減少口腔癌皮瓣手術(shù)患者術(shù)中出血量，降低輸血風(fēng)險。因此，針對口腔癌根治聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)患者術(shù)中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測核心體溫，并給予改良充氣保溫毯保持體溫恒定，以減少術(shù)中機(jī)體失血量，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。

口腔頜面部周圍皮膚組織較少，口腔腫瘤相對較大，修復(fù)時需要游離的前臂或股前外側(cè)皮瓣來修復(fù)缺損，游離的皮瓣需要進(jìn)行顯微血管吻合[23-24]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，改良充氣加溫毯復(fù)合保溫可以減少游離皮瓣危象的發(fā)生，高于張雪等[15]的研究結(jié)果，這可能與研究對象不同有關(guān)，張雪選取的研究對象中男女?dāng)?shù)量接近，而本研究中男性數(shù)量較多；另外可能與醫(yī)生的吻合技術(shù)、患者的血管條件等影響因素有關(guān)；其機(jī)制是低體溫會引起外周血管收縮，血流速度減慢，凝血功能障礙，這樣不僅增加了血管吻合的難度，還增加吻合后血管栓塞的風(fēng)險，同時還增加了皮瓣出血的概率。而充氣加溫毯復(fù)合保溫措施可以維持機(jī)體體溫36.5℃左右。因此，提高口腔醫(yī)生顯微血管吻合技術(shù)，同時在吻合血管時，給予充氣加溫毯復(fù)合保溫措施可以提高游離皮瓣成活率。

4 小結(jié)

本研究采用改良充氣加溫毯復(fù)合保溫措施能夠降低口腔癌根治聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，能夠減少術(shù)中出血量、寒戰(zhàn)發(fā)生率、皮瓣危象發(fā)生率，以促進(jìn)口腔癌患者快速康復(fù)。本文的局限性在于未能設(shè)置隨機(jī)對照研究，可能對結(jié)果會有潛在的偏倚；其次，本研究只選擇海南這一個地區(qū)人群，未來可以擴(kuò)展到其他地區(qū)進(jìn)行多中心研究，最后，如何從經(jīng)濟(jì)節(jié)能角度，更好、更充分地使用加溫設(shè)備來降低口腔癌皮瓣手術(shù)患者低體溫發(fā)生率，值得進(jìn)一步探討。