劉賢珍 顏建娣 黃淑娟

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（sradial coronary intervention，TRI）是臨床上治療心肌梗死、冠心病、心絞痛等疾病的常用方式，該方式能夠有效開(kāi)通閉塞血管以及解除冠狀動(dòng)脈狹窄，促進(jìn)患者缺血心肌的血供得以恢復(fù)或緩解，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，減少心血管事件的出現(xiàn)，尤其是在冠心病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[1]。而隨著TRI 術(shù)的廣泛應(yīng)用，由TRI 術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥也不斷增多，不僅對(duì)手術(shù)效果造成了嚴(yán)重影響，甚至?xí)苯訉?dǎo)致手術(shù)失敗，威脅到患者的生命安全。臨床表明，TRI 術(shù)實(shí)施期間積極加強(qiáng)患者的康復(fù)訓(xùn)練有助于加快術(shù)后康復(fù)速度，減少并發(fā)癥發(fā)生，尤其是早期漸進(jìn)性功能鍛煉、握力球等目前在TRI 術(shù)護(hù)理中得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]。為進(jìn)一步分析早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球?qū)RI 術(shù)后患者疼痛及術(shù)肢出血的影響，本文選取針對(duì)臨床TRI 手術(shù)患者開(kāi)展早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球康復(fù)訓(xùn)練，探討對(duì)TRI 術(shù)后患者并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年1 月—2022 年8 月醫(yī)院治療的80例TRI 手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照組間基線資料可比的原則將其分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。納入條件：均接受TRI 手術(shù)治療；在TRI 手術(shù)之前均沒(méi)有操作側(cè)橈動(dòng)脈狹窄、閉塞；均為首次通過(guò)TRI手術(shù)手術(shù)治療；Allen 試驗(yàn)結(jié)果表明均低于7 s，沒(méi)有異常；在手術(shù)之前的各項(xiàng)檢查輔助顯示操作側(cè)血管內(nèi)徑及血流速度均沒(méi)有出現(xiàn)異常；患者無(wú)意識(shí)障礙，能夠配合和完成隨訪。排除條件：存在其它因素導(dǎo)致的橈動(dòng)脈閉塞；Allen 試驗(yàn)結(jié)果為7 s 以上，處于異常狀態(tài)；TRI 術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺處3 d 內(nèi)發(fā)生了反復(fù)出血、滲血；患者存在溝通障礙、交流障礙等無(wú)法配合完成隨訪的障礙者；在TRI 術(shù)前輔助檢查顯示操作側(cè)血管內(nèi)徑及血流速度存在異常。對(duì)照組中男24 例，女16 例；平均年齡65.32±6.41 歲；左室射血分?jǐn)?shù)58.48±5.34 分，學(xué)歷：高中以下25例，高中以上15 例；使用術(shù)前低分子肝素鈉36 例，術(shù)前未使用低分子肝素鈉4 例。觀察組中男25 例，女15 例；平均年齡65.24±6.35 歲；左室射血分?jǐn)?shù)58.43±5.42 分；學(xué)歷：高中以下24 例，高中以上16 例；使用術(shù)前低分子肝素鈉35 例，術(shù)前未使用低分子肝素鈉5 例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 所有患者均為自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 康復(fù)護(hù)理方法

對(duì)照組患者按常規(guī)方式開(kāi)展康復(fù)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球訓(xùn)練開(kāi)展康復(fù)護(hù)理干預(yù)，主要措施如下。

（1）早期漸進(jìn)性功能鍛煉：①第一階段，時(shí)間為術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者術(shù)肢操。右手（術(shù)肢）彎曲手指，先從小拇指開(kāi)始，慢慢讓小拇指伸直，逐漸過(guò)渡到5 根手指均保持，然后再?gòu)澢竽粗福⒅鸩揭来螐澢∧粗?，重?fù)以上的動(dòng)作，保持15～20次。其次是用自己的左手大拇指對(duì)右手每根手指依次進(jìn)行按壓，每根手指按壓的時(shí)間為20 s 左右，再將右手的手指依次伸直，并通過(guò)左手對(duì)右手掌和手背進(jìn)行按摩，交替雙手重復(fù)以上動(dòng)作，重復(fù)20 次左右；再將右手保持空拳的狀態(tài)，通過(guò)拇指對(duì)示指、中指、無(wú)名指和小指指甲依次進(jìn)行按壓，之后又逐一伸直，重復(fù)以上動(dòng)作20 次左右；最后對(duì)后溪、合谷、外關(guān)、手三里穴位進(jìn)行按壓，每處按壓次數(shù)為20 次左右，從術(shù)后10 min 后便可開(kāi)始活動(dòng)，一直到術(shù)后止血器解除為止，每次手指活動(dòng)時(shí)間為1 h，解除止血器后每日可進(jìn)行5 次；②第二階段，時(shí)間為術(shù)后第1 天，這段時(shí)間的活動(dòng)內(nèi)容為收肩關(guān)節(jié)，以及對(duì)手指進(jìn)行活動(dòng)，前臂屈伸運(yùn)動(dòng)等，每日活動(dòng)次數(shù)為4 ～ 5 次，每日活動(dòng)時(shí)間為10 min；③第三階段，時(shí)間為術(shù)后第2～3 天，這段時(shí)間的活動(dòng)內(nèi)容為肩運(yùn)動(dòng)，每日活動(dòng)次數(shù)為4 ～ 5 次，每次肩關(guān)節(jié)向外抬高拉伸10 次。

（2）握力球訓(xùn)練：本次所用握力球?yàn)槭忻娉Ｒ?guī)銷(xiāo)售的TPE 材質(zhì)制作的圓形握力球，握力球的尺寸為53 mm，具體的使用方法為：指導(dǎo)患者將握力球放在掌心，并盡自己的力量將其用力握緊，每次橡膠球擠壓50.0% 為有效，之后將握力球放松，并進(jìn)行交替鍛煉，每小時(shí)訓(xùn)練5～6 組，每組時(shí)間為3 min，每次握拳持續(xù)10 s 一直到結(jié)束放氣，在此訓(xùn)練期間需注意壓迫止血器有無(wú)發(fā)生移位。護(hù)理人員在放氣前后告知患者停止捏球，并在完成放氣之后觀察15 min 左右，如果未發(fā)生穿刺點(diǎn)無(wú)出血?jiǎng)t可繼續(xù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理干預(yù)前后的橈動(dòng)脈直徑、血流速度：測(cè)量工具為超聲檢測(cè)儀，分別在患者TRI 手術(shù)之前及TRI 手術(shù)換藥之后對(duì)患者實(shí)施橈動(dòng)脈超聲，檢測(cè)期間患者保持坐位，將右手臂放置在與胸部同高的腕枕上，并保持松弛外展的狀態(tài)，在患者的腕橫紋上1～5 cm 動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處開(kāi)展測(cè)試，分別沿著橈動(dòng)脈縱向、橫向進(jìn)行測(cè)定[4]。

（2）護(hù)理前后疼痛程度評(píng)分：疼痛程度評(píng)分判定通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），最高分10 分，表示最為劇烈的疼痛，最低分0 分，表示沒(méi)有疼痛[5]。

（3）生活質(zhì)量評(píng)分：生活質(zhì)量判定采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic scale，F(xiàn)ACT-G）， 包括生理狀況、社會(huì)／家庭狀況、情感狀況、功能狀況，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分范圍為 0～108 分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系[6]。

（4）護(hù)理干預(yù)前后前后兩凝血功能：凝血功能判定檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行，采集患者空腹靜脈血按照檢測(cè)操作規(guī)范進(jìn)行，檢測(cè)指標(biāo)包括：凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶原時(shí)間（APTT）[7]。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括術(shù)肢出血、血腫、急性冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞、無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈痙攣、血管迷走反射[8]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。 檢 驗(yàn) 水 準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)肢出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)肢出血等并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組為22.50%，觀察組術(shù)肢出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)肢出血等并發(fā)癥發(fā)生比較

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度均明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度比較

2.3 兩組患者凝血功能水平比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前，凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶原時(shí)間（APTT）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者三項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，但觀察組患者凝血功能水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能水平改善比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均升高，但觀察組各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量改善情況比較

3 討論

TRI 術(shù)在心肌梗死、冠心病、心絞痛等多種疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，挽救了無(wú)數(shù)患者的生命安全，具有非常重要的臨床價(jià)值，臨床研究表明，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)能夠開(kāi)通閉塞血管以及解除冠狀動(dòng)脈狹窄，促進(jìn)患者的缺血心肌的血供得以恢復(fù)或緩解，進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果，降低致死率[9-10]。而由于手術(shù)的特殊性及病情的復(fù)雜性，手術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是術(shù)后疼痛和出血，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)以及TRI 術(shù)的效果造成了不良影響，因此加強(qiáng)TRI 術(shù)患者護(hù)理干預(yù)尤其是康復(fù)鍛煉非常重要。大量的研究案例表明，單純的采用傳統(tǒng)的一般性護(hù)理無(wú)法取得良好的臨床效果，了解TRI 術(shù)的特性、結(jié)合患者的具體情況采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于改善術(shù)后出血和疼痛具有非常重要的意義[11-12]。

本次研究中，兩組患者護(hù)理干預(yù)前橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度、凝血功能水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度、凝血功能水平均明顯改善，與護(hù)理干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球能有效減輕TRI 術(shù)后患者疼痛，降低術(shù)肢出血發(fā)生率，改善患者的橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度、凝血功能。分析其原因，早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球能有效減少深靜脈血栓形成，由于術(shù)后臥床休息較長(zhǎng)時(shí)間可能增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球可以幫助患者在術(shù)后盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)上肢肌肉收縮，從而增加上肢肌肉泵的效果，提高血液循環(huán)，減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。例如，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展活動(dòng)、前臂屈伸運(yùn)動(dòng)等可以幫助改善血液循環(huán)，降低深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；其次，TRI 術(shù)后患者可能會(huì)因術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能受限而影響生活質(zhì)量，早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球可以幫助患者逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)范圍[13-14]。例如，護(hù)士或康復(fù)醫(yī)師協(xié)助患者進(jìn)行一些關(guān)節(jié)活動(dòng)的幅度逐漸增加的練習(xí)，如屈曲、伸展、外旋、內(nèi)旋等，能有效幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性。而握力球是一種簡(jiǎn)單有效的器械，可以用于鍛煉手部肌肉。對(duì)于TRI 術(shù)后患者，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)手部肌肉力量減弱的情況，影響日常生活中的手部功能。通過(guò)早期漸進(jìn)性握力球鍛煉，可以幫助患者逐漸增加握力和手部肌肉的力量和靈活性。例如，可以使用不同強(qiáng)度的握力球進(jìn)行握持和擠壓練習(xí)，逐漸增加難度和強(qiáng)度，從而促進(jìn)手部肌肉的恢復(fù)和改善握力。最后，早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球可以幫助術(shù)后患者加速康復(fù)進(jìn)程，提高術(shù)后的功能恢復(fù)效果[15-16]。鍛煉可以幫助患者增加肌肉力量和靈活性，改善關(guān)節(jié)功能，提高日常生活中的獨(dú)立性和生活質(zhì)量。而握力球鍛煉可以增加手部肌肉的力量和功能，有助于患者在術(shù)后進(jìn)行更好的手部活動(dòng)，從而提高其自我照顧和生活自理能力。

相關(guān)研究表明，早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球?qū)RI 術(shù)后患者并發(fā)癥的影響可能還包括減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如，降低術(shù)后感染的概率，鍛煉可以促進(jìn)免疫系統(tǒng)的活躍，增加患者的抵抗力，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，鍛煉還可以提高患者的心肺健康，促進(jìn)術(shù)后的愈合和修復(fù)過(guò)程，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

韓霞萍等[17]，握力球鍛煉對(duì)于降低TRI 術(shù)后患者疼痛效果明顯，主要是由于TRI 術(shù)后患者容易因?yàn)槿毖毖跗つw張力增加、水疤等，從而導(dǎo)致了神經(jīng)組織敏感性增強(qiáng)，并引發(fā)疼痛。通過(guò)對(duì)患者應(yīng)用握力球鍛煉則可以明顯提升血液和淋巴循環(huán)及局部代謝速度，從而使腫脹反應(yīng)減輕，并降低局部受壓，實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛改善的目的。同時(shí)，握力球鍛煉還能夠促進(jìn)血管切應(yīng)力改善，以對(duì)血管和組織發(fā)揮良好的保護(hù)作用，減少術(shù)肢出血概率，并提升術(shù)后康復(fù)速度，本次研究中，觀察組術(shù)肢出血等并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組術(shù)肢出血等并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，觀察組術(shù)肢出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與以上結(jié)論相符，同時(shí)，這一結(jié)果也與蔣慧等[18]所報(bào)道的結(jié)論相符，進(jìn)一步證實(shí)了早期漸進(jìn)性功能鍛煉結(jié)合握力球能有效減輕TRI 術(shù)后患者疼痛，降低術(shù)肢出血發(fā)生率，改善患者的橈動(dòng)脈直徑、疼痛程度、血流速度、凝血功能。但本研究存在觀察時(shí)間短，樣本量較少等不足，此后仍應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以做進(jìn)一步觀察研究。