王瑞娜 李亞楠 師秀葉 王瑩瑩 王宇鷹

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者失明的首要危險(xiǎn)因素，本病亦是糖尿病常見慢性血管并發(fā)癥。由于DR 患者缺乏對(duì)自身疾病和治療的正確認(rèn)識(shí)，且自我管理能力較差，使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響治療效果[1]。有研究表明[2]，健康教育是最經(jīng)濟(jì)、最有效的干預(yù)方式之一，借助健康教育有助于預(yù)防DR 的發(fā)生和進(jìn)展。但我國醫(yī)療護(hù)理資源相對(duì)不多，很多DR 患者未得到及時(shí)、有效的健康教育，傳統(tǒng)教育太過于形式，缺乏針對(duì)性和全面性，患者難以從中獲益。傾聽、建立、應(yīng)用、提高、反饋、強(qiáng)化（LEARNS）健康教育模式主要是以社會(huì)構(gòu)建理論為基礎(chǔ)構(gòu)成的，注重護(hù)患平等、共同參與，將健康知識(shí)和患者需求相結(jié)合，是雙向?qū)W習(xí)的新型宣教模式。目前，LEARNS 健康教育應(yīng)用于各個(gè)疾病的健康宣教中，在糖尿病患者的健康宣教中也取得理想的效果。本研究探討LEARNS 健康教育應(yīng)用于DR 患者中，旨在評(píng)價(jià)LEARNS 健康教育模式在患者中的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021 年1 月—2022 年1 月醫(yī)院收治的DR患者90 例為研究對(duì)象。納入條件：符合DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無糖尿病其他并發(fā)癥；配合參與研究；臨床資料完整。排除條件：精神疾??；既往有黃斑水腫治療史；合并其他黃斑本?。桓叨冉?、遠(yuǎn)視及散光；其他眼部疾??；嚴(yán)重玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等；惡性腫瘤；凝血系統(tǒng)障礙；心肝腎等器官病變。按組間基本資料匹配原則分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。觀察組中男25 例，女20 例；平均年齡61.38±3.84 歲；平均病程2.54±0.31 年；文化程度：大專及以下30 例，本科及以上15 例。對(duì)照組中男22 例，女23 例；平均年齡61.49±3.92 歲；平均病程11.49±1.96 年；文化程度：大專及以下28 例，本科及以上17 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒凹覍僦橥?，簽署同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)健康宣教，方法為向患者和家屬宣教相關(guān)健康教育知識(shí)，如糖尿病及并發(fā)癥預(yù)防與治療等。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理，教會(huì)患者血糖、尿糖的監(jiān)測(cè)方法及胰島素注射方法。同時(shí)做好飲食搭配，合理攝入飲食，做到科學(xué)飲食，多食纖維素高等食物，嚴(yán)格控制鹽攝入，鹽攝入不得超過6 g。另外餐后1～2 h 囑咐患者運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式以步行、慢跑等為主，運(yùn)動(dòng)量需根據(jù)自身情況制定等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上采用LEARNA 健康教育模式，首先組間LEARNS 團(tuán)隊(duì)，5 名?？谱o(hù)士共同擔(dān)任團(tuán)隊(duì)成員，團(tuán)隊(duì)成員要求具備5 年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并統(tǒng)一組織LEARNS 健康教育相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考核通過后對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。具體干預(yù)措施如下。

（1）聆聽（L）：在患者入院后開始進(jìn)行干預(yù)，首先營造安全、舒適的就診環(huán)境，護(hù)士溫柔對(duì)待患者，充分尊重患者，以提高心理舒適程度；其次在第2 天開始對(duì)患者進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括基礎(chǔ)資料（性別、年齡、經(jīng)濟(jì)收入等）與專業(yè)資料（相關(guān)疾病預(yù)防、管理和發(fā)生機(jī)制）。同時(shí)應(yīng)用開放式提問對(duì)患者的健康需求進(jìn)行詢問，包括健康教育的形式、內(nèi)容和干預(yù)時(shí)間等；再次當(dāng)患者接受檢查時(shí)，準(zhǔn)許家屬陪伴在身邊，以提高患者的安全感；最后耐心傾聽患者的健康需求，評(píng)估患者病情、性格及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，了解患者現(xiàn)有的疾病知識(shí)架構(gòu)。

（2）確立（E）：評(píng)估患者疾病情況后，向患者說明健康教育對(duì)疾病康復(fù)的重要性，借助對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)考核，轉(zhuǎn)變護(hù)士的護(hù)理觀念，使其和患者建立良好的關(guān)系。護(hù)士可提問患者自身對(duì)疾病知識(shí)的了解程度與對(duì)疾病的想法，通過類似的詢問可判斷護(hù)理人員是否能和患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估，借助互相討論的形式，護(hù)士和患者之間建立雙方均可接受的討論主題和討論時(shí)間，選擇患者喜歡的教學(xué)方法進(jìn)行健康知識(shí)宣教，如可看視頻、學(xué)習(xí)指南宣傳冊(cè)等。護(hù)士為患者建立健康教育答案與學(xué)習(xí)計(jì)劃，介紹計(jì)劃各階段詳細(xì)的健康教育內(nèi)容，成為患者康復(fù)路上的親密伙伴。

（3）應(yīng)用（A）：對(duì)患者之間的個(gè)體化差異進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的自身情況，針對(duì)性開展計(jì)劃性、多模式的健康教育。根據(jù)專業(yè)的檢索工具為患者搜集有用的學(xué)習(xí)資料，在共同學(xué)習(xí)中引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身問題，并提出問題，指導(dǎo)患者如何解決問題，在學(xué)習(xí)過程中護(hù)士需記錄患者的學(xué)習(xí)內(nèi)容和過程，掌握患者的學(xué)習(xí)進(jìn)度、反應(yīng)和需要強(qiáng)化的知識(shí)點(diǎn)。

（4）提高（R）：護(hù)士密切觀察患者的心理狀態(tài)變化情況，對(duì)需要的患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。同時(shí)要進(jìn)一步提高患者的健康認(rèn)知能力和自我管理效能，為患者提供充足的學(xué)習(xí)素材和有效的學(xué)習(xí)方法，語言需簡(jiǎn)單明了，鼓勵(lì)患者說出自己的疑問，多詢問以下問題：“你了解哪些......”“你希望怎么學(xué)習(xí)新知識(shí)點(diǎn)”等。

（5）反饋（M）：護(hù)士應(yīng)用反向教學(xué)方法，通過提問-回答-提問等形式對(duì)患者的相關(guān)內(nèi)容掌握程度進(jìn)行反饋，借助患者反饋的信息，不斷完善教育方法及教育效果的評(píng)價(jià)。

（6）強(qiáng)化（S）：患者在院期間需要接受健康教育，在出院后依然需要進(jìn)行延續(xù)性健康教育，護(hù)士可借助多媒體平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化和新知識(shí)的教育。通過發(fā)送微信信息、公眾號(hào)推送圖文信息等形式指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，并進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉，養(yǎng)成合理攝入食物的良好生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疾病知識(shí)知曉情況：指標(biāo)包括DR 病因、危害、防治方法、定期眼科檢查。

（2）心理狀態(tài)：干預(yù)前后，分別應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS＞53 分為存在焦慮狀態(tài)，SDS 評(píng)分＞52 分為存在抑郁狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越低，心理狀態(tài)越理想。

（3）自我效能：干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月和干預(yù)6個(gè)月，自我效能應(yīng)用一般自我效能感量表（GSES）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)為干預(yù)前后，量表包括10 個(gè)條目，每個(gè)條目1～10 分，分?jǐn)?shù)范圍10～40 分，分?jǐn)?shù)越高，自我效能感越高。

（4）血糖指標(biāo)：干預(yù)前后，采集患者空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用血糖測(cè)量?jī)x對(duì)患者空腹血糖（FBG）、2 h 餐后血糖（2 hBG）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，心理狀態(tài)、自我效能、血糖水平等計(jì)量資料以“ 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間各時(shí)點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。健康知識(shí)知曉率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病健康知識(shí)知曉率比較

LEARNA 健康教育模式干預(yù)后，觀察組患者疾病病因、危害、疾病防治方法知曉率和定期眼科檢查知曉率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疾病健康知識(shí)知曉率比較

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

健康教育干預(yù)前，兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；健康教育干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者GSES 評(píng)分比較

健康教育干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月三個(gè)時(shí)點(diǎn)，兩組患者GSES 評(píng)分均呈增加的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者GSES 評(píng)分比較

2.4 兩組患者血糖水平比較

干預(yù)前，兩組FBG、2 hBG 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的FBG、2 hBG 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血糖水平比較

3 討論

DR 由糖尿病微血管病變所致，是眼底獨(dú)特環(huán)境中的表現(xiàn)，長(zhǎng)期的高糖血癥是DR 發(fā)病的基礎(chǔ)。DR 的發(fā)病機(jī)制是高糖血癥及其引起組織缺氧發(fā)生的一系列改變，致使毛細(xì)血管喪失收縮力，自身調(diào)節(jié)失調(diào)，血液循環(huán)障礙。一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果表明，嚴(yán)格控制血糖可使1 型糖尿病患者的DR 發(fā)生率降低76%。有學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果亦表明[4]，控制血糖可降低2 型糖尿病患者的DR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從上述試驗(yàn)中可知，DR 的發(fā)生、發(fā)展與血糖的控制程度密切相關(guān)，故控制血糖是控制DR 的關(guān)鍵[5]。但由于DR 患者多為中老年人，他們對(duì)糖尿病、控制血糖相關(guān)健康知識(shí)了解不足，患者所具有的不良生活方式也可能成為DR 發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐表明[6]，對(duì)DR 患者進(jìn)行健康教育，向患者和家屬宣教相關(guān)健康教育知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和自我管理，教會(huì)患者血糖、尿糖的監(jiān)測(cè)方法及胰島素注射方法。注意飲食搭配，合理膳食，科學(xué)飲食，多攝入高纖維素食物，嚴(yán)格控制鹽攝入，鹽攝入不得超過6 g。另外餐后1～2 h 囑患者運(yùn)動(dòng)，以步行、慢跑等為主，運(yùn)動(dòng)量需根據(jù)自身情況制定；使其充分了解高血糖的危害和治療措施，掌握控制血糖的方法，有助于控制血糖，對(duì)延緩DR 有著重要的作用。常規(guī)健康教育針對(duì)性不強(qiáng)，缺乏全面性和具體性，患者多處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，健康教育效果不佳[7]，干預(yù)效果整體不太理想，故需尋找針對(duì)性較強(qiáng)的健康教育方案，以提高患者知識(shí)掌握程度，從而提高治療依從性。

LEARNS 健康教育模式起源于2012 年，其強(qiáng)調(diào)以患者為中心，主要是以社會(huì)構(gòu)建理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來，有助于促進(jìn)患者以學(xué)習(xí)為中心、注重護(hù)患平等、共同參與，將健康知識(shí)宣教和患者需求相結(jié)合，是一種雙向?qū)W習(xí)的新型宣教模式。LEARNS 健康教育模式借助對(duì)患者需求的傾聽，建立良好的護(hù)患關(guān)系，應(yīng)用科學(xué)的疾病知識(shí)結(jié)合患者的具體情況，有助于提高患者的自我護(hù)理技能。同時(shí)借助反饋與強(qiáng)化不斷加強(qiáng)患者健康知識(shí)技能理解和應(yīng)用[8]。LEARNS健康教育充分體現(xiàn)了以患者為中心的思想，其能夠?qū)⒔】抵R(shí)與患者的需求相結(jié)合，注重護(hù)患平等、共同參與、雙向?qū)W習(xí)的新型宣教模式[9]。通過結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化與目標(biāo)學(xué)習(xí)方法進(jìn)行健康宣教，與患者及專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同合作制訂健康教育方案，結(jié)合以往的宣教評(píng)估結(jié)果，能夠共同設(shè)立目標(biāo)。進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)自我管理[10]。在健康宣教實(shí)施過程中護(hù)士可針對(duì)患者的自身情況應(yīng)用不同的宣教方案，比如與文化程度較高的患者相比，老年患者在理解圖片和新型多媒體上存在困難，不能理解知識(shí)，這時(shí)護(hù)士就可以為患者提供文字版講解資料或是一對(duì)一口語宣教。LEARNS 健康教育能夠充分尊重患者、關(guān)心患者，護(hù)患關(guān)系和諧，有助于改變患者的主觀能動(dòng)性，對(duì)患者可產(chǎn)生潛移默化地積極影響。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組疾病相關(guān)知識(shí)知曉率均更高。提示LEARNS 健康教育能夠提高DR 患者的健康知識(shí)掌握率。分析原因在于LEARNS 健康教育具有針對(duì)性[11]，可根據(jù)患者的自身情況選擇不同的宣教方法，通過一對(duì)一宣教、觀看視頻、出院后延續(xù)性健康教育等一系列措施有助于提高DR 患者健康知識(shí)知曉率。另外本研究顯示，自我效能評(píng)分在時(shí)點(diǎn)、組別和交互效應(yīng)中存在差異，且兩組患者干預(yù)后的SAS、SDS、FBG、2 hBG 明顯低于干預(yù)前，觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組。原因?yàn)?，LEARNS 健康教育能夠?qū)颊哓?fù)性情緒進(jìn)行正向干預(yù)，同時(shí)借助各種方法幫助患者建立自信心，維持良好的護(hù)患關(guān)系，出院后護(hù)士能夠借助微信平臺(tái)與患者建立長(zhǎng)久的聯(lián)系，并組織患者交流會(huì)，讓患者倍感關(guān)愛、陪伴與溫暖，從而消除負(fù)面情緒，生活方式的及時(shí)干預(yù)能夠增加患者的正向體驗(yàn)[12]，有助于提高自我效能，扎實(shí)的健康教育知識(shí)使患者能夠積極治療、遵醫(yī)囑服藥，進(jìn)一步控制血糖是升高，臨床應(yīng)用安全性較佳。

綜上所述，LEARNS 健康教育能提高DR 患者的健康知識(shí)認(rèn)知水平，改善不良情緒，增強(qiáng)自我效能感，使血糖得到有效控制，臨床應(yīng)用安全有效。但本研究樣本數(shù)量不足，望今后繼續(xù)累積樣本量進(jìn)行更深入研究。