宋景光 張 超

( 陽谷縣人民醫(yī)院骨科, 山東 陽谷 252300 )

股骨頸骨折的臨床癥狀以走路、站立和髖部具有顯著疼痛感為主,讓患者的身心健康、生活質(zhì)量被影響[1]。 目前,臨床治療以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主,可讓患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,但不同入路的手術(shù)方式也存在不同效果。 常見的術(shù)式有外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù),對患者髖關(guān)節(jié)后的肌群破壞較小,使神經(jīng)血管和后脫位的損傷減少,可促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),但該術(shù)式創(chuàng)傷較大[2]。 相關(guān)研究指出[3],在老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折中采用小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療時,選擇從后路這一路徑實施可獲得較好效果,該術(shù)式的原則為以患者實際情況為主,明確個性化的切口長度,以此減少創(chuàng)傷,對患者術(shù)后恢復(fù)有利。 故本次研究采用分組對照的方式,選擇2018 年3 月-2021 年3 月收治的87 例老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者作為觀察對象,在老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者中分別應(yīng)用外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,分析2 種術(shù)式對手術(shù)各項指標(biāo)、疼痛情況、髖關(guān)節(jié)功能、骨代謝指標(biāo)、并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2018 年3 月-2021 年3 月收治的老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者87 例作為研究對象,并進行回顧性分析,按手術(shù)的差異將其分為對照組(43例)和觀察組(44 例)。 對照組中,男性24 例,女性19 例;年齡60 -80(66.86 ±6.57)歲;體質(zhì)量指數(shù)18-27(23.67 ±2.42)kg/㎡;骨折原因:跌倒15 例,撞擊17 例,墜落11 例;骨折類型:4 例Ⅰ型,12 例Ⅱ型,13 例Ⅲ型,14 例Ⅳ型。 觀察組中,男性23 例,女性21 例;年齡60 -83(66.54 ±6.31)歲;體質(zhì)量指數(shù)19 -27(23.54 ±2.36)kg/㎡;骨折原因:跌倒16 例,撞擊19 例,墜落9 例;骨折類型:5 例Ⅰ型,11 例Ⅱ型,15 例Ⅲ型,13 例Ⅳ型。 對2 組的男女例數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、年齡等臨床資料進行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①與《老年股骨頸骨折》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;②經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線檢查確診為創(chuàng)傷性股骨頸骨折;③骨折患肢均為單側(cè),且屬于首次骨折;④患者年齡≥60 歲。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肝、腎等器官存在病變不可實施手術(shù)治療者;②患者髖部和周圍肌肉有神經(jīng)病變;③存在咳嗽、過敏性哮喘、感冒等麻醉藥物禁忌證者;④重要器官功能異常,對于本次手術(shù)耐受性差者;⑤存在凝血功能異常、精神障礙、骨腫瘤等方面疾病者;⑥血液系統(tǒng)存在嚴(yán)重感染者。

1.2 方法

對照組行外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 具體如下:幫助患者將姿勢擺為健側(cè)臥位,麻醉方式為氣管插管全麻,在髂前上、下棘后2 cm 處做一切口,切口長度約為6.5 -9.0 cm,并從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端后下方延伸,呈弧形狀,并逐一剝離相關(guān)組織,充分將髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、大轉(zhuǎn)子暴露,讓髖部得以充分暴露。 通過X 線對股骨頸截骨線進行測量,截斷股骨頸殘留部位,取出股骨頭。 隨后將髖臼、股骨頸近端部分充分暴露,對髖臼端進行打磨,并使用螺釘固定;打磨股骨端,并進行擴髓操作,根據(jù)實際情況選用適合的假體進行試模,對其評估,待評估結(jié)果為優(yōu)良,則將股骨頭假體、髖臼內(nèi)襯放入,復(fù)位髖關(guān)節(jié),最后傷口縫合。 觀察組用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 具體如下:幫助患者將姿勢擺為健側(cè)臥位,麻醉方式為氣管插管全麻,讓身體、骨盆與水平面呈90°,起點為大粗隆頂點,在髂前上、下棘中心做一切口,長度在6.0 -7.0 cm 范圍,將皮膚和皮下組織逐層切開,逐層進行鈍性剝離。 然后,對梨狀肌窩進行切開,把梨狀肌、聯(lián)合肌剝離出來,切開關(guān)節(jié)囊,充分將股骨頸暴露,保留股骨距,將股骨頸殘留部位截斷,取出股骨頭,并把后側(cè)、股骨頸骨折碎片給清理。 把髖臼側(cè)進行剝離,使髖臼充分暴露,將盂唇、殘留圓韌帶切掉,打磨髖臼,在外展45°、前傾25°的方向把金屬臼置入,固定并裝入髖臼內(nèi)襯。 對股骨側(cè)進行剝離,內(nèi)旋和內(nèi)收髖關(guān)節(jié),通過股骨抬高器將股骨近端充分暴露出來,對股骨端進行打磨、擴髓,并進行假模測試,對髖關(guān)節(jié)功能進行評估,待滿意后把股骨側(cè)假體和髖臼內(nèi)襯置入,隨后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位,切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)手術(shù)指標(biāo)。 對2 組的手術(shù)切口長度、下床活動時間、術(shù)中出血量、引流量進行對比。 (2)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 采用視覺模擬疼痛量表(VAS)和髖關(guān)節(jié)功能(Harris)[5]評分分別評估患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛情況和術(shù)后1、3 個月的髖關(guān)節(jié)功能。 VAS:引導(dǎo)患者在刻度表上指出與自身疼痛感相符的數(shù)字,其中VAS 有10 個刻度,分別表示0 -10 分,其中0 分為無痛,10 分為劇痛,分值與患者痛感成反比。 Harris:共有疼痛、步態(tài)和關(guān)節(jié)活動度等10 個評估維度,量表滿分為100 分,總評分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。 (3)骨代謝指標(biāo)。 比較2 組患者術(shù)前、術(shù)后1 個月的骨代謝指標(biāo),包括血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)、血清骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、骨γ -羧谷氨酸包含蛋白(BGP)。采集2 組患者空腹靜脈血5 mL,按照3000r/min 轉(zhuǎn)速離心10 分鐘后,將血清分離出來進行檢測。 檢測BAP、BGP 的方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗,檢測PINP的方法為雙抗體夾心法,試劑盒均購于北京熱景生物技術(shù)股份有限公司,具體操作以試劑盒說明書為主。 (4)并發(fā)癥情況。 比較2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括髖部疼痛、感染、假體松動、深靜脈血栓、脫位。 (5)生活質(zhì)量。 采用健康調(diào)查簡表[6](SF-36)在術(shù)前、術(shù)后1、3 個月評估患者的生活質(zhì)量,該量表包括生理職能、生理機能、情感職能、軀體疼痛和精神健康等8 個維度,共36 個項目,每個領(lǐng)域的分值為100 分,分值越高,說明患者的生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究使用的統(tǒng)計學(xué)處理工具為SPSS23.0軟件,使用t檢驗計量資料(±s),x2檢驗計數(shù)資料(%),若檢驗結(jié)果為P＜0.05,則表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組切口長度、下床活動時間短于對照組,且術(shù)中出血量、引流量少于對照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

表1 2組患者各項手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

組別例數(shù)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)引流量(mL)下床活動時間(d)對照組438.95 ±1.51412.36 ±55.62268.64 ±40.735.35 ±1.01觀察組447.23 ±1.48275.43 ±46.33173.63 ±30.413.41 ±1.05 t 5.3712.4912.358.78 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2 組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

術(shù)前2 組患者VAS 和Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組,且術(shù)后1、3 個月的Harris 評分均高于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s,分)

表2 2 組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s,分)

組別例數(shù)VASHarris術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月對照組437.65 ±1.093.26 ±0.8940.25 ±5.6155.36 ±4.2470.78 ±4.59觀察組447.67 ±1.042.22 ±0.6541.27 ±5.3561.26 ±4.1475.36 ±5.12 t 0.096.230.876.574.39 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 組患者術(shù)前、術(shù)后骨代謝指標(biāo)水平變化情況對比

2 組患者術(shù)前BAP、PINP 和BGP 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后1 個月的BAP、PINP 和BGP 水平均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者術(shù)前、術(shù)后骨代謝指標(biāo)水平變化情況對比(±s,ng/mL)

表3 2 組患者術(shù)前、術(shù)后骨代謝指標(biāo)水平變化情況對比(±s,ng/mL)

組別例數(shù)BAPPINPBGP術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對照組4324.37 ±4.4033.55 ±4.757.39 ±0.838.64 ±1.656.37 ±1.328.59 ±1.04觀察組4424.18 ±3.4440.88 ±4.917.28 ±0.6512.89 ±3.226.25 ±1.029.76 ±1.43 t 0.227.070.697.720.484.36 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n,%)

2.5 2 組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分對比

2 組患者術(shù)前SF -36 各維度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后3 個月的SF -36 各維度評分均高于對照組(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分對比(±s,分)

表5 2 組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分對比(±s,分)

組別情感職能生理職能生理機能活力術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對照組(n=43) 49.85 ±6.4161.46 ±7.5548.48 ±6.2563.32 ±8.4343.30 ±6.2455.06 ±7.3837.05 ±4.7457.68 ±6.72觀察組(n=44) 48.74 ±6.5870.01 ±7.3649.69 ±6.3474.92 ±8.7844.89 ±6.3267.43 ±8.9437.17 ±4.6571.06 ±12.88 t 0.805.350.906.281.187.030.126.05 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05續(xù)表52 組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分對比(images/BZ_26_2093_2158_2128_2212.png±s,分)組別軀體疼痛精神健康社會功能一般健康狀況術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對照組(n=43) 41.54±5.6764.45±6.9538.70±4.6867.64±5.1239.57±5.5158.04±6.3346.96±6.3159.86±7.54觀察組(n=44) 41.94±5.1672.32±10.3738.62±5.2176.87±8.2340.83±5.2267.94±8.9245.65±6.6271.85±11.13 t 0.344.150.086.261.105.960.945.87 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

老年群體由于鈣磷代謝異常、礦物質(zhì)含量降低和骨密度下降,在外力作用下,股骨頸易出現(xiàn)骨折,對患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響。 此外,老年群體的免疫功能較低,抵抗應(yīng)激反應(yīng)的能力不理想,骨折后需要較長時間才可愈合,且在此過程中發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高,因此對其進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的目的在于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,并發(fā)癥發(fā)生率降低,在較短的時間內(nèi)下床鍛煉恢復(fù),最終改善患者生活質(zhì)量[7]。

本研究發(fā)現(xiàn),后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的下床活動時間、切口長度較短,且術(shù)中出血量、引流量少于外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(P＜0.05)。 分析原因為,外側(cè)小切口術(shù)式的切口在大腿外展肌群中,雖然不會破壞髖關(guān)節(jié)后肌肉群,但是切口大,需要剝離較多的組織,術(shù)中出血量多,導(dǎo)致術(shù)后引流量增加。 同時,該術(shù)式對皮膚的損傷程度較大,患者術(shù)后恢復(fù)較慢,影響下床活動時間。 后路小切口這一術(shù)式的切口在肌肉間隙中,需剝離的組織較少,創(chuàng)傷小,使患者術(shù)后恢復(fù)較快,進而能在較短的時間內(nèi)下床活動[8]。 同時,該術(shù)式的切口長度是根據(jù)患者的個體情況決定,術(shù)中密切保護肌肉組織,防止過度分離、牽拉和剝離肌肉組織等情況發(fā)生,以此讓血管出血量減少,對患者術(shù)后康復(fù)有促進作用。 本研究比較2種術(shù)式術(shù)后VAS、Harris 評分發(fā)現(xiàn)均可減輕患者的疼痛感,且改善其髖關(guān)節(jié)功能,但后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果更優(yōu)。 分析原因為,從外側(cè)這一路徑實施的置換術(shù),其切口在臀中肌和闊筋膜張肌中間部位,對髖關(guān)節(jié)后肌群無破壞,降低神經(jīng)血管損傷和脫位等情況的發(fā)生率,但切口長度較大,且在術(shù)中需剝離的組織較多,術(shù)后痛感顯著,導(dǎo)致下床鍛煉時間延長,需較長時間才可恢復(fù),且患者皮膚受到損傷,從而影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)。 后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)剝離組織較少,可使軟組織盡可能的保留下來,減少外旋肌群、正常肌肉組織損傷,以此緩解患者疼痛感,加快術(shù)后康復(fù)速度,對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利[9]。 同時,該術(shù)式對患者的創(chuàng)傷較小,為其在術(shù)后主動或被動早期康復(fù)運動鍛煉提供良好的條件,進而顯著改善患者的髖關(guān)節(jié)功能[10]。 當(dāng)老年患者的骨頭出現(xiàn)創(chuàng)傷時,骨代謝各項指標(biāo)水平均會出現(xiàn)變化,其中成熟骨細(xì)胞可釋放出BAP、BGP,具有調(diào)節(jié)多肽類因子的代謝平衡的作用,是骨質(zhì)情況和骨功能反映的重要指標(biāo)。 同時,這2 種指標(biāo)還能把新長出來的骨細(xì)胞的活性反映出來,在一定程度上影響著骨細(xì)胞的活躍程度。 此外,骨更新率與BAP、BGP水平變化成正比,因此術(shù)后骨更新率越高,說明恢復(fù)效果越理想。 PINP 可將成熟骨細(xì)胞活力、細(xì)胞合成膠原的能力真實反映出來,能夠監(jiān)測骨形成速率。通過本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,其術(shù)后BAP、PINP 和BGP 水平優(yōu)于外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 分析原因為,后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)面較小,降低患者手術(shù)中肌肉群的損傷程度,使其在術(shù)后傷口愈合較快,可在較短時間內(nèi)下床鍛煉,進而預(yù)后較好,具有較高的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,對骨折端部愈合有利,最終改善骨代謝。 通過本次研究得知,在老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者中分別應(yīng)用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可提高生活質(zhì)量,且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均較低,但從后路這一路徑實施的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果更優(yōu)。 分析原因為,由于外側(cè)小切口置換術(shù)是從大腿外展肌群中切入,具有較長的切口,且為了手術(shù)視野清晰開闊,小部分切口長度達9 cm,對周圍組織小血管造成嚴(yán)重的影響,從而引起較大的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后容易引發(fā)下肢深靜脈血栓、感染和髖部疼痛等并發(fā)癥,最終生活質(zhì)量改善不佳。 后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是從肌肉間隙中切入,使切口長度減少,可讓患者術(shù)后的疼痛程度得到緩解。 同時,該術(shù)式不會出現(xiàn)過多的出血量和引流量,應(yīng)激反應(yīng)較輕,有利于術(shù)后恢復(fù),且下床時間縮短,使其能夠盡快開展早期功能鍛煉,增強免疫,并發(fā)癥發(fā)生概率降低,從而在較短的時間內(nèi)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,盡快回歸正常生活,最終生活質(zhì)量提高。

綜上所述,在老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者中應(yīng)用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果更佳,手術(shù)各項指標(biāo)更有優(yōu)勢,可減輕其疼痛感,改善髖關(guān)節(jié)功能和骨代謝指標(biāo),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,提高生活質(zhì)量。 但是本次研究有一定的局限性,分別為樣本數(shù)量少、隨訪時間短,且研究地域性強,為了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性提高,要增多樣本數(shù)量,將隨訪時間延長,并與其他地區(qū)醫(yī)院開展分組對照研究。