朱芬如 李文娟

( 江西省撫州市婦幼保健院外科, 江西 撫州 344000 )

踝關(guān)節(jié)是骨折的高發(fā)位置,骨折后可引發(fā)局部組織損傷、組織液滲出及炎癥反應(yīng),導(dǎo)致局部腫脹、疼痛,而組織反應(yīng)性及炎性細(xì)胞滲出,可進(jìn)一步加重局部腫脹,局部皮膚壓力增加,可引發(fā)血液回流受阻,可導(dǎo)致張力性水泡、麻木等癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部壞死、感染,因而需盡快控制骨折踝關(guān)節(jié)的腫脹情況[1]。 冷療是骨折術(shù)前常用的腫脹控制方式,可有效改善毛細(xì)血管通透性,減少血液及組織液滲出量,促進(jìn)血管收縮,增加靜脈回流量,減輕骨折位置腫脹程度[2-3]。 近年來,冷療技術(shù)不斷優(yōu)化,并形成了加壓冷療療法,但是其應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護(hù)理的具體效果尚不明確[4]。 為此,本次研究選取我院2019 年1 月-2020 年12 月收治的60 例踝關(guān)節(jié)骨折患者,對(duì)比分析了加壓冷療的具體應(yīng)用效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月-2020 年12 月收治的60例踝關(guān)節(jié)骨折患者,采用整群便利抽樣法分為對(duì)照組(30 例)和觀察組(30 例)。 對(duì)照組中,男19 例,女11 例;年齡20 -69 歲,平均為(49.98 ±19.75)歲;骨折程度:Ⅱ型18 例,Ⅲ型12 例;其中單側(cè)骨折23 例,雙側(cè)骨折7 例。 觀察組中,男18 例,女12 例;年齡21 -69 歲,平均為(49.92 ±20.89)歲;骨折程度:Ⅱ型19 例,Ⅲ型11 例;其中單側(cè)骨折24 例,雙側(cè)骨折6 例。 2 組在一般資料方面,差異不顯著(P＞0.05),具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。 (1) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折;受傷至入院時(shí)間≤24 小時(shí);符合手術(shù)治療指征,無禁忌證;骨折部位無明顯皮膚破損或張力性水泡;具有正常溝通能力;患者和家屬均自愿參與該研究,并簽署知情同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):開放性骨折者或軟組織損害嚴(yán)重者;冷療及相關(guān)材料使用禁忌證或過敏者;合并局部張力性水泡;局部皮膚損傷或合并皮膚病者;踝關(guān)節(jié)明顯移位者;休克或昏迷者;長期鎮(zhèn)痛藥物使用者;休克、意識(shí)障礙或精神病史者;下肢靜脈血栓者等。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前干預(yù)措施:對(duì)照組術(shù)前采用常規(guī)冷療及常規(guī)護(hù)理措施。 抬高患肢,使其高于患者心臟水平;采用毛巾包裹冰塊或冰袋置于患側(cè)踝部,持續(xù)冷敷,冰塊/冰袋徹底融化后及時(shí)更換新的冰塊/冰袋;冷敷期間,密切觀察患肢腫脹情況,檢查有無皮色異常、肢端血供不足等癥狀,發(fā)現(xiàn)異常者,及時(shí)通知醫(yī)師,并協(xié)助處理;指導(dǎo)患者進(jìn)行早期被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉,講解早期功能鍛煉的重要意義,提升患者治療依從性。 觀察組術(shù)前干預(yù)措施:觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施加壓冷療法及對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)。 具體措施如下:(1)加壓冷療護(hù)理小組。 由護(hù)士長任組長,選拔責(zé)任護(hù)士作為組員,并指定1 名主治醫(yī)師作為技術(shù)指導(dǎo),組成護(hù)理小組。 邀請(qǐng)護(hù)理專家,討論總結(jié)踝關(guān)節(jié)骨折護(hù)理、加壓冷療操作技能及護(hù)理要點(diǎn),匯總成為培訓(xùn)內(nèi)容,對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn),指導(dǎo)組員學(xué)習(xí)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護(hù)理知識(shí)、循環(huán)加壓冷療操作流程,具體要點(diǎn)等內(nèi)容;培訓(xùn)結(jié)束后,對(duì)小組組員進(jìn)行考核,確保每個(gè)組員準(zhǔn)確掌握循環(huán)加壓冷療法及護(hù)理措施。 主治醫(yī)師明確診療方案并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo),護(hù)士長負(fù)責(zé)加壓冷療及護(hù)理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),組員負(fù)責(zé)患者術(shù)前加壓冷療的實(shí)際操作及護(hù)理干預(yù)。 (2)加壓冷療干預(yù)。 采用冰恒醫(yī)用冷加壓制動(dòng)系統(tǒng)(EVERCRYO)進(jìn)行術(shù)前加壓冷療干預(yù)。 冰恒醫(yī)用冷加壓制動(dòng)系統(tǒng)由電動(dòng)泵、冰桶(碎冰與水)、冰囊、連接管組成,使用前,檢查醫(yī)用冷加壓制動(dòng)系統(tǒng)功能,確認(rèn)功能正常后,設(shè)定冷療所需壓力(高壓45 -65 mmHg,低壓0 -15 mmHg)、水溫參數(shù)(冰囊內(nèi)壁溫度8℃-10 ℃),高低壓交替循環(huán)(間隔30 秒),踝部冰囊面積為570 mm×360 mm;患者患肢抬高,采用腳套完全包裹足部及脛腓骨下端,檢查松緊度,可伸進(jìn)1 指為宜;治療期間定期更換冰桶內(nèi)冰水,日間3 小時(shí)更換1 次,夜間可延長至4 小時(shí)更換1 次,確保冷療溫度適宜。 (3)相關(guān)護(hù)理干預(yù)。 冷療期間,間隔3 小時(shí)測(cè)量1 次患肢周徑,觀察膚色及血供情況,評(píng)估腫脹程度改善情況;密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,發(fā)現(xiàn)頭暈、血壓異常、意識(shí)改變、呼吸頻率加快、心率改變等異常,及時(shí)通知醫(yī)師處理。 評(píng)估患者患肢疼痛程度,觀察疼痛變化,與醫(yī)師溝通,及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施。 匯總加壓冷療后患者患肢測(cè)量信息,繪制腫脹變化曲線,觀察消腫止痛效果,及時(shí)與醫(yī)師溝通,便于調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。 (4)健康宣教。 匯總踝關(guān)節(jié)骨折及圍術(shù)期護(hù)理知識(shí),向患者講解相關(guān)知識(shí),使患者了解相關(guān)護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)。 針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前加壓冷療進(jìn)行重點(diǎn)說明,詳細(xì)講解冷療的重要意義,指出加壓冷療的良好作用,指導(dǎo)患者積極配合治療,做好術(shù)前準(zhǔn)備。 告知患者靜脈血栓形成等并發(fā)癥的主要癥狀、表現(xiàn),提醒患者和家屬注意識(shí)別,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)腫脹程度評(píng)估。 采用figure-of-eight -20 法評(píng)估踝關(guān)節(jié)腫脹程度,分別測(cè)量健側(cè)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑,踝關(guān)節(jié)腫脹值(cm) =(患側(cè)-健側(cè))踝關(guān)節(jié)周徑,初次測(cè)量時(shí)標(biāo)注記號(hào),確保后期測(cè)量位置固定,腫脹值越大代表腫脹程度越嚴(yán)重。 統(tǒng)計(jì)2 組患者冷療前、冷療后24 小時(shí)、48 小時(shí)、72 小時(shí)腫脹值[5]。 (2)疼痛程度評(píng)估。 采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)估患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)疼痛程度,總分為0 -10 分,評(píng)分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重,統(tǒng)計(jì)2 組患者冷療前、冷療后24 小時(shí)、48 小時(shí)、72 小時(shí)疼痛評(píng)分[6]。 (3)入院至手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)。 統(tǒng)計(jì)2 組患者入院至手術(shù)時(shí)間,分析2 組術(shù)前等待情況,并統(tǒng)計(jì)2 組住院總時(shí)間,對(duì)比2 組時(shí)間差異。 (4)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。 觀察2 組術(shù)前并發(fā)癥情況,統(tǒng)計(jì)張力性水泡、腫脹加劇、麻木、靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況,對(duì)比2 組并發(fā)癥發(fā)生率[7]。 同時(shí),觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況,對(duì)比2 組并發(fā)癥發(fā)生率,監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示計(jì)量資料,采用t檢驗(yàn);以(n,%)表示計(jì)數(shù)資料,采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

觀察組患側(cè)踝關(guān)節(jié)冷療后24 小時(shí)、48 小時(shí)、72小時(shí)腫脹值顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較(±s,cm,n=30)

表1 2 組術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較(±s,cm,n=30)

組別冷療前冷療后24 小時(shí)冷療后48 小時(shí)冷療后72 小時(shí)觀察組 4.43 ±0.753.05 ±1.112.16 ±0.691.57 ±0.57對(duì)照組 4.39 ±0.813.76 ±0.792.97 ±0.722.43 ±0.85 t0.1734.2564.0895.233 P0.8230.0220.0170.012

2.2 2 組術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛程度比較

觀察組患側(cè)踝關(guān)節(jié)冷療后24 小時(shí)、48 小時(shí)、72 小時(shí)疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛程度比較(±s,分,n=30)

表2 2 組術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛程度比較(±s,分,n=30)

組別冷療前冷療后24 小時(shí)冷療后48 小學(xué)生冷療后72 小時(shí)觀察組 6.13 ±1.543.58 ±1.232.03 ±0.581.89 ±0.74對(duì)照組 6.20 ±1.634.79 ±1.593.86 ±0.752.73 ±0.56 t0.1385.0316.2254.283 P0.7590.0120.0120.020

2.3 2 組術(shù)前等待及住院總時(shí)間比較

觀察組入院至手術(shù)時(shí)間和住院總時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組術(shù)前等待及住院總時(shí)間比較(±s,d)

表3 2 組術(shù)前等待及住院總時(shí)間比較(±s,d)

組別例數(shù)入院至手術(shù)時(shí)間住院總時(shí)間觀察組305.13 ±1.543.58 ±1.23對(duì)照組306.22 ±1.634.79 ±1.59 t 0.1585.031 P＜0.05＜0.05

2.4 2 組術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)前張力性水泡為0、腫脹加劇為3.33%、麻木為3.33%、靜脈血栓形成為0 和其他并發(fā)癥發(fā)生率為0,與對(duì)照組的3.33 %、6.67 %、3.33 %、3.33 %、6.67 %比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30),顯著低于對(duì)照組的23.33%(7/30)(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%,n=30)

2.5 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30),顯著低于對(duì)照組的26.67% (8/30)(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%,n=30)

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨外科常見骨折類型,損傷后局部毛細(xì)血管網(wǎng)破裂,血液及組織液大量滲出,同時(shí)損傷可激發(fā)局部炎癥反應(yīng)[8]。 骨折后24 -72 小時(shí)是組織反應(yīng)性及炎性細(xì)胞滲出的高發(fā)時(shí)間段,損傷組織大量釋放組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì),促進(jìn)組織液滲出,導(dǎo)致患肢腫脹發(fā)生、進(jìn)展[9-10]。 踝關(guān)節(jié)骨折后局部腫脹,可引發(fā)張力性水泡、組織壞死,并增加了靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),需盡早治療,控制腫脹進(jìn)展, 改善患者預(yù)后, 縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間[12-13]。

冷療是骨科常用的肢體損傷消腫方法,主要用于骨科手術(shù)前、后,通過冷敷方式,促進(jìn)損傷組織毛細(xì)血管收縮,降低神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)速度,抑制局部炎癥反應(yīng),改善血液回流受阻癥狀[14-15]。 冷療廣泛應(yīng)用于骨折術(shù)前、術(shù)后護(hù)理中,具有一定消腫鎮(zhèn)痛作用,但是仍需進(jìn)一步提升消腫效果[16-17]。 加壓冷療是一項(xiàng)新型冷療技術(shù),其工作原理為:電動(dòng)泵脈沖調(diào)節(jié)冰囊內(nèi)壓力,冰桶內(nèi)水開始降溫,待溫度降至預(yù)設(shè)溫度,水泵將冰桶內(nèi)水經(jīng)連接管送至冰囊內(nèi)部,并交替進(jìn)行高壓與低壓循環(huán),使冰囊與皮膚進(jìn)行循環(huán)熱交換,達(dá)到持久控溫冷療作用[18-19]。 加壓冷療是冷療技術(shù)的創(chuàng)新與優(yōu)化,其在持續(xù)冷療的基礎(chǔ)上,通過氣囊按次序反復(fù)充放氣,擠壓按摩局部肢體和組織,改善局部血液循環(huán),加速損傷區(qū)域血液和淋巴流動(dòng),減輕局部腫脹情況,同時(shí)可有效預(yù)防血栓形成[20-21]。當(dāng)前,加壓冷療已經(jīng)應(yīng)用于骨外科圍術(shù)期消腫處理中,配合有效的護(hù)理干預(yù),可有效改善患者局部腫脹程度,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,效果較好,并開始用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護(hù)理中[22-23]。 踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)研究顯示,術(shù)前護(hù)理中積極應(yīng)用加壓冷療干預(yù),可有效提升消腫作用,患者損傷早期腫脹值較傳統(tǒng)冷療者,可降低0.5 -3 cm[23-25]。 本次研究也發(fā)現(xiàn),觀察組患側(cè)踝關(guān)節(jié)冷療后24 小時(shí)為(3.05 ±1.11)cm、48 小時(shí)為(2.16 ± 0.69) cm、72 小時(shí)為(1.57 ±0.57) cm, 腫脹值顯著低于對(duì)照組的(3.76 ±0.79)cm、(2.97 ±0.72)cm、(2.43 ±0.85)cm(P＜0.05)。 可知加壓冷療可有效改善患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度,為手術(shù)做好準(zhǔn)備。 同時(shí),本次研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患側(cè)踝關(guān)節(jié)冷療后24 小時(shí)為(3.58 ±1.23)分、48 小時(shí)為(2.03 ±0.58)分、72 小時(shí)為(1.89 ±0.74)分,疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組的(4.79 ±1.59)分、(3.86 ±0.75)分、(2.73 ±0.56)分(P＜0.05)?？芍^察組患側(cè)踝關(guān)節(jié)冷療后,24 小時(shí)、48 小時(shí)、72小時(shí)疼痛程度評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低,提示加壓冷療可有效改善患者術(shù)前疼痛,有效緩解了軟組織損傷帶來的不適感。 分析其主要原因?yàn)?踝關(guān)節(jié)骨折后,可導(dǎo)致局部出血、毛細(xì)血管破裂、組織液滲出,并可引發(fā)爆發(fā)性的炎癥反應(yīng),釋放大量細(xì)胞因子和炎癥因子,可刺激局部組織,加重疼痛癥狀和水腫情況,因而患者踝關(guān)節(jié)骨折后疼痛癥狀較為顯著。 加壓冷療可通過降溫方式,促進(jìn)組織細(xì)胞和血管收縮,改善水腫癥狀,而局部溫度的降低也可抑制炎癥反應(yīng),減少炎癥因子釋放,減輕其疼痛癥狀;此外,加壓措施可發(fā)揮止血、抑制水腫作用,可控制水腫進(jìn)展,因而加壓冷療可迅速改善局部炎癥反應(yīng),減輕患者疼痛癥狀,且具有起效快,效果好等優(yōu)勢(shì)。 踝關(guān)節(jié)骨折后早期炎癥反應(yīng)爆發(fā),無法立即實(shí)施手術(shù)復(fù)位,需要等待腫脹消退后再實(shí)施手術(shù),但是術(shù)前等待時(shí)間延長,可增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),并可延長住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此需縮短術(shù)前等待時(shí)間。 本次研究追蹤2 組患者術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間發(fā)現(xiàn),觀察組入院至手術(shù)時(shí)間為(5.13 ±1.54)天和住院總時(shí)間為(3.58 ±1.23)天,均顯著低于對(duì)照組的(6.22 ±1.63)天、(4.79 ±1.59)天(P＜0.05)。 觀察組入院至手術(shù)時(shí)間和住院總時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,提示術(shù)前加壓冷療及護(hù)理,可有效縮短手術(shù)等待時(shí)間及住院總時(shí)間,有助于縮短患者療程,提升康復(fù)速度,改善患者預(yù)后。 分析其主要原因?yàn)?加壓冷療具有良好的消腫鎮(zhèn)痛效果,踝關(guān)節(jié)骨折后加壓冷療,可提升消腫、消炎效果,因而可有效縮短入院至手術(shù)時(shí)間,并可縮短住院總時(shí)間。 踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹期,易出現(xiàn)張力性水泡、腫脹加劇、麻木等癥狀,嚴(yán)重影響手術(shù)實(shí)施,同時(shí)也給患者帶來了較大痛苦,此外嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈血栓形成,若不及時(shí)治療,可導(dǎo)致肺栓塞及死亡等嚴(yán)重后果,需積極防控術(shù)后并發(fā)癥。 本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)前張力性水泡為0、腫脹加劇為3.33 %、麻木為3.33 %、靜脈血栓形成為0 和其他并發(fā)癥發(fā)生率0,與對(duì)照組的3.33 %、6.67 %、3.33 %、3.33 %、6.67 %比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但是觀察組術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30),顯著低于對(duì)照組的23.33 %(7/30)(P＜0.05)。 可知術(shù)前加壓冷療及護(hù)理可有效控制踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)癥,降低術(shù)前并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),保障了患者安全,有助于患者順利開展手術(shù),降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。此外,本次研究還發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00 %(3/30),顯著低于對(duì)照組的26.67%(8/30)(P＜0.05),提示加壓冷療用于踝關(guān)節(jié)骨折,可有效降低術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)于圍術(shù)期并發(fā)癥防控均有較好的效果,有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),使患者受益,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述,加壓冷療可有效改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前腫脹程度,減輕疼痛感受,縮短術(shù)前等待時(shí)間,減少住院時(shí)間,降低術(shù)前及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),臨床用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前護(hù)理的效果可靠,值得推廣借鑒。