蘇天霞 王璽

摘要：目的：評價(jià)基于“精血同源”理論應(yīng)用圣愈湯加減治療Modic源性下腰痛的臨床效果。方法：將64例ModicⅠ型下腰痛患者隨機(jī)分為對照組、試驗(yàn)組，每組32例，對照組單純采用口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療，試驗(yàn)組在口服雙氯芬酸鈉緩解膠囊的基礎(chǔ)上給予圣愈湯加減治療。通過4周治療后評價(jià)兩組患者 VSA、ODI 評分、炎性指標(biāo)（ESR、CRP、SAA）及疼痛緩解程度和功能改善程度。結(jié)果：治療后試驗(yàn)組 VSA、ODI 評分均獲得改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；試驗(yàn)組的功能改善程度明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組疼痛緩解程度雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其有效率高于對照組；兩組患者炎性指標(biāo)均較治療前獲得改善。結(jié)論：應(yīng)用圣愈湯加減治療ModicⅠ型下腰痛具有較好的臨床效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：下腰痛；Modic；圣愈湯；臨床研究

中圖分類號：R274.9??????????????????????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

下腰痛（Low Back Pain，LBP ）是指腰骶部疼痛或不適感，伴有或者不伴有下肢放射痛的臨床綜合征[1]。上世紀(jì)80年代，美國放射科醫(yī)師首次通過核磁共振發(fā)現(xiàn)了腰椎椎間盤終板變化，并稱為終板的Modic改變[2]。隨后大量研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變可以導(dǎo)致慢性下腰痛，在終板Modic改變的患者中60%存在不同程度下腰痛癥狀[3-4]。下腰痛屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，《素問·脈腰精微論》很早就提出了“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》曰：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受風(fēng)冷，風(fēng)冷則與正氣交爭，故腰腳痛”，由此可見，腎氣不足是本病發(fā)病的主要病因。李用粹在《證治匯補(bǔ)》指出“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)狻笨梢娨鏆怵B(yǎng)血，補(bǔ)腎培本是治療腰痛病重要原則之一。“精血同源”是中醫(yī)的經(jīng)典理論，臨床中通過益氣養(yǎng)血，補(bǔ)血生精，使精氣相生，填精益髓來強(qiáng)腎壯腰，治療腰痛病。眾所周知，圣愈湯具有補(bǔ)氣養(yǎng)血之功，本課題就是基于“精血同源”理論為指導(dǎo)，通過口服圣愈湯加減來治療Modic源性下腰痛，并取得了一定的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

將2020年12月～2022年12月來武威市中醫(yī)院骨傷科就診的64例腰椎ModicⅠ型改變的下腰痛患者，按其就診的先后順序，按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組32例，男性21例，女性11例，年齡31～65歲，平均50.16±1.70歲，病程17.22±9.25周。對照組32例，男性14例，女性18例，年齡30～64歲，平均48.38±1.43歲，病程平均17.59±8.97周。兩組患者的病變部位椎體詳見表1所列。所有患者的年齡、性別持續(xù)時(shí)間，發(fā)病部位等基本資料均由課題組兩名成員同時(shí)收集并核對后記錄。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1所列。功，本課題就是基于“精血同源”理論為指導(dǎo)，通過口服圣愈湯加減來治療Modic源性下腰痛，并取得了一定的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年12月～2022年12月來武威市中醫(yī)院骨傷科就診的 64 例腰椎ModicⅠ型改變的下腰痛患者，按其就診的先后順序，按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組 32 例，男性 21 例，女性 11 例，年齡 31～65歲，平均50.16±1.70歲，病程17.22±9.25周。對照組32 例，男性 14 例，女性 18 例，年齡 30～64 歲，平均48.38±1.43歲，病程平均17.59±8.97周。兩組患者的病變部位椎體詳見表1所列。所有患者的年齡、性別持續(xù)時(shí)間，發(fā)病部位等基本資料均由課題組兩名成員同時(shí)收集并核對后記錄。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1所列。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡在20～65歲之間的患者，腰痛癥狀持續(xù)或間斷反復(fù)發(fā)作持續(xù)在2周及以上；（2）患者伴有或沒有下肢放射性疼痛癥狀；（3）經(jīng)腰椎MRI 檢查一個(gè)或多個(gè)椎體符合為ModicⅠ型改變。

1.2.2 中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）腰脊疼痛酸楚，無力，下肢伴有或不伴有牽扯痛及麻木癥狀；（2）同時(shí)伴隨有頭暈?zāi)垦?、面色蒼白、健忘失眠、少氣懶言癥狀；（3）舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<20歲或>65歲患者，既往有脊柱手術(shù)史；（2）有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨折、椎管狹窄、馬尾神經(jīng)綜合征、骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎、脊柱側(cè)彎畸形及椎體滑脫等病變患者；（3）有風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性及其他全身疾病的患者；（4）既往有胃、十二指腸潰瘍等出血疾病或其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；（5）妊娠期間、有嚴(yán)重精神疾病的患者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法按照治療方案治療或中途中斷治療的患者；（2）治療期間出現(xiàn)消化道等其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法繼續(xù)治療的患者；（3）臨床資料不完備，中途失訪或自動(dòng)退出的患者。

1.4材料與設(shè)備

（1）核磁共振檢查：Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo) MR 機(jī)（德國），患者取仰臥位，選用脊柱線圈，進(jìn)行平掃。掃描參數(shù)：矢狀位 SE T1WI（ TR 500 ms，TE 11 ms）；TSE T2WI（ TR 3500ms，TE 89 ms）、T2- FS（TR 3000 ms，TE 88 ms，TI 150 ms），橫斷位 T2- FS（TR 3000 ms，TE 88 ms，TI 150 ms）。層厚4 mm，層間隔1 mm，視野32cm×34 cm，矩陣278×320。

（2）血常規(guī)及炎性指標(biāo)檢驗(yàn)：抽取患者治療前及治療后4周清晨空腹靜脈血進(jìn)行檢測，所有血液標(biāo)本均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立操作。血常規(guī)通過 XN-1000-B4全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（希森美康，日本）進(jìn)行檢測。血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）通過動(dòng)態(tài)血沉壓積測試儀（SD-1000，北京）進(jìn)行檢測。 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣物質(zhì) A （Serum amyloid A，SAA）均通過全自動(dòng)特定蛋白即時(shí)檢測分析儀（Ottoman-1000，上海）進(jìn)行檢測。

1.5方法

1.5.1? 影像學(xué)檢查

影像學(xué)診斷由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行診斷，按照Modic等人[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，即ModicⅠ型為：T1加權(quán)像椎體為低信號影，T2加權(quán)像椎體為高信號影。治療前后的 VAS（Visual Analogue Scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均由2名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行評判并記錄。

1.5.2 治療方法

（1）對照組患者口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（珠海潤都制藥有限公司），100 mg，每日1次，持續(xù)治療4周。治療期間患者如果出現(xiàn)胃脘部疼痛不適及上消化道出血癥狀經(jīng)保守治療無效者應(yīng)退出本次研究。（2）試驗(yàn)組患者口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（珠海潤都制藥有限公司），100 mg，每日1次。除此之外同時(shí)口服中藥圣愈湯加減，方為：炙黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，熟地15 g，川芎12 g，黨參12 g，桑寄生12 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，炙甘草6 g 。每日1劑，水煎2次，將2次湯藥混合為400 mL，分早晚2次口服，服藥時(shí)間為每周6天為一個(gè)療程，休息1天后，繼續(xù)按上述方案用藥，連續(xù)治療4周。經(jīng)過4周治療后分析各組患者治療前后的 VAS 評分（Visual Analogue Scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）及 ESR、CRP、SAA 指標(biāo)，評價(jià)口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊及圣愈湯加減治療ModicⅠ型性腰痛病患者臨床療效。本研究經(jīng)武威市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)論理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者均簽署知情同意書。

1.5.3 觀察指標(biāo)

（1）基本資料

收集所有患者的年齡、性別、腰痛持續(xù)時(shí)間及腰椎 MRI 的數(shù)據(jù)。將兩組患者的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，要求基本資料無顯著差異，具有可比性。

（2）評價(jià)指標(biāo)

所有患者的療效評價(jià)通過以下三方面指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)：（1）視覺模擬評分法：是一種臨床中判斷疼痛程度的簡單有效的測量方式。基本方法是使用一標(biāo)有10個(gè)刻度的標(biāo)尺，“0”表示無痛，“10”表示最劇烈的疼痛，“0～2”表示“優(yōu)”，“3～5”表示“良”，“6～8”表示“可”，“8～10”表示“差”。治療4周后若 VAS 評分為“0”則認(rèn)為治愈，下降兩個(gè)等級則認(rèn)為顯效，下降一個(gè)等級則認(rèn)為有效，無變化甚至上升則為無效。統(tǒng)計(jì)治療前及治療后4周的 VAS 數(shù)值，整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較兩組患者是否具有可比性，分析疼痛改善的情況，評價(jià)臨床方案的可行性及有效性。有效率為：（治愈+顯效+有效）/本組樣本總量×100%。（2）Oswestry功能障礙指數(shù)是由 John 和 Fairbank 于1976年制定的用于腰痛患者的治療效果及功能障礙評價(jià)表，因?yàn)槠湓u價(jià)時(shí)間短，評價(jià)無需培訓(xùn)，可靠性強(qiáng)，故目前在國際中應(yīng)用較為廣泛[5]。ODI 評分共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案（分值0～5分，0分表示無任何功能障礙或無痛，5分表示功能障礙最明顯或疼痛劇烈無法忍受）。記分方法：實(shí)際得分/50的百分比，如果有一項(xiàng)問題未作答，則記為：實(shí)際得分/45的百分比，百分比得分越低則說明患者則功能障礙越輕微。比較前后百分比，若治療后為100%則認(rèn)為治愈，若較治療前降低＞30%表示顯效，若較治療前降低＞10%則為有效，若較治療前無明顯減低甚至增高則為無效。有效率為：（治愈+顯效+有效）/本組樣本總量×100%。（3） ESR、CRP、SAA 均為炎性指標(biāo)，可以有效判斷患者炎性反應(yīng)的情況，評價(jià)藥物對炎癥反應(yīng)的治療效果。通過比較2組患者 ESR、CRP、SAA 的值來評價(jià)臨床療效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（± s ）表示，數(shù)據(jù)通過正態(tài)檢驗(yàn)后，不同組間比較采用 t 檢驗(yàn)或單因素方差分析，方差齊則組間兩兩比較采用 LSD，若方差不齊則采用 Games-Howell 法。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或 Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行評定分析。結(jié)果以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后VAS評分比較

試驗(yàn)組和對照組治療前 VAS 評分無明顯差異，治療后兩組 VAS 評分均較治療前明顯下降，但試驗(yàn)組 VAS 評分低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即 P<0.05，詳見表2所列。

2.2兩組患者治療前后ODI 評分比較

試驗(yàn)組和對照組治療前 ODI 評分無明顯差異，治療后兩組 ODI 評分均較治療前明顯下降，但試驗(yàn)組 ODI 評分低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即 P<0.05，詳見表3所列。

2.3兩組患者治療后疼痛緩解程度的比較

試驗(yàn)組和對照組治療后疼痛緩解程度比較，對照組的有效率為87.5%，試驗(yàn)組的有效率為93.8%，試驗(yàn)組的有效率高于對照組，但兩組通過統(tǒng)計(jì)分分析，P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4所列。

2.4兩組患者治療后功能改善程度的比較

試驗(yàn)組和對照組治療后功能改善程度比較，對照組的有效率為75%，試驗(yàn)組的有效率為88.4%，試驗(yàn)組的有效率高于對照組，兩組通過統(tǒng)計(jì)分析 P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表5所列。

2.5兩組患者治療前后ODI 評分比較

試驗(yàn)組和對照組治療前 ESR、CRP、SAA 比較無明顯差異，治療后兩組 ESR、CRP、SAA 均較治療前明顯下降，但兩組 ESR、SAA 比較無明顯差異，即 P>0.05，只有CRP 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即 P<0.05，詳見表6所列。

3討論

下腰痛是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾的主要病因之一，影響到各個(gè)年齡階段，患者及社會(huì)費(fèi)用代價(jià)也較為巨大，10%腰痛患者會(huì)逐步發(fā)展為慢性疾病[6]。目前對于下腰痛的治療主要有物理治療、藥物治療及手術(shù)治療，其中非甾體類抗炎藥是治療非特異性下腰痛的常用藥物之一[7]。

腰椎Modic改變是指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在 MRI 上的信號改變。1988年Modic將這種信號改變分為三型：Ⅰ型水腫期（或炎癥期），即T1加權(quán)像上為低信號，T2加權(quán)像上為高信號；Ⅱ型脂肪期，即 T1、T2加權(quán)像上均為高信號；Ⅲ型硬化期，即 T1、T2加權(quán)像上均為低信號[8]。其中Ⅰ型水腫期一直被許多學(xué)者認(rèn)為與非特異性下腰痛有重要關(guān)系，研究表明73%Ⅰ型Modic改變患者有明顯腰痛疼痛，而Ⅱ型僅有11%[9-10]。

中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，腎精充足，則腰脊有力，反之腎精不足可腰脊萎弱、疼痛不舉。“腎主骨，生髓”，骨中之髓是由腎精轉(zhuǎn)化，腎精充足，則骨髓化生有源，骨質(zhì)得養(yǎng)，則骨骼堅(jiān)固，腰脊強(qiáng)健。腰椎Modic改變就是腰椎骨質(zhì)中的骨髓因?yàn)楦惺芡庑?，發(fā)生水腫所致，因此腎精充足是治療本病關(guān)鍵?！熬础崩碚撘哺嬖V我們?nèi)梭w內(nèi)精、血可以相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，相互影響?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所載圣愈湯是由四物湯的演變而來，方中炙黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，以益氣攝血；川芎、當(dāng)歸補(bǔ)血活血；熟地、白芍滋陰養(yǎng)血；桑寄生、杜仲、川牛膝培補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨；炙甘草調(diào)和藥性。全方具有養(yǎng)血、補(bǔ)血、攝血、補(bǔ)氣等功效。既然“精血同源”，那么我們通過養(yǎng)血、補(bǔ)血，配合補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨的中藥，就可以使機(jī)體內(nèi)的腎精充足，腰脊強(qiáng)健有力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn) Vitamin? D 軸及 Vitamin? D- FGF23-Klotho 軸功能可能是中醫(yī)“精血同源”的現(xiàn)代生物學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)，而 FGF23是一種骨源性激素，主要在成骨細(xì)胞及骨組織中表達(dá)[11]。

通過本次課題研究我們可以發(fā)現(xiàn)，兩組治療方案，均可以緩解下腰痛患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，但是中西醫(yī)結(jié)合治療，可以獲得更好的預(yù)后。結(jié)合兩組患者炎性指標(biāo)我們發(fā)現(xiàn)，雖然炎性指標(biāo)均得到了改善，但是只有 CRP 有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它指標(biāo)均無明顯差異，因此需要進(jìn)一步深入研究。

目前治療下腰痛的方案單一，療效也不盡相同，迫切需要一種更好的方法使患者獲得更好的臨床療效?；凇熬础崩碚?，應(yīng)用圣愈湯加減對患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療為我們治療腰椎Modic改變導(dǎo)致的非特異性腰痛病，開拓了新的思路。

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