吳惠貞

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的概念

美國知名管理學(xué)家戴維·奧利說，全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的幾個能把組織的所有關(guān)鍵問題融合于一個體系之中的管理控制方法。全面預(yù)算管理是醫(yī)院對一定期間的經(jīng)營活動、投資活動、財務(wù)活動等作出的預(yù)算安排，是醫(yī)院立足于自身發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行全年內(nèi)的收支管理以及對各類資源的合理配置與有效規(guī)劃、監(jiān)督、分析、考評等的一系列閉環(huán)，以此貼合戰(zhàn)略發(fā)展的本質(zhì)目標(biāo)。這一閉環(huán)可以全面提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的整體水平，降低醫(yī)院在經(jīng)營過程中存在的潛在風(fēng)險和顯在風(fēng)險，對推動公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要積極作用。

公立醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算管理的重要意義

國家衛(wèi)健委與中藥管理局于2020年12月31日聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于“公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度的實施辦法”的相關(guān)通知，明確了全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中的重要地位和戰(zhàn)略作用。全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和內(nèi)部控制的必要工具手段。新醫(yī)改改革后，公立醫(yī)院面臨更多的挑戰(zhàn)和壓力，和民營醫(yī)院的市場競爭也越發(fā)激烈。而“公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度的實施辦法”為公立醫(yī)院的發(fā)展提供了新的契機(jī)，一方面，對公立醫(yī)院運(yùn)營市場精準(zhǔn)定位，協(xié)調(diào)資源配置、凸顯社會性；另一方面，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理充分考慮了各類政策性及內(nèi)外部環(huán)境風(fēng)險，未雨綢繆，對推動公立醫(yī)院實現(xiàn)新時期的新發(fā)展具有重要作用和意義。

促進(jìn)醫(yī)院管理體制改革 公立醫(yī)院有效落實全面預(yù)算管理為常態(tài)化發(fā)展目標(biāo)指明方向，以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，科學(xué)合理地配置醫(yī)院的各項財務(wù)與非財務(wù)資源。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院仍是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)目標(biāo)，全面預(yù)算管理制度可以實現(xiàn)公立醫(yī)院制度的細(xì)化分解，不斷優(yōu)化資源的合理配置，使得公立醫(yī)院經(jīng)營管理模式更加精細(xì)化、專業(yè)化，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制與運(yùn)營管理。

滿足醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需求 全面預(yù)算管理與公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)是一致的：一方面，公立醫(yī)院在經(jīng)營、投資、財務(wù)等各項活動中實現(xiàn)醫(yī)院人、財、物各方面及供、產(chǎn)、銷各環(huán)節(jié)等的統(tǒng)籌規(guī)劃；另一方面，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)有效落實公立醫(yī)院編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、考核、評價等各環(huán)節(jié)，把工作重點(diǎn)側(cè)重于公立醫(yī)院的全面轉(zhuǎn)型和升級上。

提高醫(yī)院運(yùn)營能力 全面預(yù)算管理落實的是公立醫(yī)院“業(yè)務(wù)流”和“財務(wù)流”的一致性，降低了公立醫(yī)院在日常經(jīng)營管理中所出現(xiàn)的“成本不對稱”問題，以全面提升公立醫(yī)院自身的運(yùn)營管理能力。

落實醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo) 公立醫(yī)院的公益性要求其正確處理社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。實現(xiàn)社會職能，向管理要效益，是公立醫(yī)院職責(zé)和發(fā)展目標(biāo)導(dǎo)向。必須保證公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度的規(guī)范性，以此規(guī)范性作為財政資金合理使用的依托。公立醫(yī)院的各項資金、資源都要圍繞著預(yù)算規(guī)劃和工作的重點(diǎn)難點(diǎn)開展，才能貼合公立醫(yī)院的發(fā)展實際，提升戰(zhàn)略可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的可行性。

實現(xiàn)全面預(yù)算管理與內(nèi)部控制的有效融合 內(nèi)部控制為醫(yī)院全面預(yù)算管理提供了有力保障，而預(yù)算管理則補(bǔ)充了內(nèi)部控制的實施方法和策略，通過內(nèi)部控制的“不相容崗位職責(zé)相分離”、內(nèi)部授權(quán)審批等控制程序，預(yù)算管理制度更加全面，將醫(yī)院的目標(biāo)細(xì)化分解，使得責(zé)任和獎懲明確到個人的最小單位，更好地促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)“落地”。通過全面預(yù)算與內(nèi)部控制的有機(jī)結(jié)合，實現(xiàn)了公立醫(yī)院對資金合理收支管理、財產(chǎn)保護(hù)控制、風(fēng)險識別和預(yù)警，促使公立醫(yī)院降本增效，增加安全運(yùn)營的功效。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

預(yù)算管理意識有待提高 很多公立醫(yī)院片面認(rèn)為全面預(yù)算管理是財務(wù)部門的工作職責(zé)，只要滿足財務(wù)部門及上級主管部門的預(yù)算需要，應(yīng)付各項財務(wù)檢查即可，或者認(rèn)為全面預(yù)算管理只是財務(wù)收支平衡的一種方式。公立醫(yī)院管理層絕大多數(shù)都來源于臨床的一線，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的關(guān)注重點(diǎn)還多停留在傳統(tǒng)的財務(wù)收支平衡以及資金流運(yùn)轉(zhuǎn)上，并未將全面預(yù)算管理納入到公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的工作范疇中，導(dǎo)致全面預(yù)算管理制度在一些公立醫(yī)院流于形式。

預(yù)算內(nèi)容存在片面性 全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容包括經(jīng)營預(yù)算、專門決策預(yù)算和財務(wù)預(yù)算三大部分。部分公立醫(yī)院僅對由上級主管部門對財務(wù)預(yù)算管理的收支進(jìn)行把控，并未按需進(jìn)行精細(xì)化管理，預(yù)算編制方法多為“零基預(yù)算法”“固定預(yù)算法”等。而醫(yī)院傳統(tǒng)采用的編制預(yù)算方法多為“基數(shù)加增”，以上一年執(zhí)行度為基本基數(shù)，按比例進(jìn)行預(yù)算浮動。這種簡單粗暴的傳統(tǒng)方法脫離了公立醫(yī)院發(fā)展實際，忽視國家相關(guān)政策，導(dǎo)致公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)以及事業(yè)發(fā)展計劃出現(xiàn)滯后性和失效性。

預(yù)算信息化程度不高 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的公立醫(yī)院也朝著信息化轉(zhuǎn)型，借助新技術(shù)手段，提高工作效率和質(zhì)量，像會計、成本、人力資源、績效管理等核算以及科研管理都能實現(xiàn)信息化，各系統(tǒng)融合為有機(jī)的整體。在這種態(tài)勢下，如果出現(xiàn)過于獨(dú)立的情況，就會存在信息孤島效應(yīng)。醫(yī)院大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)若通過傳統(tǒng)手工核算，耗時耗力，準(zhǔn)確性下降，直接影響預(yù)算的整體質(zhì)量。

預(yù)算執(zhí)行控制薄弱 預(yù)算執(zhí)行是將醫(yī)院確定的預(yù)算目標(biāo)轉(zhuǎn)化為行動方式，高效的監(jiān)督和控制可以為預(yù)算執(zhí)行保質(zhì)保量。一些公立醫(yī)院的預(yù)算管理項目存在超范圍、超支出現(xiàn)象，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算管理存在較大偏差，致使預(yù)算管理工作自身失效，也無法保證醫(yī)院預(yù)算管理的收支平衡。

缺乏完善的預(yù)算績效考核制度 全面預(yù)算管理最重要的組成部分是預(yù)算績效考核，是對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整等預(yù)算管理工作的檢查，同時也是落實公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要依據(jù)，更是調(diào)動工作人員積極性和主動性的有力保障。但目前一些醫(yī)院存在“重執(zhí)行、輕考核”的現(xiàn)象，僅在年末年中進(jìn)行簡單的考核，未將執(zhí)行結(jié)果落實到相關(guān)部門或負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致無法與醫(yī)院的績效考核相掛鉤。如果不能發(fā)揮預(yù)算績效考核制度的積極作用，就會導(dǎo)致工作人員的工作陷入疲態(tài)，不能保證工作的效率。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化策略

提升醫(yī)院全面預(yù)算管理意識 全面預(yù)算管理貫穿著公立醫(yī)院經(jīng)營活動的始終，是全員參與、全方位、全過程的管理。公立醫(yī)院可以加大對全面預(yù)算管理制度的宣傳力度，動員所有人員樹立預(yù)算理念，建立成本效益意識，由醫(yī)院法定代表人為第一責(zé)任人，統(tǒng)一安排預(yù)算目標(biāo)，再層層分解到各科室各崗位，確保各項預(yù)算指標(biāo)的實現(xiàn)；同時促使財務(wù)人員提升業(yè)務(wù)能力，樹立新時期新理念；促使層級部門間有效溝通和協(xié)作，全面推進(jìn)預(yù)算管理制度在公立醫(yī)院的實施力度。

優(yōu)化健全預(yù)算編制 預(yù)算編制是預(yù)算戰(zhàn)略規(guī)劃的細(xì)化手段。首先，公立醫(yī)院應(yīng)樹立全局觀，將預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行有效銜接，與臨床科室數(shù)據(jù)信息無縫對接；其次，要考慮公立醫(yī)院內(nèi)外部發(fā)展環(huán)境的變化以及公立醫(yī)院業(yè)務(wù)自身的特點(diǎn)和經(jīng)營管理的需要，針對不同的預(yù)算管理編制可行的預(yù)算管理方法；最后，對重點(diǎn)預(yù)算項目要進(jìn)行零基礎(chǔ)預(yù)算編制，以事權(quán)決定財務(wù)的合理配置，逐一分配各項目預(yù)算資金，把有限的資金都用在“刀刃”上，保證全面預(yù)算管理的有效性。

提高信息化管理手段 充分利用新技術(shù)手段，實現(xiàn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的信息化、流程化、數(shù)字化，通過和醫(yī)院現(xiàn)有各信息系統(tǒng)進(jìn)行有效的銜接，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)流、資金流、信息流以及人力資源管理流的信息化，搭建信息平臺，實現(xiàn)信息共享、有效監(jiān)督以及動態(tài)管理。在通過信息化手段保質(zhì)增效的同時，杜絕內(nèi)外因素的干擾，減少醫(yī)院預(yù)算管理的盲目性，減少不必要的支出，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行控制 強(qiáng)預(yù)算，抓重點(diǎn)，對公立醫(yī)院重點(diǎn)項目指標(biāo)進(jìn)行有效監(jiān)督和管理，不斷建立健全預(yù)算監(jiān)督管理體制，實現(xiàn)全過程監(jiān)督及預(yù)警制度，及時發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題。講究“剛?cè)岵?jì)”，嚴(yán)格按照審批流程進(jìn)行權(quán)限操作，層層審批，體現(xiàn)了全面預(yù)算管理的“剛性”；根據(jù)公立醫(yī)院的行業(yè)政策以及自身發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，體現(xiàn)了“柔性”。按需調(diào)整預(yù)算管理的控制點(diǎn)和財務(wù)業(yè)務(wù)，實現(xiàn)預(yù)算管控和財務(wù)業(yè)務(wù)的有機(jī)結(jié)合。這也是為了實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理工作的有效協(xié)調(diào)，進(jìn)一步提高醫(yī)院日常預(yù)算管理工作的質(zhì)量和效率。

完善預(yù)算績效考核制度 預(yù)算管理是開展績效目標(biāo)考核的基礎(chǔ)，是對預(yù)算執(zhí)行情況的反饋，對上至最高責(zé)任人、下至各崗位職工實行績效監(jiān)督問責(zé)，建立“花錢必問效、無效必問責(zé)”機(jī)制，并且將預(yù)算績效考核結(jié)果作為科室和職工年度評比、業(yè)務(wù)考核、績效分配的重要依據(jù)。

作者單位：?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院財務(wù)科