戴沛霖　陳曉

腎囊腫為存在于腎臟內(nèi)封閉的液體或半固體液體結(jié)構(gòu)的囊性包塊，通常通過腹部影像學(xué)檢查來診斷?？煞譃閱渭冃阅I囊腫、多囊腎、獲得性腎囊腫和發(fā)育不良性多囊腎病等，本文重點(diǎn)闡述前兩者。

單純性腎囊腫

通常認(rèn)為單純性腎囊腫是一種良性獲得性病變，由光滑的囊壁內(nèi)襯單層上皮細(xì)胞組成，其進(jìn)展速度緩慢，通常無臨床癥狀。老年、男性、腎結(jié)石、尿蛋白陽性是腎囊腫形成的重要危險(xiǎn)因素。

1.發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制不明。目前普遍認(rèn)為是腎臟缺血或損傷引起的囊腫異常增生，剩余腎單位代償性的超濾過進(jìn)一步導(dǎo)致腎單位減少。

2.臨床表現(xiàn)腎囊腫早期一般無臨床癥狀，無腎外并發(fā)癥，腎功能無損傷。部分患者因血尿就診，大多患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著患者年齡增長，腎功能下降、囊腫較大或雙側(cè)均發(fā)現(xiàn)囊腫時(shí)，易并發(fā)高血壓。老年男性、高血壓、囊腫數(shù)量越多，越易并發(fā)腎功能不全。

3.診斷主要依靠B超或CT檢查，超聲為典型的影像學(xué)檢查，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括囊腫為圓形或橢圓形，壁薄而光滑，后方增強(qiáng)，無內(nèi)部碎片或分隔。一般位于皮質(zhì)深層或髓質(zhì)。

4.治療（1）一般處理：單純性腎囊腫多無臨床癥狀，對(duì)周圍組織和腎功能影響不大，一般不需要治療，建議定期觀察（每半年／一年復(fù)診）。（2航生素治療及B超引導(dǎo)下穿刺引流：當(dāng)囊腫繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)首先采用抗生素治療，選擇可穿透囊壁的抗生素，同時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，引流液做培養(yǎng)進(jìn)一步明確致病菌群。（3）手術(shù)治療：上述治療效果不佳時(shí)考慮手術(shù)治療。若明確囊腫發(fā)生癌變、合并腎臟惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

多囊腎

多囊腎是一種常見的由單基因突變引起的腎臟遺傳性疾病，致病基因位于常染色體，男女均可發(fā)病，以腎臟雙側(cè)多發(fā)囊腫為特征性病變。囊腫是由細(xì)胞增殖異常、液體分泌和細(xì)胞外基質(zhì)缺陷所引起，導(dǎo)致腎臟進(jìn)行性腫大和腎間質(zhì)纖維化改變。隨著疾病進(jìn)展，腎臟結(jié)構(gòu)和功能均受到破壞，最終發(fā)展至終末期腎病。多囊腎也可累積多系統(tǒng)器官，可伴肝、胰腺、脾囊腫以及心血管和肌肉骨骼異常。

1.發(fā)生機(jī)制

通常與PKD1和PKD2基因突變有關(guān)，其編碼的蛋白為位于腎小管上皮細(xì)胞和初級(jí)纖毛上的相互作用的蛋白，分別定位于16號(hào)染色體短臂（16p13.3）和4號(hào)染色體短臂（4q21-23），其編碼蛋白產(chǎn)物為多囊蛋白-1和多囊蛋白-2。其中基因突變以PKD1占多數(shù)，為85%～90%。PKD2多囊腎病起病、進(jìn)展至終末期腎衰竭較PKD1晚，但兩者腎臟病理改變相似，考慮其編碼的蛋白產(chǎn)物之間存在相互作用。

2.流行病學(xué)

父親和母親均為多囊腎患者。常染色體顯性多囊腎病子女患病的風(fēng)險(xiǎn)為50%，常染色體隱性多囊腎病為25%。因此，致病基因PKD篩查有助于早期篩查和計(jì)劃生育。此外，約40%患者無明確家族遺傳史，提示其產(chǎn)生的基因突變可能與環(huán)境等非遺傳因素有關(guān)。

3.臨床表現(xiàn)

多囊腎患者病程較長，進(jìn)展相對(duì)緩慢，一般在35歲后出現(xiàn)癥狀，包括腎臟和腎外表現(xiàn)。起初患者腎內(nèi)僅有少量小囊腫，不易被察覺，隨著年齡增長，腎臟主要結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)多發(fā)性液性囊腫。囊腫的大小以及數(shù)目隨病程進(jìn)展而逐漸增加，取代正常腎組織結(jié)構(gòu)。囊腫分布較廣泛，腎臟體積逐漸增加，腎功能逐漸下降。正常人腎臟不能觸及，當(dāng)腎臟增大到一定程度時(shí)，可在腹部觸及?；颊咧饾u出現(xiàn)癥狀，在疾病早期即可出現(xiàn)夜尿，為腎臟濃縮功能減退的臨床表現(xiàn)；可出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性的腰背部及腹部脹痛，為增大的腎臟牽拉臟器包膜神經(jīng)表現(xiàn)；當(dāng)囊腫與集合系統(tǒng)相通時(shí)，可有鏡下或肉眼血尿，蛋白尿較少見；可出現(xiàn)尿路感染；高血壓在患者當(dāng)中較常見，隨著疾病的進(jìn)展逐漸發(fā)展至終末期腎病，是我國慢性腎衰竭透析患者的常見病因之一。

腎外表現(xiàn)以肝臟囊腫常見，由迷路膽管擴(kuò)張而成。部分患者還可并發(fā)血管瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如直徑大于10毫米，危險(xiǎn)性較高，易發(fā)生腦出血。

4.診斷

可根據(jù)患者家屬遺傳史、臨床表現(xiàn)及B型超聲等影像學(xué)檢查，標(biāo)準(zhǔn)為15—39歲患者1個(gè)或2個(gè)腎臟3個(gè)囊腫；40～59歲者每側(cè)腎臟≥2個(gè)囊腫；≥60歲者每側(cè)腎臟≥4個(gè)囊腫。

5.鑒別診斷

常需與單純性腎囊腫相鑒別，主要從患者年齡、家族史、囊腫數(shù)目、腎臟大小、殘存的腎功能相鑒別。單純性腎囊腫常無明確家族遺傳史，通常累及單側(cè)腎臟，臨床癥狀相對(duì)較輕，一般無高血壓和腎外表現(xiàn)。

對(duì)有陽性家族史的患者，年齡≥40歲時(shí)，B超發(fā)現(xiàn)腎囊腫<2個(gè)，就可以排除常染色體多囊腎；如果采用CT、MRI或更敏感的檢查，則推薦只計(jì)算直徑>1厘米的囊腫，從而與單純性腎囊腫相鑒別。對(duì)沒有家族病史的患者，常染色體多囊腎的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，可對(duì)這些人行基因檢測。

6.治療

目前尚無特效藥物，重點(diǎn)在于對(duì)癥支持治療，防治并發(fā)癥，保護(hù)腎功能，延緩進(jìn)展。

（1） -般治療戒煙限酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，維持水電解質(zhì)平衡，高血壓患者應(yīng)低鹽飲食，蛋白尿患者應(yīng)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。早期活動(dòng)量及生活方式不受影響，盡量避免外界外力撞擊，以期減少囊腫破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)囊腫較大產(chǎn)生壓迫癥狀和疼痛時(shí)，可臥床休息、鎮(zhèn)痛，可行囊內(nèi)穿刺或引流減壓，必要時(shí)手術(shù)減壓或腎臟切除。

（2）對(duì)癥治療針對(duì)患者常見的并發(fā)癥如高血壓、血尿、結(jié)石、泌尿道和囊腫感染等。

①高血壓。囊腫壓迫腎臟，可發(fā)生缺血性損傷，機(jī)體代償性激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，引起高血壓；高血壓會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損傷，須嚴(yán)格控制。針對(duì)高血壓的治療包括改善生活方式，如減重、運(yùn)動(dòng)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑（注意高鉀血癥、腎動(dòng)脈狹窄、孕期等禁忌）。全球腎臟病預(yù)后組織指南建議：高血壓患者血壓控制目標(biāo)：無蛋白尿患者≤140/90毫米汞柱，尿蛋白≥30毫克／天的患者≤130/80毫米汞柱。

②血尿。大多可自行緩解。可采取保守治療如臥床休息，避免活動(dòng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；適量飲水避免血凝塊阻塞輸尿管，以防腎積水。當(dāng)患者出血量較大時(shí)可予輸血、止血等對(duì)癥治療，必要時(shí)可行動(dòng)脈介入栓塞或外科手術(shù)切除。

③泌尿道和囊腫感染。在應(yīng)用抗感染方案前完善細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，待藥敏結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素方案。靜脈或針對(duì)感染囊腔局部使用敏感抗生素，同時(shí)引流，且治療時(shí)間≥1周，當(dāng)患者體溫恢復(fù)至正常，相應(yīng)感染癥狀消失、兩次尿培養(yǎng)結(jié)果均陰性時(shí)可停藥。

④結(jié)石。增加液體攝入（可選擇純凈水，減少礦物質(zhì)攝入）、堿化尿液，必要時(shí)外科介入行體外碎石或經(jīng)皮腎切開取石。

（3）靶向治療如作用于鈣離子信號(hào)通路的藥物。雷公藤苷片可顯著減少伴有大量蛋白尿的常染色體顯性多囊腎病患者的尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展；作用于環(huán)磷酸腺苷信號(hào)通路的藥物托伐普坦，能顯著抑制囊腫生長和減緩腎功能進(jìn)展。

（4）其他早期可應(yīng)用他汀類藥物，改善炎癥標(biāo)志物、腎臟血漿流和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。當(dāng)患者腎功能進(jìn)展至終末期時(shí)需進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析，有條件者可行腎移植術(shù)，根據(jù)患者具體情況選擇治療方式。

（5）手術(shù)治療可根據(jù)不同的囊腫類型選擇手術(shù)治療方案，如腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)、超聲引導(dǎo)下腎囊腫穿刺硬化、經(jīng)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)難以控制的反復(fù)感染和血尿或伴發(fā)腎腫瘤時(shí)可考慮行腎切除術(shù)。

（6）基因治療從基因?qū)用嬷委烶KD突變，其研究正在進(jìn)行中。