張晗 劉文輝 李廣帥

[摘要]目的：了解與注射溶脂相關(guān)的非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculous mycobacteria，NTM）皮膚及軟組織感染臨床特點，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法：對2020年12月-2021年2月收治的11例注射溶脂術(shù)后出現(xiàn)NTM感染患者的臨床資料（臨床特點、微生物學(xué)檢查、治療方法及療效）進行回顧性分析。結(jié)果：感染出現(xiàn)癥狀的中位時間為14 d，微生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，5例快生長非結(jié)核分枝桿菌感染，3例NTM與其他病原體合并感染，采取綜合治療方案，11例感染均得到治愈。結(jié)論：早期識別注射溶脂術(shù)后并發(fā)NTM感染十分重要，相關(guān)微生物學(xué)檢查可以明確診斷，采取綜合治療方案可以有效控制感染癥狀，最大限度的保護正常組織，避免容貌損害。

[關(guān)鍵詞]注射溶脂；非結(jié)核分枝桿菌；合并感染：抗結(jié)核治療；負壓引流

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0079-04

Clinical Analysis of 11 Cases of Nontuberculous Mycobacterial Infection after Injection Lipolysis

ZHANG Han，LIU Wenhui，LI Guangshuai

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical characteristics of skin and soft tissue infection caused by Nontuberculous mycobacteria （NTM） associated with lipoinjection， and to summarize the treatment experience. Methods? The clinical data （clinical characteristics， microbiological examination， treatment methods and efficacy） of 11 patients with NTM infection after lipolysis injection admitted from December 2020 to February 2021 were retrospectively analyzed. Results? The median time of onset of symptoms was 14 days. Microbiological examination showed that 5 cases were infected with fast-growing NTM， and 3 cases were co-infected with other pathogens. After comprehensive treatment， all 11 cases were cured. Conclusion? Early identification of NTM infection after injection lipolysis is very important. Microbiological examination can confirm the diagnosis. Comprehensive treatment can effectively control the symptoms of infection， protect normal tissues to the maximum extent， and avoid facial damage.

Key words： injection lipolysis; nontuberculous mycobacterial infection; co-infection; anti-tuberculosis treatment; negative pressure drainage

注射溶脂是一種抽脂術(shù)的非手術(shù)替代療法，其通過誘導(dǎo)脂肪細胞的破壞，減少局部脂肪的累積從而提供美學(xué)上的改善[1]。磷脂酰膽堿（Phosphatidylcholine，PC）和脫氧膽酸（Sodium deoxycholate，SDC）的混合物是常用的溶脂藥物配方，SDC發(fā)揮細胞膜洗滌劑作用，PC促進脂肪酶釋放繼而分解脂肪[2]。注射脂解操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在眾多美容診所廣泛開展，但其安全性和有效性一直備受爭議。臨床上因注射“溶脂針”并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染的病例不在少數(shù)，需要引起臨床工作者的高度關(guān)注。筆者所在治療組于2020年12月-2021年2月收治11例注射“溶脂針”術(shù)后并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌皮膚及軟組織感染患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗，以期為臨床醫(yī)生提供早期診斷及治療建議。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年12月-2021年2月收治的11例注射溶脂術(shù)后出現(xiàn)NTM感染患者的臨床資料進行回顧性分析。11例患者均為女性，年齡31～64歲，近3個月曾接受注射藥物溶脂治療，且于治療后出現(xiàn)局部紅腫、異常分泌物等感染癥狀；病例3和病例4有其他基礎(chǔ)病史；注射“溶脂針”至感染癥狀出現(xiàn)的間隔時間為（14±4）d；發(fā)病部位多位于面部，病例7因接受全身“溶脂治療”而出現(xiàn)四肢、腰背部及臀部的多發(fā)病灶；病損類型多表現(xiàn)為融合的紫紅色硬結(jié)或波動性結(jié)節(jié)，部分伴血性或膿性的異常滲出；4例患者出現(xiàn)發(fā)熱。所有患者同意接受相關(guān)手術(shù)及藥物治療，并簽署知情同意書。患者一般資料及臨床特點見表1。

1.2 微生物學(xué)檢查

1.2.1 涂片及染色：外科清創(chuàng)時，采用無菌拭子取足量分泌物送檢，直接涂片，分別作革蘭氏染色及抗酸染色后鏡檢。

1.2.2 分離培養(yǎng)及菌種鑒定：將涂片后剩余標(biāo)本進行前處理后，分別無菌接種于血平板和沙保羅培養(yǎng)基進行細菌和真菌培養(yǎng)，形成菌落后，采用激光解析分離行時間質(zhì)譜（Matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）進行菌種鑒定。

1.2.3 微生物學(xué)檢查結(jié)果：分泌物涂片革蘭氏染色陽性2例，抗酸染色陽性8例；結(jié)核細菌培養(yǎng)快生長非結(jié)核分枝桿菌陽性5例；其他細菌培養(yǎng)中齲齒放線菌陽性1例，表皮葡萄球菌陽性1例；真菌培養(yǎng)鐮刀菌陽性2例。非結(jié)核分枝桿菌和其他病原體的合并感染3例，其中非結(jié)核分枝桿菌和齲齒放線菌合并感染1例，非結(jié)核分枝桿菌、表皮葡萄球菌和鐮刀菌合并感染1例，非結(jié)核分枝桿菌和鐮刀菌合并感染1例。見表2。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療：完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于全麻下行清創(chuàng)手術(shù)，在注射“溶脂針”針孔處或既往清創(chuàng)術(shù)的皮膚入路處做小切口，沿皮下腔隙進行分離，用刮匙徹底刮凈壞死組織，送分泌物涂片和細菌及真菌培養(yǎng)；雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)面3遍，于皮下腔隙放置負壓引流管和沖洗管各1根，使用一次性負壓引流裝置（Ⅰ型；山東威高新生醫(yī)療器械有限公司；魯械注準(zhǔn)20152140115）覆蓋創(chuàng)面；術(shù)后加強引流管及沖洗管管理，妥善固定并保證管道通暢，沖洗管術(shù)后前3 d每日給予氯化鈉注射液（50 ml∶0.45 g；四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20044337）+硫酸慶大霉素注射液（河南潤弘制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H41020318）沖洗，持續(xù)負壓吸引；注意觀察創(chuàng)面及引流情況，必要時重復(fù)清創(chuàng)。

1.3.2 藥物治療：住院期間靜脈給予左氧氟沙星氯化鈉注射液（100 ml∶左氧氟沙星0.5 g與氯化鈉0.9 g，第一三共制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020636）、硫酸阿米卡星注射液（2 ml∶0.2 g；河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020331），口服異煙肼片（100 mg；廣東華南藥業(yè)集團有限公司；國藥準(zhǔn)字H44020699）、克拉霉素片（0.125 g；山東新華制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20033935）、吡嗪酰胺片（0.25 g，沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022354）抗結(jié)核治療，口服谷胱甘肽片（0.1 g，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050667）保護肝臟功能，針對合并齲齒放線菌感染患者同時靜脈給予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉注射液（哌拉西林0.5 g與他唑巴坦0.0 625 g，瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073600），針對合并鐮刀菌感染患者同時給予口服氟康唑片（50 mg，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094047）。出院后繼續(xù)口服異煙肼片、克拉霉素片、吡嗪酰胺片抗結(jié)核治療6～8個月，同時口服谷胱甘肽片保護肝功能，合并鐮刀菌感染患者繼續(xù)口服氟康唑片抗真菌治療3個月，囑患者定期門診復(fù)查血常規(guī)、肝功能。

2? 結(jié)果

2.1 治療效果：11例患者，住院10～60 d，6～8個月院外規(guī)律口服用藥，感染得到有效控制，引流物逐漸減少消失，皮膚病損紅腫消退、硬結(jié)軟化變平，完全愈合。隨訪3個月，病灶無復(fù)發(fā)，未遺留異常滲出、局部疼痛結(jié)節(jié)等，4例患者出現(xiàn)注射“溶脂針”區(qū)域的色素沉著，1例患者出現(xiàn)與注射“溶脂針”相關(guān)的局部凹陷、色素沉著及瘢痕（見圖1），后期需要進一步的美容修復(fù)。

2.2 典型病例：某女，34歲，因“右下瞼注射溶脂針術(shù)后皮膚紅腫、破潰40 d”入院。40 d前于當(dāng)?shù)啬乘搅⒄蚊廊輽C構(gòu)行右下瞼注射溶脂術(shù)（注射藥劑具體成分不詳），術(shù)后13 d右下瞼出現(xiàn)紅腫及硬結(jié)，2周前，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“抗感染”治療及局部清創(chuàng)、引流，紅腫、硬結(jié)范圍逐漸擴展至同側(cè)面頰部，并于右下瞼緣處出現(xiàn)破潰。?？茩z查：右下瞼及面頰部可觸及范圍約3 cm×2 cm的紅色硬結(jié)，疼痛明顯，右下瞼緣可見一血痂覆蓋創(chuàng)面，右面頰可見一清創(chuàng)引流口，擠壓周圍可見少量血性液溢出。入院后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢類抗生素抗感染，完善相關(guān)術(shù)前檢查，在全麻下行清創(chuàng)手術(shù)，以既往清創(chuàng)引流口為入路行皮下腔隙分離，術(shù)中用刮匙徹底清除壞死組織，可見少量黑色凝血塊及條索狀黏液組織，分泌物送涂片和細菌及真菌培養(yǎng)；3%過氧化氫溶液10 ml和0.9%氯化鈉注射液50 ml先后沖洗創(chuàng)面，重復(fù)3遍，于皮下腔隙放置負壓引流管和沖洗管，一次性使用負壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面；術(shù)后前3 d每日0.9%氯化鈉注射液500 ml+硫酸慶大霉素注射液20 ml經(jīng)沖洗管沖洗1次。2 d后，抗酸染色結(jié)果呈陽性，靜脈給予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g，1次/天；硫酸阿米卡星注射液0.4 g，2次/天；同時口服異煙肼片0.3 g，1次/天；克拉霉素片0.25 g，2次/天；吡嗪酰胺片0.5 g，1次/天；谷胱甘肽片0.4 g，3次/天。出院后繼續(xù)口服上述抗結(jié)核藥物及谷胱甘肽片6個月，每月門診復(fù)查血常規(guī)和肝功能。出院后8個月隨訪，患者創(chuàng)面愈合良好，清創(chuàng)引流口處遺留輕微凹陷。見圖2。

3? 討論

為了尋找創(chuàng)傷小、無需手術(shù)的吸脂替代方案，皮下注射含PC和SDC的混合溶液被用于治療局部脂肪堆積[2-3]。目前，合成衍生的脫氧膽酸制劑ATX-101（加利福尼亞，Allergan公司）是唯一獲得美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的注射脂解藥物，用于改善中度至重度頦下脂肪堆積[4-5]。但是“溶脂針”在國內(nèi)尚沒有成品藥劑被國家食品藥品監(jiān)督管理局認可和批準(zhǔn)，一些不具備整形美容資質(zhì)的私人整形美容機構(gòu)使用未獲批的“溶脂針”或自行調(diào)配的注射脂解藥劑進行違法注射，由于消毒措施不完善或未遵循無菌操作，易出現(xiàn)注射美容術(shù)后非結(jié)核分枝桿菌感染。

非結(jié)核分枝桿菌是一種條件致病菌，廣泛存在于空氣、土壤、水、灰塵、動物體液中，受感染的水源被認為是主要的感染源[6]。大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌皮膚及軟組織感染與快生長非結(jié)核分枝桿菌有關(guān)，包括龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和偶然分枝桿菌[7-8]。據(jù)報道，非結(jié)核分枝桿菌感染已經(jīng)涉及包括肉毒素注射、自體脂肪移植、抽脂術(shù)、隆鼻術(shù)等在內(nèi)的多種整形美容手術(shù)[9]。目前尚無高效的特異性抗非結(jié)核分枝桿菌藥物，因此對非結(jié)核分枝桿菌感染的治療延用抗結(jié)核藥物[10]。本組病例中針對非結(jié)核分枝桿菌感染的藥物治療包括院內(nèi)靜脈給予左氧氟沙星生理鹽水注射液、硫酸阿米卡星注射液、口服異煙肼片、克拉霉素膠囊及吡嗪酰胺膠囊，院外繼續(xù)口服異煙肼片、克拉霉素膠囊及吡嗪酰胺膠囊6～8個月，可有效殺滅非結(jié)核分枝桿菌，控制感染癥狀，促進創(chuàng)面愈合。同時口服谷胱甘肽片保護肝功能，減少抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致的肝損傷。

保守治療會使注射脂解材料局限在注射部位，溶脂注射液對脂肪及其他組織的非特異性破壞作用持續(xù)存在，激活局部組織的免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致長時間的紅腫及硬結(jié)[11]。外科手術(shù)在非結(jié)核分枝桿菌皮膚及軟組織感染的早期治療中是被鼓勵的，可以有效清除壞死組織，減少細菌總負荷[12-13]。手術(shù)治療手段包括擴大清創(chuàng)、刮除、沖洗等，術(shù)前應(yīng)充分考慮手術(shù)時機、評估病變范圍及深度、選擇合理術(shù)式，術(shù)中盡量減少對周圍正常組織的損傷，避免感染播散[14]。本治療方案以“溶脂針”注射針孔或既往清創(chuàng)引流口設(shè)計小切口，徹底清除壞死組織，術(shù)后采用一次性使用負壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面并進行定期沖洗、引流，取得了良好的治療效果。

本組病例中還涉及3例非結(jié)核分枝桿菌與其他病原體的合并感染，包括1例非結(jié)核分枝桿菌和齲齒放線菌合并感染，1例非結(jié)核分枝桿菌、表皮葡萄球菌及鐮刀菌合并感染，1例非結(jié)核分枝桿菌和鐮刀菌合并感染。

齲齒放線菌是一種革蘭氏陽性兼性厭氧桿菌，最初在齲齒中發(fā)現(xiàn)，可引起肝膿腫、腦膿腫、菌血癥等[15-16]。涉及齲齒放線菌的皮膚及軟組織感染并不多見，Sofianou D曾報道一例靜脈吸毒者因齲齒放線菌和合并感染導(dǎo)致的皮下膿腫[17]。本組病例中非結(jié)核分枝桿菌和齲齒放線菌合并感染的患者出現(xiàn)癥狀的潛伏期更短，臨床癥狀更嚴重，且伴有超過39℃的高熱，考慮可能原因除合并感染外，還在于該患者在接受全身的“溶脂針”注射時受到更多非結(jié)核分枝桿菌的侵襲。筆者的治療策略是在聯(lián)合抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，靜脈給予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉注射液3.375 g（含哌拉西林3.0 g和他唑巴坦0.375 g），每6小時1次，持續(xù)7 d，有效控制了急性感染癥狀。

鐮刀菌可引起各種皮膚感染，包括免疫功能正常宿主的局部皮膚感染和免疫抑制患者的嚴重侵襲性感染。前者通常有局部外傷病史或既往存在甲真菌病，皮損常表現(xiàn)為蜂窩織炎、潰瘍、結(jié)節(jié)等[18-19]。本組病例中包括2例非結(jié)核分枝桿菌和鐮刀菌的合并感染，鐮刀菌感染無特異性的臨床表現(xiàn)，通過微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查才能明確診斷。對于常規(guī)抗生素?zé)o效的復(fù)雜性皮膚及軟組織感染，臨床工作者應(yīng)在早期調(diào)查可能的真菌感染，必要時真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)需重復(fù)數(shù)次。鐮刀菌皮膚感染的治療尚無統(tǒng)一方案，常用的抗真菌藥物包括伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等[20]，一般免疫功能正常者對治療的反應(yīng)較好。本病例組的兩例鐮刀菌感染病例的藥物敏感性試驗結(jié)果顯示對氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑敏感，多學(xué)科會診及考慮經(jīng)濟成本后選擇口服氟康唑片50 mg qd的抗真菌治療方案。2例非結(jié)核桿菌和鐮刀菌合并感染的病例在聯(lián)合應(yīng)用氟康唑膠囊與異煙肼片、克拉霉素片和吡嗪酰胺片的過程中，未出現(xiàn)胃腸道癥狀、肝功能損傷等毒副作用，口服抗真菌藥物3個月及抗結(jié)核藥物6個月后皮損均愈合。

綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)對注射脂解藥物并發(fā)的非結(jié)核分枝桿菌皮膚及軟組織感染給予更多的關(guān)注。注射溶脂術(shù)后2周左右出現(xiàn)的聚合性的紅斑丘疹或波動性結(jié)節(jié)，特別是常規(guī)抗生素不能提供有效的感染控制時，應(yīng)考慮非結(jié)核分枝桿菌感染的可能性，并盡快行相關(guān)細菌學(xué)檢查明確診斷。通過合理的綜合治療措施，可以有效控制病情進展，減少正常組織損傷。針對非結(jié)核分枝桿菌與其他細菌或真菌的合并感染病例，需要結(jié)合藥敏結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用合適的敏感抗生素或抗真菌藥物，并密切隨訪，避免聯(lián)合用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

[參考文獻]

[1]Liu C，Li M K，Alster T S.Alternative cosmetic and medical applications of injectable deoxycholic acid： a systematic review[J].Dermatol Surg，2021，47（11）：1466-1472.

[2]Salti G，Ghersetich I，Tantussi F，et al.Phosphatidylcholine and sodium deoxycholate in the treatment of localized fat： a double-blind，randomized study[J].Dermatol Surg，2008，34（1）：60-66.

[3]Hasengschwandtner F，Gundermann K J.Injection lipolysis with phosphatidylcholine and deoxycholate[J].Aesthet Surg J，2013，33（7）：1071-1072.

[4]Gupta J，Kassir M，Kroumpouzos G，et al.Deoxycholic acid （ATX-101） for fat reduction[J].J Drugs Dermatol，2021，20（11）：1169-1173.

[5]Shridharani S M.Improvement in jowl fat following ATX-101 treatment： results from a single-site study[J].Plast Reconstr Surg，2020，145（4）：929-935.

[6]Falkinham 3rd J O.Ecology of nontuberculous mycobacte-ria[J].Microorganisms，2021，9（11）：2262.

[7]Hsiao C H，Tsai T F，Hsueh P R.Characteristics of skin and soft tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria in taiwan[J].Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（6）：811-817.

[8]Yu J R，Heo S T，Lee K H，et al.Skin and soft tissue infection due to rapidly growing mycobacteria： case series and literature re-view[J].Infect Chemother，2013，45（1）：85-93.

[9]Jabbour S F，Malek A E，Kechichian E G，et al.Nontuberculous myco-bacterial infections after cosmetic procedures： a systematic review and management algorithm[J].Dermatol Surg，2020，46（1）：116-121.

[10]Kumar C，Shrivastava K，Singh A，et al.Skin and soft-tissue infections due to rapidly growing mycobacteria： An overview[J].Int J Mycobacteriol，2021，10（3）：293-300.

[11]丁香玉，孟憲芙，張昕，等.注射“溶脂針”致面部多發(fā)皮下結(jié)節(jié)、囊腫一例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2018，34（3）：169-170.

[12]Leto Barone A A，Grzelak M J，F(xiàn)rost C，et al.Atypical mycobacterial infections after plastic surgery procedures abroad： a multidisciplinary algorithm for diagnosis and treatment[J].Ann Plast Surg，2020，84（3）：257-262.

[13]Cai S S，Chopra K，Lifchez S D.Management of mycobacterium abscessus infection after medical tourism in cosmetic surgery and a review of literature[J].Ann Plast Surg，2016，77（6）：678-682.

[14]陳帥，王玨，陳保國，等.面部溶脂針注射致非結(jié)核分支桿菌感染的救治策略[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（5）：3-6.

[15]Hsu S L，Wu C T，Chang Y C，et al.Case report of an unusual hepatic abscess caused by Actinomyces odontolyticus in a patient with human immunodeficiency virus infection[J].BMC Infect Dis，2021，21（1）：998.

[16]Yesilbas O，Yozgat C Y，Nizam O G，et al.Life-threatening multiple brain abscesses secondary to actinomyces odontolyticus[J].Pediatr Int，2020，62（11）：1307-1308.

[17]Sofianou D，Avgoustinakis E，Dilopoulou A，et al.Soft-tissue abscess involving actinomyces odontolyticus and two prevotella species in an intravenous drug abuser[J].Comp Immunol Microbiol Infect Dis，2004，27（2）：75-79.

[18]Nucci M，Anaissie E.Cutaneous infection by fusarium species in healthy and immunocompromised hosts：implications for diagnosis and manage-ment[J].Clin Infect Dis，2002，35（8）：909-920.

[19]Khodadadi H，Zomorodian K，Nouraei H，et al.Prevalence of superfi-cial-cutaneous fungal infections in Shiraz，Iran：A five-year retro-spective study （2015-2019）[J].J Clin Lab Anal，2021，35（7）：e23850.

[20]Meyer S A，Jones B M.Treatment of a locally invasive cutaneous fusarium species infection with voriconazole and liposomal amphotericin b in a patient with relapsed acute myeloid leukemia[J].J Adv Pract On-col，2017，8（5）：522-526.

[收稿日期]2022-01-13

本文引用格式：張晗，劉文輝，李廣帥.注射溶脂致非結(jié)核分枝桿菌感染11例臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：79-82.